Doença tromboembólica, porque é que ocorre, qual a sua relação com a embolia pulmonar?

A doença tromboembólica, o tromboembolismo, juntamente com a síndrome coronária aguda e o acidente vascular cerebral, constituem um grupo de doenças que ameaçam significativamente a saúde e a vida humanas.

As doenças cardiovasculares baseiam-se em factores de risco que podem ser incontroláveis e controláveis.

O que é que isto significa?

O primeiro grupo é constituído por factores incontroláveis, de que são exemplos o aumento da idade e a predisposição genética, que não podemos alterar através das nossas acções.

A segunda parte é um grupo de factores que são diretamente influenciados pelas nossas acções, como a falta de exercício físico, o excesso de peso e a obesidade, o tabagismo, a ingestão alimentar, a carga psicológica e o estilo de vida em geral.

O tromboembolismo é uma das causas mais comuns de mortalidade nos países industrializados.

É raro em populações saudáveis e afecta aproximadamente 0,01% das pessoas com menos de 40 anos e 0,1% a 0,2% da população entre os 40 e os 60 anos.

O risco de doença tromboembólica numa população saudável é significativamente aumentado por várias situações que ocorrem durante a vida. As doenças hemorrágicas congénitas e adquiridas já associadas contribuem significativamente.

Consequentemente, a influência multifatorial aumenta significativamente a taxa de ocorrência. A... Quanto mais factores estiverem envolvidos, maior será a taxa de desenvolvimento de complicações.

Uma profilaxia suficiente tem o efeito oposto.

Profilaxia = conjunto de actividades destinadas a proteger contra o desenvolvimento de uma doença = proteção contra a doença.

Uma profilaxia eficaz e atempada reduz significativamente o risco de desenvolvimento de complicações.

Foi referido que reduz a incidência de morte por tromboembolismo em 50-75%.

O tromboembolismo combina dois estados de doença, a saber

1. trombose venosa profunda
2. embolia pulmonar

Assim, a doença é causada pela presença de um trombo (coágulo de sangue nas veias) e embolização para a circulação pulmonar.

O que é a trombose venosa profunda?

Caracteriza-se pela presença de uma formação mórbida de coágulos sanguíneos (trombos) no sistema venoso.

A formação de trombos é mais frequente nas veias dos membros inferiores, sendo menos frequente a formação de trombos na zona pélvica, nas veias dos rins ou dos membros superiores e também diretamente nas grandes veias ocas.

Consoante o local da trombose, aplica-se a regra:

Quanto maior for a formação de um coágulo sanguíneo, maior é o risco de embolia pulmonar.

A trombose é uma situação de coagulação sanguínea nos vasos sanguíneos ou no coração, em que o equilíbrio entre a coagulação sanguínea e a fibrinólise é perturbado.

A coagulação sanguínea (hemocoagulação) destina-se a evitar a hemorragia durante uma lesão. A fibrinólise é o processo de dissolução dos coágulos sanguíneos.

Nos vasos sanguíneos intactos, os coágulos sanguíneos não se formam normalmente, o que se deve ao facto de o processo de fibrinólise ser regulado.

Se o equilíbrio for perturbado, podem surgir duas situações:

1. coagulação sanguínea excessiva = trombose
2. condições hemorrágicas = hemorragia excessiva

A formação de uma embolia é favorecida pela acumulação de sangue nas veias dos membros inferiores e pela alteração do fluxo sanguíneo nas mesmas. Quanto mais acima ocorrer a trombose, maior é o risco de o coágulo sanguíneo se desprender.

O sistema venoso profundo, em suma, é constituído por grandes veias que rodeiam as artérias, nas quais o sangue entra através da confluência de veias mais pequenas e a partir das partes superficiais do corpo humano.

Em geral, as alterações da hemodinâmica (fluxo sanguíneo), a coagulação do sangue e a rutura da parede do vaso estão envolvidas no desenvolvimento da trombose venosa profunda.

E ainda o estado atual do sistema fibrinolítico.

Embolia e embolização são...

Num sentido mais amplo, uma condição em que um objeto estranho é introduzido na vasculatura.

A embolização ocorre por razões como..:

• coágulo de sangue (trombo) = tromboembolismo
• gordura = embolia gorda
• embolia aérea
• líquido amniótico
• células tumorais
• corpo estranho

No tromboembolismo, trata-se de um coágulo sanguíneo que se desenvolve na parede de uma veia. Depois de se libertar, é expelido para a corrente sanguínea e, dependendo do seu tamanho, obstrui um vaso sanguíneo noutra parte do corpo.

Um exemplo é uma embolia nos pulmões.

Tromboembolismo por local de origem na tabela

A embolia pulmonar ocorre quando os vasos pulmonares ficam bloqueados. A extensão do bloqueio e o tamanho do êmbolo determinam a evolução e o estado geral.

Trata-se de uma doença aguda com um elevado risco de morte, que pode atingir os 30% se não for tratada.

A embolização maciça no tronco pulmonar principal causa parada cardíaca reflexa e morte.

Quer saber mais sobre: Doença tromboembólica, suas causas, sintomas ou tratamento?

Um olhar mais atento sobre o tromboembolismo.

O tromboembolismo é um processo patológico que decorre de duas subunidades: a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar.

1. trombose

Surge em diferentes localizações, sendo mais frequente nas veias dos membros inferiores e menos frequente nos membros superiores, na pélvis ou nas grandes veias.

A embolização dos membros inferiores é responsável por até 85% da proporção.

A trombose na zona da tíbia pode ser assintomática ou ligeira. Estes coágulos sanguíneos são normalmente dissolvidos e não são a fonte de embolização.

Um trombo forma-se e dissolve-se posteriormente, não causa desconforto ou tem apenas manifestações ligeiras, não sendo a causa da embolização.

Um trombo na veia poplítea e acima altera a situação e aumenta o risco.

Um trombo é também um risco. Este trombo está ligado à parede de um vaso sanguíneo nas partes inferiores do membro, mas a extremidade do trombo flutua livremente na corrente sanguínea a um nível mais elevado. Existe o risco de se soltar e formar um êmbolo.

Formas de trombose venosa

1. ascendente - trombo nas veias da barriga da perna, que se propaga para cima, para a coxa e para a bacia, em horas, dias, mas também semanas
2. transfascial - proveniente das veias superficiais dos membros inferiores, com o risco de se propagar para a trombose venosa profunda
3. descendente - o trombo tem origem na zona pélvica e provoca um grande inchaço do membro inferior, dor e descoloração do membro

2. embolia pulmonar

O tromboembolismo pulmonar é uma condição em que um trombo desprendido oclui uma artéria pulmonar.

Vasos sanguíneos que vão para: Do coração = artérias. Para o coração = veias.

A embolização pulmonar ocorre quando a circulação pulmonar é ocluída mecanicamente. Esta oclusão pode ocorrer em qualquer extensão e em qualquer local.

A extensão do encerramento do vaso pode ser parcial ou total.

Pode assumir a forma de:

1. periférica, subsegmentar - forma ligeira
2. central segmentar, lobar - forma moderada
3. central com obstrução maciça - forma grave, insuficiência cardíaca até à morte

Trombose venosa profunda + embolia pulmonar

Tromboembolismo = embolia pulmonar resultante de trombose venosa profunda.

Estes dois estados de doença desenvolvem-se mais frequentemente em resultado de um estado de doença e de um processo patológico diferentes.

Trata-se da terceira doença mais comum depois da síndrome coronária e do acidente vascular cerebral.

No caso da doença tromboembólica, o diagnóstico tardio e a subestimação dos riscos associados à doença revestem-se de particular importância.

A evolução da doença pode variar de clinicamente silenciosa (assintomática), ligeira a maciça, terminando em morte.

Quais são as causas da doença tromboembólica?

A base é a formação de um trombo (coágulo de sangue) nos vasos sanguíneos. A fisiopatologia foi descrita já em 1856 por Rudolf Ludwig Carl Virchow - um médico alemão.

A tríade de Virchow inclui

1. alteração da hemodinâmica (fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos)
   • turbulência no fluxo sanguíneo
   • estase do sangue
   • causada, por exemplo, por
     • aneurisma
     • insuficiência cardíaca
     • um defeito valvular
     • mobilidade limitada de um membro
     • viagens longas
     • opressão mecânica de um vaso sanguíneo
2. perturbação da coagulação (maior suscetibilidade à coagulação do sangue)
   • perturbações no equilíbrio do sistema de coagulação do sangue
   • factores hereditários
   • Doença adquirida, por doença inflamatória, tumor, gravidez, tabagismo
3. perturbação da parede vascular
   • as plaquetas e outros componentes da coagulação sanguínea fixam-se à parede interna quebrada do vaso sanguíneo
   • a causa pode ser:
     • trauma
     • cirurgia
     • processo patológico dos vasos sanguíneos, mas também na vizinhança dos vasos sanguíneos

A doença tromboembólica tem uma influência multifatorial. Numa pessoa saudável, o risco de a desenvolver é baixo.

A situação muda à medida que o número de factores aumenta.

Mais factores = maior risco de doença tromboembólica.

Em geral, os factores de risco incluem

• idade - idade avançada
• imobilização superior a 3 dias - também hospitalização fora da cirurgia
• viagens longas em meios de transporte, automóvel, avião, superiores a 4 horas
• gravidez, seis meses após o parto
• utilização de tratamentos hormonais e de contraceptivos hormonais
• cirurgia de grande porte
• cirurgia de longa duração, mais de 3 a 4 horas
• tipo de anestesia
• antecedentes de trombose venosa
• antecedentes de acidente vascular cerebral
• antecedentes de enfarte agudo do miocárdio
• insuficiência cardíaca
• varizes - varizes dos membros inferiores
• traumatismo
• politraumatismo - lesão traumática de vários sistemas e órgãos por um mecanismo grave (exemplos: acidente de viação, queda de grande altura)
• traumatismo craniano e cerebral, lesões da espinal medula e da medula espinal
• traumatismos e fracturas dos membros inferiores
• canulação de vasos sanguíneos, nomeadamente cateter venoso central
• doença das válvulas cardíacas, substituição das válvulas cardíacas, stents
• defeitos cardíacos congénitos
• desidratação
• estado sético
• obesidade
• medicamentos
• tabagismo
• doenças oncológicas, cancro
• doenças do sangue e perturbações hereditárias da coagulação
  • trombocitose
  • fator V de Leiden
  • síndrome antifosfolípido
  • deficiência de antitrombina III
• outras doenças
  • Rim
  • colite ulcerosa
  • vasculite e outras infecções sistémicas
  • lúpus eritematoso sistémico

Curiosamente:

Em relação à cirurgia, o risco aumentado é relatado principalmente na cirurgia da anca, tanto em procedimentos ortopédicos como a substituição da anca como em fracturas.

Substituição da articulação, articulação artificial = substituição total da anca.

Neste contexto, também é referido que o risco da cirurgia de substituição total da anca aumenta de 0,7 para 30%.

Para a artroplastia total do joelho, o risco é de 1,8-7%.

Qualquer procedimento cirúrgico aumenta o risco de doença tromboembólica.

No entanto, a laparoscopia reduz a taxa de intervenção e a pessoa é mobilizada mais rapidamente, o que reduz o risco de 0,06% para 0,9%.

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Factores de risco agravantes:

• Idade, mais de 40 anos.
• Obesidade
• O tabagismo pode aumentar o risco até 1,5 vezes, baixando para o nível de um não fumador após 6 meses
• Tratamento hormonal - risco 2 vezes superior
• contraceptivos hormonais - risco 3 vezes maior
• Gravidez e período de seis semanas - até 5 vezes o risco, juntamente com outros factores
• O cancro é um fator importante no desenvolvimento da doença tromboembólica, para o que contribuem os efeitos secundários da quimioterapia e a imobilização do doente

O quadro apresenta os factores de risco da doença tromboembólica

Tromboembolismo em crianças e adolescentes

O desenvolvimento de coágulos sanguíneos ocorre também durante a infância e a adolescência, sendo os factores de risco adquiridos uma componente importante.

De entre estes, os principais factores de risco são

• a inserção de um cateter venoso central (canulação de uma veia de grande calibre), nomeadamente na veia cava superior e inferior e afluentes próximas (veias jugular, subclávia ou femoral)
  • ou um cateter umbilical e outro cateter vascular
• traumatismo e politraumatismo
• após grandes intervenções cirúrgicas
• defeitos cardíacos
• substituições de válvulas artificiais
• doenças auto-imunes
• doença de Kawasaki
• após transplante de órgãos
• contraceção hormonal em raparigas adolescentes
• tabagismo
• condições congénitas de coagulação sanguínea excessiva

A localização mais comum da trombose é em:

• o local de inserção da cânula na veia
• nas veias renais
• na veia porta
• na aurícula direita
• veias das extremidades inferiores na população adolescente

Os sintomas dependem de vários factores.

Na maioria dos casos, os trombos nas veias da barriga da perna dissolvem-se completamente, mesmo sem tratamento, mas cerca de 20 por cento expandem-se no sentido ascendente.

Os trombos na barriga da perna são de baixo risco, mas o risco aumenta com a altura da localização do trombo.

O risco aumenta sobretudo no caso de trombos na veia poplítea e para cima. No entanto, alguns estudos afirmam que a trombose na barriga da perna é também uma possibilidade de desenvolvimento de uma embolia pulmonar maciça.

A trombose também é grave em termos de danos nas válvulas das veias dos membros inferiores.

Curiosidade: As válvulas do sistema venoso dos membros inferiores ajudam o sangue a fluir corretamente e a avançar para cima contra a gravidade. Para além das válvulas, os músculos dos membros inferiores e as pulsações das artérias junto às quais correm as veias profundas também ajudam o sangue a fluir.

Na trombose, são possíveis vários sintomas, tais como

• inchaço de um membro inferior
  • inchaço unilateral assimétrico caraterístico
  • ou há um agravamento do inchaço de ambos os membros com um inchaço mais pronunciado num só membro
• dor nos membros inferiores
  • o movimento agrava a dor
  • sensação de tensão no membro
  • sensação de peso nas pernas
  • dor ao toque
• limitação da mobilidade dos membros inferiores
• aumento do enchimento das veias superficiais
• o membro pode ficar mais quente ao tato

A embolização pulmonar pode manifestar-se

• início súbito de dispneia (falta de ar)
• respiração rápida (taquipneia)
• aumento do ritmo cardíaco (taquicardia)
• cianose (cor azulada da pele)
• dor no peito
• tosse
• tosse com sangue
• aumento da temperatura corporal
• também ocorre embolização maciça:
  • sensação de ansiedade
  • medo da morte
  • colapso
  • petéquias (pequenos jactos de sangue, como a cabeça de uma agulha)
  • falência do coração direito
  • estado de choque - choque cardiogénico
  • até a morte

A embolia pulmonar ocorre quando 30-50% da circulação pulmonar é ocluída.

As complicações crónicas incluem a síndrome pós-trombótica e a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica ou cor pulmonale.

A síndrome pós-trombótica é uma situação de lesão das veias, que se estreitam no local da trombose e têm as válvulas danificadas, o que provoca a estagnação do sangue (acumulação de sangue) no membro inferior, uma vez que a função de empurrar o sangue para cima, em direção ao coração, fica comprometida.

Estas alterações contribuem, por sua vez, para a formação de tromboses.

Para além do inchaço, manifesta-se também por dores no membro, alterações cutâneas (cor e qualidade da pele) e até a formação de úlceras, também designadas por úlceras tibiais.

O diagnóstico é efectuado com base na história clínica. Na história pessoal, é importante descobrir condições anteriores de trombose. Nas mulheres, é importante uma indicação de abortos repetidos no passado.

A trombose e os estados de hipercoagulabilidade são factores de alto risco para o aborto espontâneo.

Além disso, a história familiar é recolhida para determinar a ocorrência de doenças como a trombose, mas também de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais.

Em seguida...

Uma parte importante é o exame físico e o quadro clínico da doença.

Neste caso, são examinadas as duas extremidades inferiores, comparando a circunferência, o inchaço, a cor, a temperatura da pele, a presença de pulsações e o enchimento das veias superficiais. São acrescentados exames especiais como os sinais de Homans e plantares.

A tensão arterial, o pulso, a regularidade dos batimentos cardíacos, a oxigenação do sangue com oxigénio e a frequência respiratória são examinados. A irrigação sanguínea da periferia, bem como dos lábios e das mucosas, é vigiada para detetar eventuais cianoses, e a respiração real e os ecos do coração são monitorizados através da auscultação com a ajuda de um estetoscópio.

É igualmente importante a colheita de sangue para análises laboratoriais, onde são monitorizados os parâmetros sanguíneos do hemograma, os valores de vários factores de coagulação e as provas gerais de coagulação, o dímero D, a bioquímica, as provas hepáticas e os testes genéticos.

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Métodos de investigação importantes incluem:

• ECG
• ECO
• Ecografia duplex - exame dos vasos sanguíneos, mostra o estado dos vasos sanguíneos e o fluxo sanguíneo em todo o membro
• Venografia - um método invasivo e administração de um agente de contraste
• TAC e angio-ressonância
• RMN e angio

No diagnóstico diferencial, é necessário pensar noutras doenças, como descompensação cardíaca, enfarte do miocárdio, insuficiência respiratória, infecções do trato respiratório, doença pulmonar, doença hepática (cirrose, cancro, disfunção) e doença renal, mas também outras condições após traumatismo, quando oprimido por um tumor, abcesso ou linfoma, ou tromboflebite.

Estão igualmente disponíveis vários sistemas de pontuação para avaliar a probabilidade de embolia pulmonar, como as pontuações de Genebra ou de Wells.

A tabela mostra a pontuação de Wells para a hipótese de embolia pulmonar

O curso da doença depende diretamente da área de localização da trombose e da sua extensão.

A presença de pequenos coágulos sanguíneos nas veias da barriga da perna pode não se manifestar, tratando-se de uma evolução clinicamente muda (assintomática) da doença.

Estes pequenos coágulos sanguíneos dissolvem-se normalmente por si só, sem tratamento necessário, e não são a causa da embolização.

Em alternativa, pode estar associado apenas um ligeiro desconforto, que pode assumir a forma de uma sensação de peso nas pernas, dor na zona da barriga da perna ou um ligeiro inchaço.

Desta forma, é possível que a doença progrida durante vários dias ou semanas.

Para além do inchaço, a trombose também pode evoluir posteriormente (progredir).

A razão do agravamento do inchaço é a estase sanguínea (acumulação de sangue) no membro inferior, causada por um funcionamento deficiente das válvulas venosas e por um fluxo sanguíneo insuficiente contra a gravidade.

Nesta altura, o risco de uma complicação (embolização) também aumenta.

Após o descolamento, o trombo é designado por êmbolo.

Se o êmbolo entrar no coração direito, é ejectado para a circulação pulmonar.

Dependendo do seu tamanho e da localização da obstrução criada, surgem problemas de saúde.

Por exemplo, a falta de ar súbita (sensação de falta de ar), a tosse, até mesmo a tosse com sangue, a dor no peito, o medo da morte e, em caso de embolia pulmonar maciça e de encerramento do tronco pulmonar, a morte.

A prevenção e a profilaxia são importantes...

A prevenção e a profilaxia direccionada antes do aparecimento de complicações de saúde são de grande importância.

As predisposições pré-existentes devem ser detectadas e tratadas precocemente. São utilizados anticoagulantes e recomenda-se o uso de meias elásticas.

Em caso de hospitalização, a mobilização precoce é importante para que o doente não fique imobilizado durante muito tempo.

A prevenção também deve ser observada em caso de trabalho com permanência prolongada na posição sentada ou evitando posições monótonas prolongadas na posição sentada e de pé. Por conseguinte, é necessária uma atividade física suficiente.

É útil colocar os membros inferiores numa posição elevada, o que melhora o retorno do sangue à metade superior do corpo e reduz a pressão nas veias dos membros inferiores.

É importante fazer exercício físico adequado e limitar o sedentarismo!

A atividade desportiva regular é uma boa prevenção. Apenas um problema médico pode ser um fator limitativo. No entanto, caminhar durante muito tempo todos os dias é suficiente.

Por outro lado, uma alimentação racional e um consumo suficiente de álcool são necessários para manter um peso corporal adequado.

Atenção: evitar completamente o tabaco.

Vai viajar de carro ou de avião e durante longos períodos de tempo?

Consulte o seu médico, que o ajudará a determinar a forma de prevenção adequada.

Durante as deslocações e no seu trabalho de secretária, o médico ajudará:

• pausas suficientes e regulares
• mudança de posição e de marcha
• exercício dos músculos dos membros inferiores
  • puxar os dedos dos pés para cima e para baixo
  • alongamento dos músculos da barriga da perna, das coxas e das nádegas
• não beber álcool ou fumar
• beber muitos líquidos
• não tomar comprimidos para dormir e não dormir - assim poderá mudar de posição e exercitar os músculos
• meias de compressão elástica