Dissecção da aorta: quais são as causas e os sintomas da rutura da artéria + Riscos e tratamento

A dissecção da aorta é uma das doenças menos comuns, mas muito mais graves, devido à natureza anatómica da maior artéria do corpo humano e à sua função.

Dissecção = rasgar, rebentar Dissecção é rasgar, dividir Aorta = vaso do coração

Na dissecção da aorta, a parede do vaso é rompida, rasgada. Através da camada interna danificada, o sangue sob pressão passa entre as camadas vasculares.

Este falso lúmen é frequentemente maior do que o verdadeiro lúmen da artéria.

O lúmen é a parte interna de um vaso oco.

Este mecanismo de divisão do vaso em várias camadas é a base de vários problemas. Para uma melhor ilustração, fornecemos também uma breve informação sobre a aorta.

Aorta - a maior artéria do corpo humano

A artéria cardíaca (aorta) é o maior vaso sanguíneo do corpo humano.

Conhecemos vários tipos de vasos sanguíneos. Uma forma de divisão divide-os em artérias e veias. Resumidamente, as veias são os vasos que transportam o sangue para o coração. As artérias, por outro lado, afastam o sangue do coração.

As veias transportam maioritariamente sangue não oxigenado e as artérias transportam maioritariamente sangue oxigenado. Existe uma exceção para a artéria pulmonar e as veias pulmonares.

Artéria = artery; Veia = vein; Vaso = vasa.

Os vasos sanguíneos contêm geralmente três camadas:

1. interior (túnica íntima) - constituída por células endoteliais
2. média (túnica média) - maioritariamente células musculares, reticulares e fibras de elastina
3. exterior (túnica adventícia) - constituída por tecido conjuntivo de colagénio e fibras elásticas

Os vasos sanguíneos mais pequenos são nutridos por difusão, ou seja, a passagem de nutrientes e oxigénio para as células vasculares. Os vasos sanguíneos maiores, especificamente os vasos com mais de 1 mm, têm vasos sanguíneos na parede do vaso.

Vasa vasorum = vasa vasorum.

A aorta é um vaso sanguíneo maciço que emerge da metade esquerda do coração, mais concretamente do ventrículo esquerdo, para onde o coração bombeia (descarrega) sangue sob alta pressão.

Esta pressão actua sobre a parede da aorta e exerce uma tensão permanente sobre ela.

O coração distribui ainda este sangue, transportando-o para outras partes do corpo humano.

A aorta está dividida em várias secções:

1. a raiz da aorta
2. a aorta torácica
   • a parte ascendente (aorta ascendente)
   • o arco da aorta (arcus aortae)
   • a aorta descendente (aorta descendens)
3. aorta abdominal

As secções torácica e abdominal estão separadas pelo diafragma.

Da aorta partem ramos de artérias mais pequenas, sendo as primeiras as duas artérias cardíacas - as artérias coronárias direita e esquerda (arteria coronaria dextra et sinistra).

Na parte do arco, estas são: tronco braquiocefálico (truncus brachiocephalicus) artéria carótida comum esquerda (arteria carotis communis sinistra) artéria subclávia esquerda (arteria subclavia sinistra)

Vários ramos de artérias ramificam-se a partir da aorta abdominal e continuam a ramificar-se na cavidade abdominal e nos seus órgãos. A secção final da aorta abdominal passa e ramifica-se nas artérias ilíacas communis dextra et sinistra (artérias ilíacas direita e esquerda).

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A aorta é a maior artéria do corpo.

A aorta tem cerca de 3 a 4 centímetros de diâmetro, mais especificamente, 3,63-3,91 cm nos homens e 3,50-3,72 cm nas mulheres.

O papel da aorta é distribuir o sangue do coração para todo o corpo, o que significa abastecer os órgãos vitais e todos os outros órgãos, tecidos e células do corpo.

Para além disso, também tem outras funções.

As principais funções da aorta são

• distribuição do sangue - para outras partes do corpo
• controlo e gestão da resistência vascular sistémica - ao controlar a pressão da aorta, gere a resistência vascular
• controlo da frequência cardíaca - o controlo da pressão aórtica afecta a frequência cardíaca
• função de mola - bomba vascular, semelhante ao músculo cardíaco

Quer saber mais sobre a dissecção da aorta? O que a provoca? Quais são os sintomas? Como é tratada? Leia connosco.

O que é a dissecção da aorta?

A dissecção da aorta é uma doença rara, mas ainda mais perigosa. Pode ser típica, mas também pode ser atípica, assemelhando-se a outra doença.

É geralmente aguda, surge com um forte desconforto e nem sempre tem um final feliz, podendo ser fatal.

Afecta mais frequentemente os homens e as pessoas com mais de 60 anos.

Uma dissecção é um rasgão na parede da aorta.

O sangue bombeado para fora do coração passa através da parede do vaso sanguíneo rompido devido à pressão, passando gradualmente entre as camadas da aorta. A pressão do sangue bombeado separa ainda mais as camadas umas das outras.

A camada externa da artéria (túnica adventícia) não é rompida, não havendo vazamento de sangue entre a corrente sanguínea.

Como outras artérias se ramificam a partir da aorta, em consequência de uma lesão da artéria, o sangue não flui para esses ramos. O lúmen irregular do vaso oprime o curso original da aorta e o espaçamento das outras artérias, o que faz com que os órgãos de outras estruturas e tecidos fiquem sem sangue e, por conseguinte, isquémicos.

Isquemia = ausência de sangue de um órgão ou tecido. A falta de nutrientes e de oxigénio provoca danos ou mesmo a morte. Além disso, acumulam-se na zona resíduos metabólicos nocivos.

Outro risco da dissecção é a rutura da artéria em toda a sua largura, o que provoca uma hemorragia maciça. Esta situação é conhecida como rutura da aorta e é geralmente fatal.

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O sangue passa através de um rasgão na camada interna do vaso, através da íntima. O fluxo sanguíneo não pára, mas continua. O sangue progride assim entre a íntima, a média ou a adventícia.

É a divisão do lúmen em duas cavidades.

Canal verdadeiro = canal aórtico que existe normalmente; + Canal falso = canal recém-formado no espaço vascular.

Acontece que este novo canal falso é maior do que o canal original e oprime-o. A consequência é a já referida restrição do fluxo sanguíneo na aorta e, por conseguinte, do fluxo sanguíneo para os órgãos-alvo para além da secção danificada.

Durante a dissecção, ocorre o seguinte:

• orifício de entrada
• falso canal
• uma dissecção completa também inclui um canal de saída - reentrada
  • Este permite que o sangue regresse ao lúmen direito da artéria
• a dissecção incompleta não contém um canal de reentrada de saída
• a parte descolada provoca um estreitamento do canal aórtico direito

A dissecção pode ocorrer em qualquer secção da aorta. Por exemplo, no ponto de saída do coração e da válvula aórtica, e quando a secção da válvula aórtica é afetada, está associada a anemia do coração - enfarte do miocárdio.

Se se tratar de uma secção das artérias dirigidas à cabeça e ao cérebro, estão associadas as manifestações de anemia cerebral e de acidente vascular cerebral. Do mesmo modo, em qualquer secção, anemia dos intestinos, dos rins e de outros órgãos abdominais ou dos membros inferiores.

Por tamanho.

Há dissecções tão pequenas como alguns milímetros. Nestas, forma-se um pequeno hematoma intramural (coágulo de sangue na parede da artéria).

O oposto são...

Grandes dissecções, que podem estender-se por todo o comprimento da aorta até às artérias ilíacas.

Uma laceração na parede do vaso tem normalmente um trajeto em espiral, podendo também espalhar-se para os ramos periféricos das artérias.

A incidência é de cerca de 5-30 casos por milhão.

A dissecção aguda da aorta é classificada como uma síndrome aórtica aguda.

Divide-se em dois tipos.

De acordo com o local da dissecção, divide-se em dois tipos, segundo a classificação de Stanford:

1. Tipo A - aorta ascendente, em que a secção afetada é a saída da aorta e, geralmente, logo acima da válvula aórtica - aorta ascendente
   • Dissecção proximal - proximal = localizada mais perto da cabeça
   • dois terços dos casos
2. Tipo B - refere-se ao envolvimento da aorta descendente e geralmente estende-se à aorta abdominal até às artérias dos membros inferiores - aorta descendente
   • dissecção distal - distal = distal ao tronco - inferior

Esta divisão é de importância prática em termos do método de tratamento necessário. Na dissecção de tipo A, trata-se sempre de uma abordagem cirúrgica.

Classificação de Stanford segundo Daily e colegas 1970.

A abordagem para o tipo B é inicialmente conservadora, com o objetivo de reduzir a pressão sanguínea. Após avaliação, pode seguir-se o tratamento endovascular. Um cateter é então inserido numa artéria maior, mais frequentemente a femoral, e progredido até ao local afetado.

Outra forma de divisão...

A classificação de DeBakye, que remonta a 1965, distingue a dissecção de acordo com a localização e a extensão.

Classificação de DeBakey:

• DeBakey I - envolvimento de toda a aorta
• DeBakey II - envolvimento apenas na secção inicial da aorta - a aorta ascendente
• DeBakey III - envolvimento da aorta abaixo do istmo, a partir da artéria subclávia sinistra - aorta descendente

65% envolvimento da aorta ascendente - aorta ascendente 20% envolvimento da aorta descendente - aorta descendente 10% na secção do arco

Conhecemos também a divisão em termos de tempo:

1. Síndrome da aorta aguda - 14 dias a partir do início do problema
2. Síndrome da aorta sub-aguda - 15 a 90 dias de dificuldade
3. Síndrome da aorta crónica - mais de 90 dias

Complicações perigosas

Em primeiro lugar, há uma falta de irrigação sanguínea dos tecidos e órgãos, que são irrigados por vasos sanguíneos que se ramificam no local da dissecção ou para além dele.

É preocupante a isquémia de órgãos vitais como o coração ou o cérebro, que são muito sensíveis à irrigação sanguínea e cuja isquémia se caracteriza por um rápido aparecimento de desconforto.

A hemorragia da medula espinal, que provoca a paralisia dos membros inferiores, é um exemplo disso, assim como a insuficiência renal, que ocorre com a isquémia renal.

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A segunda complicação grave é a rutura da aorta.

Neste caso, desenvolve-se um defeito completo da parede da aorta e o sangue extravasa para a corrente sanguínea. Uma hemorragia interna grave resulta geralmente em morte. Neste caso, a localização e a extensão dos danos na artéria são igualmente importantes.

Cerca de 1/6 dos doentes morrem antes da cirurgia devido a uma rutura da aorta.

Uma dissecção é um rasgão na parede da aorta que implica a passagem de sangue entre as camadas da parede do vaso.

A diminuição da resistência da parede do vaso, a sua danificação e a penetração do sangue entre as camadas da parede do vaso = um dos factores de ocorrência.

Pergunta-se:

Porque é que isto acontece?

A causa é multifatorial, ou seja, há vários factores de risco envolvidos na dissecção da aorta.

Factores de risco para a dissecção da aorta:

• Predisposição genética
  • formas familiares - história familiar
  • medionecrose cística
  • congénita - doença congénita do tecido conjuntivo
    • Síndrome de Marfan
    • síndrome de Turner
    • síndroma de Ehlers-Danlos
    • coartação da aorta
• hipertensão - tensão arterial elevada
  • hipertensão não tratada em até 72% dos casos
• traumatismos
  • em acidentes de viação e quedas de grandes altitudes
  • desaceleração (paragem súbita)
  • traumatismos contundentes
• lesões iaotrogénicas durante outros procedimentos médicos
• aterosclerose
  • Ulceração aterosclerótica (rutura da placa aterosclerótica da aorta)
    • úlcera aórtica penetrante
• causa infecciosa - atualmente rara (sífilis e outras doenças)
• Género - os homens são mais frequentemente afectados, até duas vezes mais do que as mulheres
• doenças auto-imunes
• Idade superior a 40 anos, maior incidência após os 60 a 70 anos de idade
  • a hipertensão não tratada reduz significativamente a idade de início
• obesidade
• doença aórtica pré-existente
• doença da válvula aórtica
• perturbações do metabolismo das gorduras
• tabagismo
• drogas estimulantes como a cocaína ou a metanfetamina

Aneurisma + dissecção da aorta

Como é que estas duas doenças estão relacionadas?

Um aneurisma é um alargamento de um vaso sanguíneo. Mesmo com uma protuberância, é relatada uma ação multifatorial. A alteração da estrutura da parede do vaso faz com que a parede enfraquecida do vaso não consiga manter a pressão na artéria.

Pode passar despercebida durante muito tempo, sem que haja sintomas.

Existem vários tipos de aneurisma. Um aneurisma verdadeiro é aquele em que toda a largura da artéria está enfraquecida, afectando as três camadas do vaso.

Pensa-se que 80% dos aneurismas verdadeiros envolvem um aneurisma.

Este enfraquecimento da parede do vaso é arriscado em termos de duas complicações.

A primeira é a rutura da aorta, em que toda a largura da parede da aorta é rasgada, provocando uma hemorragia maciça.

A segunda é a dissecção, designada por aneurisma dissecante da aorta (aneurysma dissecans aortae). O sangue passa entre as camadas da artéria através da camada interna enfraquecida e danificada do vaso.

Rutura da aorta

Rutura da aorta = danos na parede da aorta quando esta se abre.

O sangue flui através da aorta sob alta pressão e depois escapa-se da artéria danificada.

O local da rutura pode ser diferente.

Dependendo da zona de lesão da aorta:

• hemorragia para o pericárdio, levando ao tamponamento do coração
  • o sangue acumula-se no saco do coração
  • o sangue acumulado oprime o coração
  • durante a diástole (relaxamento do músculo cardíaco), o coração não consegue encher-se adequadamente
  • hipotensão, redução do débito cardíaco, redução da irrigação sanguínea dos órgãos e tecidos, ou mesmo choque
• hemorragia na cavidade torácica (hemotórax) e insuficiência respiratória
• hemorragia abdominal - hemoperitoneu

Hemorragia maciça + choque hemorrágico = morte súbita.

Pode também ocorrer uma forma fechada.

Neste caso, a parede do vaso danificado é fechada por estruturas próximas, como o pericárdio, a pleura (pulmão ascendente) ou outro órgão que pressiona a parede da artéria.

Os sintomas de dissecção podem ser típicos. No entanto, também há casos em que estão presentes dificuldades indicativas de outras doenças.

E mais.

Dependendo do local e da extensão, estão também associados sintomas de descondicionamento de tecidos e órgãos, como por exemplo a ocorrência concomitante de dissecção com insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Manifestações características da dissecção

• dor aguda, forte, forte, chocante, intensa
  • aguda, dilacerante, lancinante
  • a pior dor da sua vida
  • não reage aos analgésicos
  • dor latejante
  • até 95% dos casos
• início rápido
• dor no peito - associada a lesões na aorta ascendente
• dor entre as omoplatas - aorta descendente
• dor abdominal - aorta abdominal
• + a dor propaga-se
  • para as costas - entre as omoplatas
  • para o abdómen - dor abdominal
  • a dor propaga-se ao longo do avanço da dissecção
• a dor desaparece por vezes, de forma temporária ou permanente

Outros problemas possíveis, tais como

• fraqueza
• tonturas
• dificuldade em respirar, dispneia pós-exercício, falta de ar
• palpitações cardíacas
• hipertensão arterial até crise hipertensiva
  • ou, inversamente, tensão arterial baixa, insuficiência cardíaca, hemorragia
• medo da morte
• palidez
• problemas neurológicos em caso de lesão cerebral
• perturbações digestivas - região abdominal, como um derrame abdominal súbito
• rins - oligúria (redução da produção de urina) a anúria (paragem completa da micção)
• perda de sangue nos membros superiores ou inferiores - isquémia dos membros, fraqueza e dor nos membros
• dor nas virilhas
• paralisia dos membros inferiores - lesão da espinal medula
• colapso, síncope, perda de consciência de curta duração
• inconsciência, estado de choque
• morte súbita, com lesões extensas ou rutura da aorta

Segundo consta, apenas 5% dos casos evoluem para a forma crónica, mas até 95% dos casos não tratados terminam em morte.

Na dissecção, podem ocorrer os seguintes fenómenos:

Um pulso paradoxal e uma grande e notável diferença nas medições da pressão arterial nas duas extremidades superiores.

O pulso paradoxal (pulsus paradoxus) é uma situação em que o pulso está presente num membro superior e não é palpável ou é pouco palpável no outro.

O mesmo se passa com a tensão arterial: quando se mede a tensão nos dois membros superiores e se compara, a diferença é demasiado notória e grande.

Uma diferença de pressão superior a 20 mmHg.

Neste caso, é necessário pensar em dissecção da aorta.

Quando ocorrem problemas agudos que significam uma dissecção, o diagnóstico desempenha um papel muito importante. O risco de complicações graves e de morte aumenta a cada hora que não é detectado.

Uma evolução atípica ou a presença de outros sintomas associados podem dificultar um diagnóstico correto.

Naturalmente, é essencial uma história clínica que inclua os antecedentes pessoais e familiares, bem como outras doenças, nomeadamente hipertensão, e história familiar de doença grave ou morte.

Avalia-se o quadro clínico - como os problemas estão a progredir, quando e como começaram. Acresce o exame físico e a avaliação dos sinais vitais, como a tensão arterial, o pulso, a respiração e outros. Acrescentam-se as análises laboratoriais ao sangue.

A imagiologia desempenha um papel importante:

• RX
• TAC - 90 a 100% de taxa de sucesso no diagnóstico de dissecção.
• ECO
  • ECO transesofágico - ETE, através do esófago
    • ecocardiografia esofágica
    • endoscopia + sonda de ultra-sons
    • semelhança com o exame endoscópico do estômago e do esófago por gastrofibroscopia
    • 85-99% de sucesso no diagnóstico da dissecção
  • ETT transtorácico, através da parede torácica, menor sensibilidade
• ECG - diferenciação de síndrome coronário agudo, enfarte cardíaco
• SONO
• RMN
• PET
• aortografia

O curso da dissecção da aorta é normalmente típico, mas em alguns casos pode assemelhar-se a outras doenças.

Por vezes, as dificuldades iniciais são atenuadas e os sintomas do órgão-alvo, do sistema de órgãos ou do tecido associado são evidenciados.

Cerca de 95% dos casos caracterizam-se por um início agudo e súbito, com dores intensas a graves, que o doente pode descrever como a pior dor da sua vida.

A dor pode ser caracterizada por várias características.

Por exemplo, é de grande intensidade e os medicamentos analgésicos não funcionam. Pode ser latejante.

Neste tipo de dor torácica, pensa-se que a parte inicial da aorta - a aorta ascendente - está afetada.

Se estiver localizada nas costas, entre as omoplatas, trata-se provavelmente de um arco aórtico danificado - o arcus aortae.

A dor abdominal e os possíveis sintomas abdominais ocorrem quando a secção abdominal - a aorta abdominal - é afetada.

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A dor pode inicialmente ter origem na zona do peito, mas à medida que a dissecção se alarga e progride para a parte inferior da artéria, a dor também progride.

A dor alastra à medida que a dissecção progride.

Nalguns casos, a intensidade da dor diminui ou desaparece completamente, o que pode ser uma das razões para não se aperceber da dissecção. Por isso, é importante pensar nesta condição de risco de vida durante as dificuldades iniciais.

As complicações e as consequências podem ser fatais. Se não for tratada: a taxa de mortalidade aumenta 1-2% por hora nas primeiras 24 horas. 21% dos doentes morrem em 24 horas. 49% dos doentes morrem em 4 dias. 74% dos doentes morrem em 2 semanas. 93% dos doentes morrem em 1 ano. A sobrevivência com um diagnóstico correto e tratamento adequado é de 74-92%!

O esforço físico intenso pode evitar problemas. Há casos na literatura em que uma pessoa se curvou para atar os atacadores e sentiu uma rutura. A causa não foi um disco mas uma dissecção.

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Os sintomas podem imitar outro problema médico.

Para além da dor, existem outros problemas que resultam do local da dissecção da aorta, nomeadamente problemas cardíacos, neurológicos, abdominais, renais ou da coluna vertebral.

As manifestações são dificuldades como:

• dores na coluna vertebral
  • pontadas entre as omoplatas
  • dores na coluna torácica e lombar até ao sacro
• dores abdominais, derrame abdominal súbito, cólicas da vesícula biliar e outras
  • Ejeção sob o arco costal direito e sob a omoplata direita
  • perturbações do estômago
  • vómitos
• sintomas renais
  • cálculos renais, cólica renal
  • oligúria a anúria (diminuição ou paragem da produção de urina)
• dor e fraqueza nos membros - superiores e inferiores
  • formigueiros
  • fraqueza visível dos membros
  • incapacidade de andar e de se mover
• imobilidade dos membros inferiores (paraparesia) a paraplegia (paralisia devida a contusão da medula espinal)

+ Combinação destes fenómenos.

Os fenómenos acompanhantes podem ser a hipertensão arterial, a hipertensão acelerada (aumento súbito e rápido da pressão arterial, que provoca lesões nos órgãos se não for tratada) e a crise hipertensiva.

A tabela mostra a incidência de problemas menos típicos na dissecção