A febre reumática ameaça as crianças: o que é que a causa e como é que se manifesta?

A febre reumática é uma doença inflamatória aguda multissistémica que afecta e danifica os tecidos conjuntivos. É designada por multissistémica porque afecta vários sistemas do organismo, envolvendo mais frequentemente as articulações e o coração, mas também o sistema nervoso e a pele.

Ocorre após uma infeção do trato respiratório superior e das amígdalas causada por estreptococos.

A ocorrência mais frequente é durante o período pré-escolar e escolar, ou seja, em crianças entre os 5 e os 15 anos de idade.

No passado, a doença era particularmente comum em crianças de meios sociais pobres. Nos países desenvolvidos, a taxa de incidência está atualmente a diminuir.

Este facto deve-se à melhoria do saneamento, mas principalmente à disponibilidade de tratamento antibiótico para a doença estreptocócica do trato respiratório superior e para a amigdalite.

Na história, as primeiras referências à doença remontam ao século XVI.
No entanto, só em 1812 é que William Charles Wells publicou informações que associavam a febre reumática a problemas cardíacos.
Em 1889, Cheadle descreveu a evolução clínica e em 1904 o agente causador, Micrococcus rheumaticus (estreptococo), foi isolado de um doente.

A causa da febre reumática é a infeção estreptocócica.

É causada pelo estreptococo β-hemolítico A do grupo A. Mais especificamente, é um serótipo reumatogénico do estreptococo piogénico. A infeção por esta bactéria ocorre mais frequentemente no trato respiratório superior e como amigdalite estreptocócica.

DICA: Artigo da revista O que é que se entende por dor de garganta?

O curso desta infeção pode, por vezes, ser ligeiro e não ser reconhecido.

As características comuns, ou seja, a evolução e os sintomas, levam o médico a fazer o diagnóstico de febre reumática.

Por um lado, a febre reumática (também conhecida por febris reumática) é causada por uma infeção estreptocócica, mas, por outro lado, estão também envolvidos outros factores de risco.

A ocorrência da doença é condicionada por factores de risco, tais como

• infeção do trato respiratório superior e das amígdalas (amigdalite) causada por Streptococcus pyogenes
• reacções imunopatológicas à infeção
• predisposição individual
• factores imunológicos
• mecanismos tóxicos

Os anticorpos produzidos pelo sistema imunitário reagem de forma exagerada à presença do agente patogénico, actuando de forma negativa e destruindo até os próprios tecidos do organismo. Assim, a componente autoimune afecta mais frequentemente os tecidos conjuntivos e outros tecidos que se encontram em todo o corpo.

É também por esta razão que a doença é designada por sistémica ou multissistémica.

Os sistemas cardiovascular e nervoso, bem como as articulações e a pele, são afectados e danificados. Da mesma forma, os rins são danificados quando a causa é um serotipo nefritogénico.

Serotipos de estreptococos reumatogénicos e nefritogénicos no quadro

Esta doença não é hereditária, mas em alguns casos pode haver uma predisposição genética familiar.

Como tal, a doença não é infecciosa.

No entanto, o estreptococo é transmitido de pessoa para pessoa através da saliva infetada e do trato respiratório. Os factores de risco acima mencionados, ou seja, a suscetibilidade individual, contribuem para o surto de febre reumatoide.

A propagação da infeção é influenciada por uma higiene deficiente ou por um tratamento negligenciado. O ambiente social, ou seja, a reunião de um grande número de pessoas, favorece a transmissão de bactérias, o que é particularmente verdade em infantários e escolas.

Também aqui é importante a observância de um padrão de higiene suficiente e a lavagem constante das mãos. O tratamento no ambiente doméstico e o evitar do contacto com outras pessoas são de grande importância na prevenção da propagação de doenças estreptocócicas.

A doença é multissistémica, ou seja, as suas manifestações podem ser encontradas em vários sistemas do corpo.

Ocorre mais frequentemente em crianças dos 5 aos 15 anos de idade e surge 10 a 20 dias depois de uma infeção do trato respiratório superior ou de uma amigdalite causada por estreptococos.

Os sintomas gerais da doença incluem:

• Fadiga
• fraqueza
• suores
• Aumento da temperatura corporal para febre
• dor de cabeça
• dores abdominais
• falta de apetite
• hemorragias nasais ou epistaxes

Posteriormente, a doença manifesta-se em função do sistema corporal afetado. Mais frequentemente, a doença manifesta-se em

• nas articulações
• no sistema cardiovascular
• no sistema nervoso
• na pele

Inicialmente, a doença manifesta-se sobretudo nas articulações, sob a forma de poliartrite, ou seja, inflamação das articulações.
Isto ocorre em até 75% dos casos.
A afeção do coração está presente em 35-50%.
Na forma neurológica, a chamada dança de São Vito pode ocorrer como sintoma tardio.

A dança de S. Vito, também conhecida como coreia minor de Sydenham, está presente em 10-15% das crianças e caracteriza-se por movimentos involuntários, perturbações da fala e da deglutição, sendo muitas vezes confundida com perturbações do comportamento e tiques. A perturbação desaparece e raramente persiste durante meses.

O quadro apresenta os sintomas de cada sistema

O diagnóstico da febre reumática baseia-se no quadro clínico, na história de infeção estreptocócica das vias respiratórias ou de amigdalite.

Posteriormente, é efectuado o exame físico, principalmente a auscultação do som cardíaco e a presença de um sopro.

A PCR, a velocidade de sedimentação ou FW e o hemograma ou a avaliação ASLO são realizados como exames laboratoriais auxiliares. A cultura de esfregaços é importante se a inflamação do trato respiratório superior persistir.

O ECG e o ECO são importantes nos problemas cardíacos, mas não existe um sintoma ou teste definitivo para o diagnóstico.

A tabela mostra os critérios de Jones modificados para o diagnóstico da febre reumática

A febre reumática ocorre normalmente 10 dias a duas semanas após uma inflamação estreptocócica da garganta ou de outro estreptococo do trato respiratório superior (garganta, nasofaringe).

Ocorre principalmente nos casos em que a infeção não foi suficientemente tratada com antibióticos.

Os factores de risco concomitantes dão origem a uma resposta autoimune que provoca danos nos tecidos do próprio organismo, que se manifesta sob a forma de uma inflamação estéril no tecido afetado.

A febre reumática ocorre normalmente 10 a 20 dias após a inflamação.

A febre, a fraqueza, a fadiga e a transpiração são as primeiras manifestações, a que se juntam as dores de cabeça e as dores abdominais, surgindo posteriormente problemas articulares e cardiovasculares.

O envolvimento das articulações caracteriza-se por uma inflamação que afecta uma ou mais articulações. A inflamação é migratória e de curta duração, com dores articulares significativas e incapacidade funcional (mobilidade), bem como um aumento da temperatura, vermelhidão e inchaço na zona da articulação afetada.

Responde muito bem ao tratamento com anti-inflamatórios não esteróides.

Posteriormente, o coração é frequentemente afetado, o que se manifesta em função da parte do coração danificada pela inflamação. Na pericardite, está presente um sopro de fricção, que é ouvido pelo médico durante o exame por auscultação. Na endocardite, trata-se de um sopro que surge devido ao facto de asválvulas cardíacas serem afectadas.

A taquicardia está igualmente presente em repouso e durante o sono, e não apenas durante o esforço.

A perturbação do ritmo cardíaco pode ser sentida sob a forma de palpitações. Uma complicação grave é a insuficiência cardíaca. Em alguns casos, persistem lesões permanentes do coração, ou seja, valvulopatias reumáticas.

As manifestações cutâneas são menos frequentes, principalmente sob a forma de erupções cutâneas. É típica a presença de eritema marginatum (eritema anular), uma erupção cutânea circular em forma de anel, de cor vermelha clara a vermelha e com um centro desvanecido.

Na presença de nódulos subcutâneos, o envolvimento cardíaco é muito frequente. Os nódulos são móveis em relação ao ambiente circundante e são indolores. A cor da pele no local onde se encontram é normal. Encontram-se mais frequentemente à volta das articulações, mas também na cabeça.

Os sintomas neurológicos surgem tardiamente no decurso da doença, principalmente sob a forma de coreia.

Na realidade, trata-se de movimentos involuntários do corpo, que são acompanhados por uma perturbação da fala, da deglutição, mas também da motricidade ou da marcha.

Estas dificuldades agravam-se com a fadiga e o stress.

Outros sintomas incluem perturbações da concentração, do humor e da ansiedade.

Os problemas neurológicos desaparecem espontaneamente com o tempo. A evolução da doença inicial pode ser ligeira e não ser reconhecida. Muitas vezes, a doença recai, ou seja, regressa.