Tratamento da dermatite perioral: medicamentos, tratamentos tópicos, cremes, géis e muito mais

O sucesso do tratamento assenta, em primeiro lugar, na educação inicial do doente. A educação do doente inclui, nomeadamente, a eliminação da causa desencadeante. Se o fator desencadeante for a aplicação tópica de corticosteróides, a sua retirada abrupta pode levar a um "efeito de ricochete". O doente deve ser educado sobre este fenómeno.

Alguns especialistas recomendam uma estratégia de redução gradual da frequência da aplicação tópica de corticosteróides. Outra opção é mudar para hidrocortisona a 1%.

Uma outra recomendação consiste em suspender a utilização de todos os produtos cosméticos, ou pelo menos reduzir a sua utilização ao mínimo necessário (terapia zero). Trata-se principalmente de hidratantes, maquilhagem, cremes oleosos de noite, etc.

Recomenda-se lavar o rosto apenas com água limpa. Os doentes devem evitar a utilização de pastas fluoretadas ou elixires bucais. No início, são adequadas compressas secantes, como chá preto ou água de pinho.

Para um tratamento bem sucedido, devem ser seguidos não só controlos regulares, mas também medidas terapêuticas e preventivas.

Tratamento tópico

Em casos ligeiros, recomenda-se geralmente o chamado tratamento tópico individual. A ivermectina, o metronidazol e a eritromicina parecem ser os medicamentos mais adequados. Devem ser utilizados sob a forma de gel, loção ou creme.

Quadro: Efeitos de diferentes medicamentos de aplicação tópica

1. Ivermectina

A ivermectina pertence ao grupo das lactonas macrocíclicas, um subgrupo das avermectinas, e é atualmente um dos antiparasitários mais utilizados.

Caracteriza-se por efeitos antiparasitários e anti-inflamatórios. Os seus efeitos anti-inflamatórios resultam da inibição da produção de citocinas inflamatórias e aumentam a ativação das citocinas anti-inflamatórias.

O mecanismo da ação antiparasitária da ivermectina reside no bloqueio da transmissão neuromotora das excitações nos parasitas.

No esófago do parasita, os receptores de glutamato associados ao canal de cloreto são afectados. Os locais de ligação do neurotransmissor ácido γ-aminobutírico (GABA) através da sinapse nervosa são bloqueados. Isto leva a um aumento da permeabilidade da membrana celular aos iões cloreto com hiperpolarização da célula.

O resultado é a paralisia do esófago, a inanição e a morte do parasita.

Dosagem e utilização

A preparação é aplicada uma vez por dia (de preferência à noite). O doente deve ser paciente durante o tratamento. O tratamento pode durar até 12-16 semanas. Se não se verificar uma redução dos sintomas inflamatórios no prazo de três meses, o tratamento deve ser interrompido.

O creme é aplicado na pele em quantidades do tamanho de uma ervilha na testa, no queixo e no nariz, sendo espalhado numa camada fina.

Os efeitos secundários da ivermectina aplicada topicamente incluem

• ardor
• irritação
• comichão
• secura da pele

2. Metronidazol

O metronidazol é um derivado do nitroimidazol, com efeitos antimicrobianos e antiprotozoários, que penetra facilmente na membrana celular dos organismos unicelulares.

Não penetra nas células humanas.

O metronidazol é eficaz em algumas formas muito inflamatórias de dermatite perioral. Pensa-se que o seu efeito antibacteriano e anti-inflamatório é exercido no tratamento. Em alguns casos, é necessária uma combinação de metronidazol com antibióticos sistémicos.

Em dermatologia, é utilizado sob a forma de solução, gel, suspensão ou creme.

O mecanismo de ação baseia-se em

• supressão da flora bacteriana
• redução do número e da atividade dos ácaros Demodex
• supressão da reação inflamatória
• inibição dos radicais livres

Utilização

Aplicar nas áreas afectadas duas vezes por dia, numa camada fina. A pele deve ser lavada e seca antes da aplicação.

Os efeitos secundários comuns incluem:

• Pele seca
• vermelhidão
• comichão
• sensações desagradáveis na pele (ardor, dor, picadas)
• irritação da pele
• agravamento dos sintomas da doença

3. Antibióticos de aplicação tópica

Os antibióticos de aplicação tópica caracterizam-se principalmente pelo seu efeito antimicrobiano, cuja importância terapêutica reside essencialmente na sua capacidade de suprimir a flora microbiana.

No entanto, esta base (veículo) pode provocar vermelhidão, descamação e ardor indesejáveis. Os antibióticos de aplicação tópica não são adequados para uma aplicação a longo prazo devido ao risco de resistência.

Têm a vantagem de poderem ser combinados com outros medicamentos tópicos e gerais. A combinação com antibióticos gerais não é recomendada, uma vez que essa combinação pode aumentar o risco de resistência bacteriana. Atualmente, as preparações mais utilizadas são as que contêm eritromicina e clindamicina.

4. Ácido azelaico

O ácido azelaico é um ácido dicarboxílico saturado, que se encontra no trigo, na cevada e no centeio e é também produzido pela levedura Malassezia furfur.

Na prática, é utilizado principalmente no tratamento do acne. O ácido azelaico caracteriza-se pelos seguintes efeitos

• comedolítico
• antibacteriano
• anti-inflamatório

O mecanismo de ação exato do ácido azelaico não está esclarecido, mas pensa-se que o mecanismo de ação reside na sua capacidade de normalizar a cornificação cutânea perturbada, inibir o crescimento bacteriano e reduzir a inflamação.

Os efeitos secundários mais comuns do ácido azelaico incluem

• Comichão
• ardor
• vermelhidão

O ácido azelaico não tem efeitos teratogénicos ou mutagénicos e não apresenta atividade fotossensibilizadora.

5. Adapaleno

O adapaleno pertence à terceira geração de retinóides. Os retinóides são derivados do retinol (vitamina A). As diferentes gerações de retinóides diferem na sua ação, estabilidade e potencial irritante. O adapaleno (um derivado do ácido naftóico) foi introduzido em 1996.

É utilizado principalmente para o tratamento da acne e distingue-se dos outros retinóides pelas seguintes propriedades

• maior estabilidade
• menor irritabilidade
• maior estabilidade à luz solar
• a sua estrutura lipofílica permite uma maior penetração nos folículos sebáceos

É utilizado no tratamento da dermatite perioral principalmente pela sua capacidade de reduzir as manifestações inflamatórias da pele (pápulas, pústulas). Tem efeitos comedolíticos, queratolíticos, anti-inflamatórios e auto-estáticos.

No organismo humano, actua pelos seguintes mecanismos

• afecta a divisão celular (inibe)
• afecta o processo de queratinização e as reacções inflamatórias
• inibe a reação quimiotáctica e quimiocinética dos leucócitos
• inibe a lipooxidação do ácido araquidónico

Efeitos secundários:

• vermelhidão
• secura
• comichão
• ardor

Os efeitos secundários dos retinóides tópicos ocorrem principalmente no início do tratamento. A sua frequência de ocorrência e o grau de gravidade dependem dos seguintes factores

• o tipo e a concentração do retinoide tópico
• o método de aplicação
• tipo de pele
• a utilização de hidratantes
• exposição a factores ambientais externos (luz solar, vento frio, ambiente quente e húmido)

Os retinóides tópicos não devem ser utilizados durante a gravidez, a amamentação e em crianças com menos de 12 anos de idade.

6. Antifúngicos tópicos

Este grupo inclui: natamicina, nistatina, clotrimazol, cetoconazol, terbinafina e ciclopiroxolamina. Os antifúngicos tópicos são normalmente combinados com outros tratamentos. O cetoconazol é adequado para o tratamento concomitante da dermatite perioral e seborreica.

A solução de Jarisch e a dermatite perioral

Para o tratamento tópico da dermatite perioral, os doentes recorrem frequentemente à solução de Jarisch (solutio Jarisch), cuja substância ativa é o ácido bórico, que tem efeitos antipruriginosos, desinfectantes ligeiros, anti-inflamatórios e queratoplásticos. É utilizada para acalmar superficialmente a pele irritada.

Os efeitos secundários do ácido bórico ocorrem principalmente com uma aplicação inadequada e prolongada, existindo o risco de acumulação de ácido bórico no corpo humano.

O boro também é ingerido a partir de alimentos como legumes, laranjas, uvas e cereais. Aproximadamente 100 miligramas de boro por dia são ingeridos desta forma. Os compostos de boro e o ácido bórico não devem ser utilizados em crianças com menos de 10 anos de idade devido à sua toxicidade cumulativa e toxicidade acrescida.

A exceção é a administração a muito curto prazo em pequenas áreas, em concentrações baixas até 3%.

Quais são os sintomas de envenenamento?

O quadro seguinte apresenta exemplos de envenenamento agudo e crónico:

Tratamento sistémico

Nas formas graves de dermatite oral, recomenda-se o tratamento sistémico.

As seguintes preparações são utilizadas no tratamento sistémico:

1. antibióticos: tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), macrólidos (eritromicina, azitromicina)
2. nitroimidazóis - metronidazol
3. corticosteróides
4. retinóides (isotretinoína)

1. antibióticos

Tetraciclinas

As tetraciclinas constituem a primeira linha de tratamento sistémico da dermatite perioral, sendo frequentemente utilizada a doxiciclina.

A fisiopatologia das lesões inflamatórias da dermatite perioral é, em parte, uma manifestação de um processo mediado por neutrófilos. Foi demonstrado que a doxiciclina inibe a atividade dos neutrófilos e algumas respostas pró-inflamatórias.

Dosagem

No tratamento da dermatite perioral, a sua dose baixa é utilizada num regime de longo prazo. Recomenda-se uma dose de 100 mg uma vez por dia durante um período de 3 a 4 meses.

Efeitos secundários

Os antibióticos de tetraciclina têm vários efeitos secundários. Por este motivo, é importante educar os doentes. Os efeitos secundários incluem

• teratogenicidade
• podem causar descoloração dos dentes
• fotossensibilidade
• candidíase vaginal
• menor tolerância gastrointestinal (náuseas, dores epigástricas, diarreia)

Modo de emprego:

O produto que contém doxiciclina deve ser tomado após ou durante as refeições, a intervalos regulares e com uma quantidade suficiente de líquidos. Não deve ser tomado com leite. A coadministração de leite, produtos lácteos e substâncias que contenham metais divalentes e trivalentes pode reduzir a eficácia da doxiciclina até 10-30 %.

2) Nitroimidazóis - metronidazol

O metronidazol é um derivado do 5-nitroimidazol com atividade antiprotozoária e antimicrobiana. É aplicado durante um período máximo de 5 a 10 dias. Não se recomendam períodos mais longos de tratamento com metronidazol devido a efeitos adversos.

3) Corticosteróides

Recomenda-se a administração oral de corticosteróides a curto prazo, em sistema de pulsos, nas manifestações marcadamente inflamatórias da doença. A combinação com antibióticos é adequada.

4) Isotretinoína

A isotretinoína é recomendada para o tratamento de formas graves de dermatite perioral, tendo sido originalmente utilizada para tratar formas graves e resistentes de acne.

A isotretinoína pertence ao grupo dos retinóides sintéticos de primeira geração. Os seus efeitos incluem

• redução da secreção sebácea
• a influência na proliferação dos folículos pilosos
• redução da colonização pela bactéria Propionibacterium acnes
• supressão das manifestações inflamatórias

O tratamento com isotretinoína é muito bem tolerado, mas é preciso estar atento aos possíveis efeitos secundários:

• teratogenicidade e embriotoxicidade
• efeitos secundários psiquiátricos - depressão
• complicações das mucosas e da pele - lábios secos, mucosa nasal seca, queda de cabelo
• cicatrização lenta de feridas
• complicações oculares - síndroma do olho seco, deficiência visual
• efeitos secundários nervosos e músculo-esqueléticos - dor de cabeça, fadiga, letargia, dores musculares e articulares
• perturbações digestivas - náuseas, falta de apetite, vómitos, dores abdominais
• efeitos secundários pulmonares - broncospasmo, infecções respiratórias, perturbações da voz
• anomalias laboratoriais - alterações do metabolismo dos lípidos, aumento da sedimentação dos glóbulos vermelhos, alterações dos níveis de açúcar
• outros efeitos secundários (perturbações do ciclo menstrual)