Abcesso cerebral: o que é e como se manifesta? Porque é que ocorre uma infeção cerebral?

Um abcesso é uma cavidade no tecido do corpo que se enche de pus. É uma doença infecciosa que se manifesta por uma inflamação circunscrita e encapsulada.

Certos tipos de bactérias, fungos e parasitas caracterizam-se pela sua capacidade de formar abcessos. As bactérias mais comuns que formam abcessos são os estafilococos e os estreptococos.

O pus é um líquido amarelo-esverdeado, espesso e turvo que se forma pela acumulação de bactérias mortas, bactérias vivas, glóbulos brancos mortos e resíduos de tecido.

A formação de um abcesso indica a incapacidade do organismo para destruir a infeção, mas, ao mesmo tempo, o organismo é capaz de, pelo menos, conter a inflamação. Por conseguinte, os abcessos formam-se especialmente em doentes com imunidade comprometida, sobretudo a sua componente celular.

O abcesso cerebral pertence às infecções intracranianas focais.

O foco infecioso localiza-se no tecido cerebral, onde a inflamação destrói diretamente o parênquima cerebral. O tecido circundante responde à inflamação e à opressão formando um grande inchaço (edema) do cérebro.

Atualmente, é uma doença relativamente rara.

Nos países em desenvolvimento, no entanto, é duas vezes mais comum, com um elevado risco de morte. Em geral, o abcesso cerebral tem uma taxa de mortalidade de 0-25%, que depende do tipo de agente patogénico infecioso, da imunidade do organismo e da oportunidade do diagnóstico.

A causa mais comum de abcesso cerebral é a transmissão da infeção a partir de um local de inflamação próximo, sendo os locais primários típicos a otite média, a sinusite mastoideia (sinusite) e a sinusite.

Uma fonte menos comum de inflamação é um abcesso na cavidade oral, por exemplo, no caso de doença ou inflamação dos dentes e das gengivas.

Se a inflamação penetrar a partir do ouvido médio e dos seios mastóides, o abcesso localizar-se-á no lobo temporal.

Se a inflamação ocorrer nos seios frontais e olfactivos, pode formar-se um abcesso no lobo frontal. A penetração a partir dos seios paranasais produzirá um abcesso na região da hipófise.

Outra possibilidade é a transmissão por via sanguínea (via hematógena) a partir de um foco inflamatório distante, que pode ser um processo supurativo nos pulmões ou uma endocardite infecciosa (inflamação do revestimento interno do coração e das válvulas).

Os agentes bacterianos, parasitários e micóticos mais típicos são:

• Streptococcus
• Staphylococcus, especialmente Staphylococcus aureus
• Enterococos
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomicetos
• Parasita Toxoplasma gondii
• de fungos, especialmente Candida e Aspergilus

As pessoas imunocomprometidas são mais susceptíveis à formação de abcessos.

Trata-se de doentes com doenças malignas, como a hemato-oncologia, doentes seropositivos, pessoas tratadas com corticosteróides, após transplante de tecidos, com diabetes, com neutropenia (contagem baixa de neutrófilos, as células que combatem eficazmente as bactérias), com queimaduras extensas, tratamento prolongado com antibióticos de largo espetro ou recém-nascidos prematuros ou crianças com defeitos congénitos, por exemplo, cardíacos.

Um grupo específico de doentes são os viajantes que vêm de áreas endémicas do mundo infestadas de parasitas. A causa do abcesso nesta população são as larvas de ténia, amebas, vermes e outros.

A infeção ocorre através da ingestão de água infetada ou de carne mal cozinhada.

O quadro clínico inclui sintomas gerais da atual neuroinfecção:

• 70-80% referem dor de cabeça
• temperatura elevada, especialmente nas fases iniciais, quando o abcesso ainda não está completamente encapsulado
• náuseas
• vómitos
• rigidez no pescoço
• ataque epilético
• perturbações da consciência
• confusão
• paralisia dos membros ou dos nervos faciais

Alguns agentes patogénicos específicos produzem outros sintomas típicos.

Um exemplo é a aspergilose cerebral, na qual se formam pequenos coágulos sanguíneos nos vasos sanguíneos do cérebro, de modo que o quadro clínico se assemelha a um acidente vascular cerebral súbito. Neste caso, não há febre nem irritação meníngea.

A toxoplasmose cerebral caracteriza-se por sintomas extrapiramidais que lembram a doença de Parkinson e que incluem vários movimentos involuntários, tremores dos membros, rigidez, movimentos lentos, expressões faciais lentas, discurso lento e silencioso, entre outros.

Nos doentes com VIH e SIDA positivos, os sintomas podem ser inicialmente vagos e rastejantes, incluindo dores de cabeça que aumentam gradualmente, com alterações da personalidade, do comportamento, desinteresse, sonolência, febre e perda de peso.

O diagnóstico baseia-se num quadro clínico constituído por uma tríade de sintomas - febre, cefaleias e défice neurológico.

Se houver imunodeficiência, esta tríade pode não se manifestar totalmente. O diagnóstico é confirmado por imagiologia, que é essencial no diagnóstico de abcesso cerebral.

O abcesso aparece como uma lesão redonda e escura com um anel luminoso. Na primeira fase (cerebrite), o anel à volta do abcesso pode ainda não ser visível.

A presença de edema cerebral manifesta-se por um escurecimento extenso do tecido cerebral, que, numa fase mais avançada, provoca a opressão das estruturas circundantes e pode afastar centros cerebrais importantes e ventrículos, que encolhem.

A ressonância magnética (RM) do cérebro dá uma visão mais exacta do abcesso, podendo distinguir melhor as diferentes fases do abcesso, que podem não ser visíveis na TAC, e permite também uma boa visualização do edema cerebral.

Uma opção para um diagnóstico avançado é a punção da lesão inflamada. Utiliza-se a aspiração estereotáxica orientada do abcesso, na qual é recolhida uma amostra de pus. Após análise microbiológica, é avaliado o agente bacteriano presente no abcesso. O tratamento com antibióticos pode então ser diretamente orientado para este agente inflamatório.

A punção lombar para a remoção do líquido cefalorraquidiano está contra-indicada neste caso, sendo, por isso, inadequada. A pressão intracraniana aumenta na cavidade craniana devido à presença de um abcesso e de um inchaço. Neste caso, existe o risco de herniação (deslocação) das partes cerebelares através da abertura craniana inferior durante a punção lombar. Esta complicação pode ser fatal.

No diagnóstico diferencial, o mais importante é excluir outros processos expansivos que ocorram na cavidade craniana.

São considerados o tumor cerebral, como o glioblastoma, ou a disseminação metastática de um cancro primário, a toxoplasmose, o hematoma subdural (hemorragia sob a dura-máter) ou a hemorragia cerebral.

Inicialmente, ocorre uma inflamação localizada do tecido cerebral - cerebrite - no local do futuro abcesso.

Ao longo de um período de dias a semanas, as células cerebrais no centro desta inflamação local morrem gradualmente. A morte (necrose) faz com que o tecido sólido se transforme numa massa líquida. Este processo é designado por colapso.

As células imunitárias do cérebro, astroglia e fibroblastos, respondem a esta alteração agrupando-se e acumulando-se em torno da inflamação e da necrose. Estas células confinam a inflamação e formam uma membrana em torno da lesão, que pode ter vários milímetros de espessura.

É assim que se forma um abcesso maduro.

No interior do abcesso, existe um conteúdo líquido constituído por células cerebrais mortas, bactérias e glóbulos brancos.

A evolução do quadro clínico pode variar desde sintomas ligeiros até uma infeção dramática com temperaturas elevadas e alterações neurológicas graves.

Estas variações na evolução devem-se ao facto de os doentes imunocomprometidos não responderem classicamente à inflamação. Mesmo com uma infeção extensa, podem não ter uma temperatura elevada.

No entanto, mesmo os indivíduos saudáveis podem não ter uma síndrome inflamatória totalmente expressa nos casos em que o abcesso está bem circunscrito e separado do tecido circundante.

Outros processos supurativos no crânio

Qualquer processo infecioso, inflamatório e expansivo no interior do crânio é perigoso em termos de desenvolvimento de um quadro clínico neurológico grave.

Empiema subdural

Trata-se de um processo purulento do manto que insiste no cérebro. O pus acumula-se entre a dura-máter e a aracnoide. Neste espaço entre elas, existe um tecido conjuntivo esparso que permite que a infeção se espalhe por grandes áreas e a uma distância considerável.

Em cerca de metade dos doentes, a transmissão da infeção é feita a partir de sinusite supurativa, especialmente a partir do seio frontal, do ouvido médio ou do processo mastoide.

Raramente, pode ocorrer como complicação de traumatismo com lesão craniana, após cirurgia neurocirúrgica ou em meningite purulenta.

O quadro clínico pode ser duplo.

Na fase aguda, o doente apresenta febre alta, cefaleias intensas e sinais de aumento rápido da pressão intracraniana.

Estão presentes:

• fenómenos meníngeos positivos decorrentes de irritação meníngea
• Sonolência
• confusão
• inconsciência até ao coma
• Poliomielite
• convulsões
• perturbações do equilíbrio
• tremores dos membros
• perturbações da fala

Se o empiema subdural se desenvolver após um traumatismo ou neurocirurgia, a evolução é mais lenta e progressiva - de subaguda a crónica. Pode haver um intervalo de tempo de até 19 dias entre a cirurgia ou o traumatismo e o início dos sintomas de empiema.

Abcesso epidural

Surge da mesma causa e por um mecanismo semelhante ao do empiema subdural, mas neste caso a inflamação não atravessa a dura-máter. Mantém-se acima da dura-máter e abaixo do osso do crânio. Este processo supurativo intracraniano é mais localizado e menos grave do que o empiema subdural.

Os sintomas clínicos não são específicos, sobrepondo-se frequentemente aos sintomas de sinusite ou otite aguda (sinusite e otite média).

O sintoma mais típico é uma dor de cabeça, mas esta não indica, à partida, uma infeção grave no crânio. O início lento de sintomas significativos deve-se também ao facto de a dura-máter proteger eficazmente a superfície do cérebro.

Não é raro que um abcesso epidural só seja diagnosticado quando as suas complicações são meningite supurativa ou abcesso cerebral.

O procedimento de diagnóstico é o mesmo para o empiema subdural e para o abcesso epidural, sendo o padrão de ouro a TC do cérebro com administração de meio de contraste e a RMN do cérebro.

A vantagem da ressonância magnética é a capacidade de diferenciar estes processos purulentos de depósitos estéreis e hemorragia.

A terapêutica envolve um tratamento antibiótico prolongado, com a duração de 3-6 semanas, e cirurgia ou drenagem.

Cerca de 5-7% dos doentes morrem devido a esta neuroinfecção grave. O prognóstico é particularmente mau para os doentes com perturbações da consciência e convulsões. Cerca de ⅓ dos doentes ficam com sequelas permanentes após a superação da infeção, que incluem epilepsia ou paralisia residual dos membros.