Carcinoma basocelular: Qual é o aspeto do basalioma e porque é que ocorre?

O carcinoma basocelular (CBC) é atualmente a neoplasia maligna mais comum na população humana, com uma incidência anual continuamente crescente.

Basalioma = Carcinoma basocelular = Carcinoma basocelular = CBC.

Mais de um em cada três novos casos de cancro é cancro da pele, sendo a maioria carcinoma basocelular (basalioma, CBC), que é um cancro da pele não melanoma (CCNM).

Trata-se de um cancro epitelial da pele com uma diversidade clínica e histopatológica invulgarmente grande, sendo cerca de 2 a 4 vezes mais comum do que o carcinoma espinocelular.

O carcinoma basocelular (CBC) é atualmente a neoplasia maligna mais comum na população humana. Até 85% dos CBC ocorrem em áreas expostas ao sol (expostas) da cabeça e do pescoço. Apesar dos avanços médicos, a excisão cirúrgica (excisão) e a radioterapia (tratamento por radiação) continuam a ser o tratamento de primeira linha para a maioria das lesões de alto risco de CBC.

A distribuição geográfica do basalioma varia com a latitude devido ao efeito da luz solar sobre a pele.

A maior incidência de CBC é registada no norte da Austrália.

Ocorre em:

• aproximadamente 1,1 a 1,9 vezes mais comum em homens do que em mulheres
• em pessoas de pele clara - fototipo I e II
• pessoas com olhos azuis
• pessoas com cabelo claro ou ruivo
• pessoas com mais de 40 anos de idade (maior incidência entre os 60 e os 80 anos de idade)
• mais frequentemente (85%) na cabeça e no pescoço, que estão cronicamente expostos ao sol
• 25-30% das lesões ocorrem no nariz
• no dorso da mão e, nos homens, na calva (parte superior do crânio) e no lábio inferior.

Se o basalioma for detectado precocemente, é facilmente tratável com as terapêuticas disponíveis.

Os basaliomas raramente metastizam (entre 0,0028% e 0,5%) e, por conseguinte, raramente provocam a morte, mas podem provocar uma morbilidade significativa se não forem diagnosticados precocemente e tratados corretamente.

No caso dos tumores malignos (carcinomas), é determinado o chamado estadiamento, ou seja, a determinação da extensão do tumor através do sistema TNM. Devido ao baixo potencial metastático do carcinoma basocelular, a classificação TNM clássica (tumor, nódulos, metástases) não é dada para os tumores localizados.

Para maior interesse, apresentamos.

T (tumor, designação do tamanho)

1. _Tx (tamanho não pode ser determinado)
2. _T0 (nenhum)
3. _T1
4. _T2
5. _T3
6. _T4 (cresce demasiado para o tecido circundante - pele...)
7. _Tis (carcinoma in situ - carcinoma invasivo que se espalha mais)

N (nódulo, envolvimento dos gânglios linfáticos regionais)

1. _Nx (não pode ser determinado)
2. _N0 (gânglios linfáticos regionais não afectados)
3. _N1
4. _N2
5. _N3

M (metástases, metástases à distância)

1. Mx₍ não pode ser determinado)
2. M0₍ metástases não presentes)
3. T1₍ metástases presentes)

O basalioma (Dg C44.1) é o tumor mais comum na região do olho, das pestanas e do canto interno.

Trata-se de um tumor epitelial maligno que se origina das células basais da epiderme (daí o nome) e dos folículos pilosos.

É um tumor que se assemelha às camadas basais do epitélio escamoso. Macroscopicamente é muito variado. Começa como uma pequena resistência das pestanas ou do canto interno, depois exulcera (ulceração, rutura ulcerativa) e infiltra-se na área circundante.

A maior incidência é registada:

• após os 50 anos de idade
• no primeiro e segundo estádios (T1, T2), quando ainda é possível obter bons resultados estéticos com tratamento cirúrgico

Os tumores que ultrapassam toda a espessura da pestana podem ainda ser tratados com sucesso, na maioria dos casos, através da ressecção de toda a pestana.

Na fase T3, quando o processo se estende para a órbita e para os seios nasais, ocorre a destruição e a perda do olho. Em alguns casos, é necessária a exenteração (remoção) da órbita ou procedimentos radicais mais extensos.

Com base no comportamento biológico, distinguem-se geralmente os tipos indolentes (não agressivos) (superficiais, nodulares) e os tipos agressivos (infiltrativos, micronodulares, metatípicos - basoescamosos) de carcinoma basocelular da pele.

O CBC divide-se em dois subtipos principais com comportamentos clínicos diferentes (Quadro)

Os diferentes tipos de basaliomas têm um comportamento biológico e um prognóstico diferentes e, de um ponto de vista prático, dividem-se em...

de baixo risco:

• localização do tumor no tronco
• nas extremidades, exceto mãos, pés, leitos ungueais, região pré-tibial (tíbia) e tornozelos

alto risco - "alto risco":

• zona facial (bochechas, testa, couro cabeludo, pescoço)
• zona pré-tibial (tíbia)
• zona central da face, periorbital, nariz, lábios, queixo, maxilar, orelha, zona pré-auricular e retroauricular
• órgãos genitais
• mãos
• pernas

Os factores etiológicos mais importantes do CBC (factores que provocam a sua ocorrência) são

• radiação actínica (solar) - UVB (290-320 nm), capaz de danificar o ADN celular e provocar as suas mutações com o aparecimento de dímeros de timidina
• radiação UVA (320-400 nm) - capaz de penetrar no vidro, responsável pelo fotoenvelhecimento e pela fotoimunossupressão
• radiações ionizantes
• influências genéticas
• Infeção pelo papilomavírus humano (HPV)
• substâncias químicas
• carcinogéneos
• imunossupressão (redução da atividade das defesas do organismo, por exemplo, após um transplante de órgãos)
• Terapia PUVA (P para psoraleno, U para ultra, V para violeta e A para a parte do espetro solar entre os comprimentos de onda de 320 e 400 nanómetros. Os psoralenos são substâncias químicas encontradas em certas plantas que têm a capacidade de absorver a luz ultravioleta na parte UVA do espetro solar. Assim, a PUVA é uma combinação de um medicamento oral e subsequente exposição à luz ultravioleta)
• cicatrizes
• lesões crónicas da pele

A aparência macroscópica do tumor BCC é variada, assemelhando-se a uma pequena ulceração persistente ou a uma linha nacarada com uma fina atelectasia.

Todas as variantes histopatológicas do basalioma têm um carácter nacarado, ceroso ou translúcido.

Na fase inicial, este tumor apresenta-se como uma pápula (vesícula) a nódulo brilhante, branco-acinzentado, de crescimento lento, da cor da pele, com epiderme adelgaçada e telangiectasias (pequenos vasos sanguíneos dilatados localizados - células pilosas).

É rígido e tem um aspeto nacarado, como se fosse composto por pequenos nódulos (tampões tumorais).

No centro, pode formar-se uma ulceração com crosta e, na zona circundante, forma-se um rebordo em forma de gota com telangiectasias.

Não é possível efetuar um diagnóstico definitivo sem um exame histológico.

O exame histológico pode ser efectuado após a extirpação cirúrgica do tumor (remoção) ou durante a biopsia de diagnóstico (recolha de amostras de tecido), uma vez que são conhecidas várias formas histopatológicas de basalioma.

O crescimento local caracteriza-se por uma progressão indolor da lesão para os tecidos circundantes. Se não for tratado, o tumor duplica de tamanho todos os anos.

Nas pestanas, o tumor cresce para a derme (pele), afectando posteriormente o tarso (base cartilaginosa da pestana) e progredindo através do septo (septum) até à órbita (orbit).

Devido ao início indolor do crescimento do basalioma, muitos doentes procuram assistência médica após cinco anos.

Após a recolha, as amostras de tecido devem estar no tubo para exame histopatológico:

• a nacionalidade do doente
• o local exato da colheita
• dados anamnésicos (duração da manifestação, hemorragia, humidade, dor, recidiva do tumor)
• quadro clínico da lesão (tamanho, forma, coloração, exulceração superficial, localização da manifestação)
• tipo de intervenção cirúrgica (excisão, biopsia...)
• diagnóstico presumido do tumor

O resultado do exame histopatológico deve ser incluído na descrição macro da lesão:

• comprimento, largura, espessura (em mm ou cm)
• simetria ou assimetria
• coloração
• topografia (plana, nodular, exulcerada, crostosa, sanguinolenta)
• localização do tumor
• tipo de intervenção cirúrgica (excisão, reexcisão, biopsia...)
• comentário sobre a questão do tipo primário ou secundário (recidiva)

A microdescrição deve indicar:

• diagnóstico definitivo
• tipo histopatológico
• presença ou ausência de ulceração
• a margem lateral e inferior da excisão em milímetros (informação importante para decidir sobre a reexcisão da cicatriz ou a radioterapia pós-operatória)
• presença de invasão perineural.

A RM (ressonância magnética) e a TC (tomografia computorizada) são utilizadas para um diagnóstico mais preciso.

O tratamento do basalioma requer uma abordagem interdisciplinar (dermatologista, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, oncologista de radiação, oncologista clínico) para ser eficaz.

Os doentes com basalioma são acompanhados após o tratamento? Qual é o processo de dispensa?

Dispensa (acompanhamento - controlo regular do doente)

Após a cirurgia do carcinoma basocelular, o doente deve ter pelo menos uma consulta de seguimento para verificar

• a cicatriz após a cirurgia
• discutir o seu diagnóstico e tratamento
• é sublinhada a necessidade de proteção contra os raios UV
• a importância do auto-exame em caso de risco de recidiva do tumor ou de um novo CBC primário

Não há provas de que o acompanhamento intensivo dos pacientes com CBC de baixo risco produza melhores resultados de tratamento (carga da doença, resultados cosméticos).

O doente tem direito ao reconhecimento de incapacidade?

É possível contar com uma incapacidade temporária no tratamento do CBC até se conseguir uma compensação satisfatória do estado clínico e da capacidade funcional necessária.

Posso proteger-me do desenvolvimento do basalioma? Qual é a prevenção do basalioma?

O carcinoma basocelular pode ser prevenido com sucesso e a sua incidência pode ser significativamente reduzida com uma prevenção consistente.

O papel da prevenção primária é desempenhado através de campanhas de prevenção com o objetivo de

• informar e educar a população sobre os efeitos nocivos da radiação UV.
• dar ênfase aos hábitos de fotoprotecção (protetor solar, vestuário)
• respeitar os princípios de um banho de sol correto
• controlo dos solários
• indicação correcta da fototerapia
• registo coerente das doses de UV
• não exceder a dose cumulativa anual e vitalícia (dose cumulativa anual 150 ^J/cm2, dose vitalícia 1000 ^J/cm2)
• educar a população sobre a necessidade de auto-exame da pele

O CBC ocorre mais frequentemente nos seres humanos:

• com uma história familiar positiva de melanoma maligno e de cancro de pele não melanoma
• após cirurgia de melanoma maligno e de CCNM
• imunocomprometidos, por exemplo, após transplante de órgãos
• seropositivo
• trabalho ao ar livre
• com fototipo I e II

O fototipo I é caracterizado por:

• a pele é muito clara com sardas, o cabelo é avermelhado, os olhos são azuis
• a pele não está bronzeada, está sempre vermelha, queima-se
• as queimaduras tendem a ser graves e dolorosas
• sem a utilização de um agente protetor, a pele fica vermelha em 5-10 minutos
• recomenda-se a utilização de protectores solares com FPS 50 e FPS 50+

O fototipo II caracteriza-se por:

• a pele é clara mas menos frequentemente sardenta, o cabelo é claro, os olhos são azuis, verdes ou cinzentos
• a pele é vermelha, bronzeia-se muito mal, queima-se frequentemente e descasca-se rapidamente
• sem a utilização de protetor solar, a pele fica vermelha em 10-20 minutos
• recomenda-se a utilização de protectores solares com FPS 30 e FPS 50+

As medidas preventivas incluem, em particular, a proteção contra os raios UV.

A principal tarefa da prevenção secundária é o diagnóstico precoce dos tumores cutâneos nas fases iniciais da doença.

Recomenda-se a realização de um exame de pele de corpo inteiro por um dermatologista uma vez por ano. No caso de alterações nas pintas e do aparecimento de novas manifestações não cicatrizantes, inchadas e escamosas, o exame é urgente.

Os programas educativos centram-se no auto-exame adequado da pele e no que fazer se houver suspeita de um tumor cutâneo.

Parece que a administração sistémica de vitamina D3 pode ter um efeito preventivo.

Qual é o prognóstico do carcinoma basocelular?

O prognóstico do CBC melhorou nas últimas décadas em todo o mundo, o que se deve provavelmente ao diagnóstico precoce, a um melhor acesso aos serviços de saúde e a uma maior consciencialização do público através de várias campanhas educativas.

No CBC, a agressividade do tumor depende da sua localização, sendo os tumores do pavilhão auricular e da pálpebra os mais susceptíveis de metastizar.

Quanto maior for o tamanho do tumor e quanto mais elevado for o estadiamento patológico da doença, mais difícil será a remoção e o tratamento. O risco de recorrência aumenta.