Doença de Crohn: o que é, porque é que ocorre e quais são os seus sintomas?

A doença de Crohn é uma das chamadas inflamações intestinais inespecíficas. A causa exacta desta doença é ainda desconhecida, pensando-se que se trata de uma combinação de vários factores, sobretudo genéticos e ambientais.

As manifestações da doença são muito variadas, dependendo da localização e do tipo de focos inflamatórios. Para além das manifestações intestinais, há também uma variedade de sintomas e complicações extra-intestinais que podem levar o doente ao cirurgião.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória crónica que afecta qualquer parte do tracto gastrointestinal. Os infiltrados inflamatórios são, na maioria das vezes, de natureza granulomatosa. A inflamação atravessa toda a espessura da parede do órgão e está confinada a determinados segmentos.

A localização mais comum dos focos inflamatórios é o intestino delgado na chamada região ileocecal e o íleo terminal (a parte terminal do intestino delgado com a transição para o intestino grosso).

No entanto, qualquer área pode ser afectada, por exemplo, a cavidade oral, o esófago, o estômago, o cólon e o recto.

Juntamente com a colite ulcerosa, são agrupadas sob a designação de DII - doença inflamatória intestinal. São designadas por inflamação intestinal inespecífica, inflamação intestinal inespecífica ou inflamação intestinal inespecífica crónica. Até à data, as causas exactas não são claras.

A doença de Crohn caracteriza-se pela formação de depósitos inflamatórios no tracto digestivo e também por uma série de sintomas que se manifestam fora do tracto digestivo, os chamados sintomas extra-intestinais.

Os olhos, a pele, as articulações e o fígado são os mais frequentemente afectados.

A doença tem o nome de um dos autores da primeira publicação em que Crohn, Ginzberg e Oppenheimer caracterizaram a natureza da doença. Sabiam que a inflamação tinha características semelhantes ao envolvimento intestinal tuberculoso, mas também tinha diferenças importantes.

Na tuberculose do intestino, também se forma uma inflamação granulomatosa, mas, ao contrário da tuberculose, a doença de Crohn não envolve a necrose (morte) do tecido no interior dos grânulos.

A presença de granulomas é característica da doença de Crohn, mas não é um requisito para o seu diagnóstico. No exame histológico do intestino de doentes com doença de Crohn, foram encontradas células granulomatosas em apenas 60% das amostras de tecido.

A doença de Crohn ocorre em todo o mundo, mas é possível notar algumas diferenças geográficas.

A prevalência mais elevada verifica-se nas zonas desenvolvidas e modernas do mundo, especialmente na América do Norte e na Europa do Norte e Ocidental, ao passo que se regista uma prevalência mais baixa na África Austral, na Europa do Sul e Oriental e na Austrália.

Para além da distribuição geográfica, também se observam diferenças nos diferentes grupos étnicos.

Um exemplo é a América do Norte. A prevalência da doença é geralmente elevada na América do Norte, mas baixa na população hispânica que vive na América do Norte. Por exemplo, os membros da população judaica são mais frequentemente afectados.

A prevalência mais elevada nos países desenvolvidos é atribuída ao padrão de higiene mais elevado da população.

Quanto mais limpa for a casa e a alimentação desde o nascimento, menos o sistema imunitário do intestino é estimulado por agentes patogénicos estranhos, estando assim menos amadurecido. As células imunitárias têm maior probabilidade de identificar o seu próprio tecido como estranho e de lançar um ataque contra ele.Esta teoria é agora amplamente aceite e é referida como a hipótese da higiene.

Actualmente, a causa directa da doença ainda não está totalmente esclarecida, sabendo-se apenas da existência de determinados factores que contribuem para o desenvolvimento desta doença inflamatória.

Factores de risco da doença de Crohn:

• Influências genéticas
• desregulação do sistema imunitário
• disfunção da barreira intestinal natural
• flora microbiana intestinal insuficiente
• factores externos

Influências genéticas

O papel importante da genética como causa da doença de Crohn é ilustrado pela elevada incidência da doença nas famílias. Em parentes de primeiro grau, a doença é até 15 vezes mais comum.

Outra prova das influências genéticas é a já referida elevada incidência em populações étnicas, como as famílias judias.

Em 1996, foi descrito o gene IBD-1, localizado no braço longo do cromossoma 16. A mutação genética, conhecida como CARD15, confere um risco aumentado de doença de Crohn. Até à data, foram descritas três variantes diferentes desta mutação.

Perturbações da regulação imunitária

A doença de Crohn é uma doença inflamatória. A inflamação que mais frequentemente afecta toda a parede do intestino delgado é a inflamação imunomediada.

Isto significa que as células imunitárias não conseguem reconhecer os seus próprios tecidos fisiológicos dos tecidos estranhos e patológicos e começam a destruí-los como agentes patogénicos. O resultado é uma inflamação crónica que destrói os seus próprios tecidos.

As principais células imunitárias que medeiam a resposta inflamatória são os linfócitos T, especificamente uma subpopulação referida como linfócitos CD4+ ou os chamados linfócitos T auxiliares.

Perturbação da barreira intestinal e da microflora

Uma microbiota intestinal fisiológica anda de mãos dadas com processos imunitários adequados. Os probióticos protegem a parede intestinal de danos inflamatórios, construindo a barreira da mucosa intestinal e restaurando o equilíbrio imunológico.

O mecanismo subjacente é promover a regulação imunitária protectora e reduzir a actividade pró-inflamatória.

Factores externos

Os factores externos que contribuem para um risco acrescido de doença de Crohn incluem os seguintes

1. Fumar
2. níveis elevados de açúcar refinado na alimentação
3. stress
4. infecção por determinados agentes patogénicos que desencadeiam uma resposta inflamatória
5. utilização excessiva de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (analgésicos)

Os sintomas da doença de Crohn dependem principalmente do local da inflamação, desde a cavidade oral até ao recto.

Afecção da cavidade oral

A afecção da cavidade oral é designada por doença de Crohn da boca. A inflamação pode danificar as membranas mucosas dos lábios, das bochechas e das gengivas.

As manifestações típicas incluem:

• Dor
• ardor
• sangramento
• inchaço
• dificuldade em mastigar os alimentos na boca, falta de apetite, perda de peso, desnutrição
• aftas e úlceras profundas na boca

envolvimento do esófago

Trata-se de uma forma relativamente rara da doença, quase sempre acompanhada de envolvimento do intestino delgado. Na maioria das vezes, trata-se de uma inflamação do último terço do esófago.

A doença tem três fases:

1. Fase inicial - caracterizada por uma inflamação activa com inchaço, numerosas erosões e úlceras lineares.
2. Segunda fase - estreitamento do esófago
3. Terceira fase - a última fase da doença é acompanhada por incapacidade de engolir, deglutição dolorosa, vómitos, perda de peso e desnutrição

Forma gastroduodenal

A forma gastroduodenal caracteriza-se pelo envolvimento do estômago e do duodeno, sendo a parte superior do tubo digestivo a zona mais frequentemente afectada.

Os sintomas mais comuns incluem dor e desconforto depois de comer, sendo as náuseas, os vómitos e a diarreia bastante raros nesta forma.

Raramente, pode estar associada a pancreatite, cólica biliar ou hemorragia gástrica com vómitos de sangue.

Afecção do intestino delgado

A doença de Crohn ocorre mais frequentemente na zona do intestino delgado denominada íleo terminal.

A afecção desta zona manifesta-se por sintomas como

• aumento da fadiga
• aumento da temperatura corporal, subfebril
• perda de peso
• fezes moles
• dores abdominais
• formação de fístulas internas ou externas (uma fístula é a formação de uma ligação ou saída entre um órgão ou um órgão e a pele)

Afecção do cólon e do recto

A inflamação crónica contínua que afecta a última parte do tubo digestivo apresenta os seguintes sintomas

• fezes frequentes e soltas
• sangue nas fezes
• tenesmo - pressão dolorosa sobre as fezes ao evacuar uma pequena quantidade
• um "caroço" palpável na parte inferior do abdómen, especialmente à direita
• fezes incómodas e problemas digestivos
• formação de fístulas (aderências) entre órgãos adjacentes, como a bexiga ou o útero, e penetração das fezes nestes órgãos com infecção grave secundária
• formação de fístulas que sobressaem do intestino para a superfície da pele, por exemplo, na zona rectal
• formação de abcessos dolorosos à volta do recto
• formação de aderências e obstrução intestinal
• perfuração do intestino
• anemia
• desnutrição

Sintomas extra-intestinais

A doença de Crohn também inclui sintomas que se manifestam em órgãos fora do tracto digestivo, designados por sintomas extra-intestinais ou extra-intestinais, que são mais frequentemente observados na doença inflamatória intestinal.

Os sintomas extra-intestinais incluem

• manifestações cutâneas, por exemplo, eritema nodoso (inflamação do tecido adiposo subcutâneo) ou pioderma gangrenoso (uma doença de pele com morte de tecido que pode seguir-se a uma lesão e não cicatrização da pele)
• manifestações das mucosas, por exemplo, aftas nas membranas mucosas das bochechas e dos lábios
• manifestações oculares, por exemplo, conjuntivite, irite, irite e uveíte, esclerite, glaucoma
• manifestações articulares, nomeadamente artrite, por exemplo, sacroiliíte ou espondilite
• adelgaçamento dos ossos (osteopénia)
• formação de cálculos renais (nefrolitíase)
• envolvimento da vesícula biliar, conhecido como colangite esclerosante
• calcificação do fígado, hepatite auto-imune, cirrose, abcesso hepático
• manifestações hematológicas como anemia, aumento do número de leucócitos, deficiência ou aumento do número de plaquetas, perturbações da coagulação, trombose
• inflamação dos compartimentos cardíacos, por exemplo, endocardite ou miocardite
• amiloidose

O diagnóstico da doença de Crohn é muito difícil. Trata-se de uma inflamação intestinal inespecífica que pode apresentar uma variedade de sintomas. Actualmente, os factores mais importantes no diagnóstico são distinguir a doença de Crohn da colite ulcerosa (também uma inflamação inespecífica do intestino) e a causa infecciosa da inflamação.

Análises ao sangue

Uma análise de sangue de rotina com exame bioquímico e hemograma é essencial para o diagnóstico da doença de Crohn.

Anomalias como o aumento da velocidade de sedimentação, anemia, trombocitopenia, linfocitose, marcadores hepáticos patológicos, PCR elevada e outras podem já ser detectadas durante este exame.

Outra análise ao sangue é a detecção de anticorpos, sendo os mais utilizados os anticorpos perinucleares contra o citoplasma de neutrófilos (pANCA) e os anticorpos contra Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Estes anticorpos podem também estar presentes noutras doenças, como a doença celíaca. A combinação de ambos é altamente específica para a doença de Crohn, especialmente quando se tenta distinguir a doença de Crohn da colite ulcerosa.

A positividade dos anticorpos tende a estar associada a uma maior agressividade da doença, mas a sua monitorização não é relevante para monitorizar o efeito do tratamento.

Exame endoscópico e biopsia de tecidos

O exame endoscópico (exame com a introdução de uma sonda no órgão) utilizado na diferenciação da doença de Crohn inclui a colonoscopia.

Na colonoscopia, um sistema de câmara é introduzido no cólon e examinado através da observação de uma parte do intestino delgado. Para além de ser possível visualizar toda a superfície do revestimento do intestino, pode ser recolhida uma amostra de tecido - uma biopsia.

O tecido recolhido durante a biopsia é depois sujeito a exames complementares que fornecem informações muito valiosas sobre a natureza da inflamação que está a ocorrer.

A doença de Crohn caracteriza-se por um envolvimento inflamatório segmentar da superfície da mucosa, ao passo que a colite ulcerosa se caracteriza por um envolvimento contínuo de toda a superfície, podendo também ser observadas ulcerações longitudinais, relevos escamosos e vermelhidão na mucosa.

Para examinar o intestino delgado, utiliza-se um método moderno de endoscopia, a chamada endoscopia por cápsula, em que o doente engole uma cápsula que examina a mucosa à medida que esta passa pelo tracto digestivo.

Este método é conveniente para examinar zonas do tubo digestivo de difícil acesso, é confortável e indolor, mas é mais caro e não é utilizado para examinar mulheres grávidas.

A desvantagem em relação à endoscopia convencional é a impossibilidade de recolha de amostras da mucosa ou de intervenção terapêutica, por exemplo, a remoção de um pólipo intestinal.

Um efeito secundário comum é o facto de a cápsula ficar presa no tracto digestivo, o que pode ser evitado através da utilização de uma cápsula de retenção que se desintegra gradualmente após a inserção.

O núcleo de 2 mm da cápsula é facilmente misturado com a alimentação e eliminado do organismo.

Para além da colonoscopia, é também realizada uma gastroscopia, que é um exame endoscópico do estômago, durante o qual pode ser colhida uma amostra da mucosa. Este exame é particularmente necessário se o doente apresentar sintomas característicos da forma gastroduodenal da doença.

Exame histológico

Após um exame colonoscópico ou gastroscópico e uma biopsia bem sucedidos, o tecido recolhido é submetido a um exame histológico.

São necessárias pelo menos 2 biopsias de 5 partes do cólon, incluindo o recto e a última secção do intestino delgado, o íleo terminal, para estabelecer o diagnóstico de doença de Crohn.

Exame imagiológico

Vários tipos de exames imagiológicos são úteis para o diagnóstico de inflamação intestinal inespecífica, por exemplo, enteroclise, ultra-sonografia, tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).

A enteroclise é um exame do intestino delgado que utiliza um agente de contraste que é injectado no intestino com uma sonda. Depois de o intestino estar cheio, o doente é fotografado com raios X ou TC.

Este exame é a norma de ouro para diagnosticar a extensão do envolvimento ou para detectar complicações da doença, como fístulas ou abcessos.

A enterografia por RMN oferece uma sensibilidade ainda maior, uma vez que não sobrecarrega o corpo com radiação, sendo particularmente adequada para o exame de doentes pediátricos.

O curso da doença de Crohn é caracterizado por quatro fases:

• crise inicial
• remissão, ou seja, a fase de repouso
• recaída da doença, ou seja, recaída aguda da doença
• recidiva, ou seja, regresso da doença

Com base na evolução da doença, podem definir-se dois tipos de doentes:

• O tipo agressivo, que tende a ter uma evolução grave da doença com a formação de complicações, como fístulas e abcessos. Este tipo corre o risco de necessitar de tratamento cirúrgico.
• O tipo indolente tem ataques menos frequentes e mais ligeiros da doença, sendo mais frequente a formação de aderências e estenoses do intestino do que de fístulas.

A actividade da doença divide-se em três fases:

1. Fase ligeira a moderada - Caracteriza-se por uma evolução sem a ocorrência de desnutrição, sem febres e sem grandes focos inflamatórios no intestino.
2. Fase moderada a grave - A doença não responde tão bem ao tratamento como na primeira fase, com febres frequentes, dor abdominal, anemia e perda de peso significativa.
3. Fase grave a fulminante - O estado grave persiste com o tratamento com glucocorticóides, com febres, dores abdominais graves, desnutrição, anemia e síndrome do intestino obstrutivo.