DRGE: Doença do refluxo gastroesofágico: azia clássica e doença do refluxo gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico é um fenómeno fisiológico normal que a maioria das pessoas experimenta ocasionalmente, especialmente depois de comer.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando a quantidade de suco gástrico que entra no esófago através do trato de refluxo excede o limite normal, o que provoca sintomas com ou sem danos associados ao revestimento do esófago (ou seja, esofagite - inflamação do esófago).

DRGE = Doença de Refluxo Gastro-Esofágico

Esquematicamente, o esófago, o esfíncter esofágico inferior (EEI) e o estômago podem ser imaginados como um simples circuito de água.

O esófago actua como uma bomba anterógrada (bomba que conduz os alimentos para o estômago), o esfíncter esofágico inferior como uma válvula e o estômago como um reservatório.

As anomalias que contribuem para a DRGE podem ter origem em qualquer componente do sistema, podendo a causa ser uma motilidade esofágica deficiente, um esfíncter esofágico inferior disfuncional ou um esvaziamento gástrico retardado.

Os relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior representam o fator fisiopatológico mais importante.

Do ponto de vista médico ou cirúrgico, é extremamente importante identificar qual destes componentes está defeituoso para que se possa aplicar uma terapêutica eficaz.

Quando se discutem os mecanismos da DRGE, deve ser mencionada a questão da hérnia hiatal ou hérnia (protrusão de parte do estômago acima do diafragma em direção ao esófago).

A hérnia hiatal é frequentemente encontrada em doentes com doença de refluxo, mas foi demonstrado que nem todos os doentes com hérnia hiatal têm refluxo sintomático.

Os factores de risco para o desenvolvimento da doença de refluxo esofágico incluem

• hérnia hiatal - Frequentemente, a hérnia hiatal é acompanhada de refluxo.
• Excesso de peso ou obesidade - Vários estudos demonstraram que a DRGE ocorre a uma taxa elevada em doentes com obesidade mórbida e que o índice de massa corporal (IMC) elevado é um fator de risco para o desenvolvimento desta doença. A hipótese de que a obesidade aumenta a exposição ao ácido esofágico é apoiada pela relação documentada entre o aumento do IMC e o aumento da prevalência da DRGE. O mecanismo pelo qual o IMC elevado aumenta a exposição ao ácido esofágico não é totalmente compreendido. O aumento da pressão gástrica, a incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI) e o aumento da frequência de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior podem desempenhar um papel na fisiopatologia da DRGE em doentes com obesidade mórbida
• Gravidez - A maioria das mulheres grávidas apresenta sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) durante a gravidez, especialmente azia. Estes sintomas podem ocorrer em qualquer altura durante a gravidez e, muitas vezes, agravam-se durante a gravidez. As hormonas provocam um abrandamento do sistema digestivo. Os músculos que movem os alimentos para o esófago também se movem mais lentamente durante a gravidez. À medida que o útero cresce, empurra o estômago, o que, por vezes, pode empurrar o ácido gástrico para o esófago. A DRGE na gravidez raramente pode causar complicações, como esofagite. Na maioria das vezes, os sintomas desaparecem após o nascimento do bebé. O tratamento das mulheres grávidas não é diferente do da população em geral
• Atraso no esvaziamento gástrico (gastroparesia)
• Doenças do tecido conjuntivo, como artrite reumatoide, esclerodermia ou lúpus

As escolhas de dieta e estilo de vida podem agravar o refluxo ácido se já o tiver:

• Fumar - Fumar provoca um aumento do relaxamento do esfíncter esofágico inferior, uma diminuição da salivação, um aumento da secreção ácida no estômago e a destruição da camada protetora do esófago. Todos estes factores contribuem para o desenvolvimento da DRGE nos fumadores. A investigação também demonstrou uma ligação entre o tabagismo e algumas das piores complicações da DRGE, incluindo o esófago de Barrett e o cancro da garganta.
• Certos alimentos e bebidas, incluindo chocolate e alimentos gordos ou fritos, café e álcool
• Grandes porções de comida - aumentam a pressão no estômago
• Comer alimentos antes de se deitar
• Certos medicamentos - bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, bloqueadores beta, hormonas - progesterona, aspirina

O sintoma mais comum da DRGE é a azia - pirose (indigestão ácida), normalmente descrita como uma dor ardente no peito que começa atrás do esterno e sobe em direção ao pescoço e à garganta.

Muitas pessoas dizem que sentem que a comida está a voltar para a boca, deixando um sabor azedo ou amargo.

Outros sintomas da DRGE incluem:

• Náuseas (sensação de vómito)
• vómitos
• dificuldade em engolir

A DRGE pode também ter uma sintomatologia dita extra-intestinal, que inclui manifestações pulmonares (tosse, asma, pneumonia de aspiração - pneumonia provocada pela inalação de alimentos), sendo frequentemente uma das causas de dor torácica extra-torácica, halitose (mau hálito), desgaste do esmalte dentário, laringite (inflamação da laringe), podendo também provocar "globus" (sensação de corpo estranho na garganta) ou problemas de sono.

A DRGE pode ser classificada como doença de refluxo não erosiva (DRNE) ou doença de refluxo erosiva (DRGE), sendo esta diferenciada com base na presença ou ausência de lesões no revestimento do esófago observadas durante a endoscopia (gastroscopia).

3x complicações da doença de refluxo esofágico

1. Danos no esófago
2. Aumento do risco de cancro do esófago
3. Cáries dentárias

1. danos no esófago

Se o ácido do estômago entrar no esófago e danificar o revestimento do esófago, pode causar

• Esofagite (inflamação do esófago) - O ácido estomacal irrita o revestimento do esófago e provoca o seu inchaço. Esta inflamação chama-se esofagite e pode provocar dores ao engolir
• Úlceras esofágicas - A DRGE é a principal causa de úlceras esofágicas. Os sintomas incluem dor ao engolir, náuseas e dor no peito
• Estenoses esofágicas (estreitamento do esófago) - Ao longo do tempo, os danos causados pelo ácido gástrico podem provocar cicatrizes no epitélio esofágico. Quando há muito tecido cicatricial, o esófago estreita-se. Estes pontos estreitos, chamados estenoses, dificultam a deglutição de alimentos e bebidas, o que pode levar à perda de peso e à desidratação. As estenoses são tratadas com um procedimento que dilata suavemente o esófago (chamado dilatação por balão)
• Esófago de Barrett - Cerca de 5% a 10% das pessoas com DRGE desenvolvem esta doença. O ácido estomacal provoca alterações pré-cancerosas nas células (pré-cancro - uma condição que precede o desenvolvimento de um tumor maligno).

A boa notícia é que apenas 1% das pessoas com esófago de Barrett desenvolvem cancro do esófago. Com um diagnóstico precoce, é possível remover as células anormais do esófago.

O esófago de Barrett não provoca sintomas mais graves do que a própria DRGE, pelo que um doente com DRGE deve ser examinado por endoscopia (gastroscopia).

2) Aumento do risco de cancro do esófago

O diagnóstico de DRGE aumenta ligeiramente o risco de desenvolver este tipo de cancro.

Os sintomas deste tipo de cancro, como a dificuldade em engolir e as dores no peito, só aparecem numa fase mais avançada da doença, altura em que é mais difícil tratar a doença.

3. cáries dentárias

O ácido estomacal pode danificar o esmalte, a camada externa dura dos dentes, o que pode enfraquecer os dentes e levar a cáries.

O diagnóstico da DRGE é feito através de sintomas, testes objectivos, incluindo endoscopia, monitorização ambulatória do refluxo e resposta à terapêutica anti-secretora.

Os sintomas de azia e regurgitação (o retorno de alimentos do estômago por vezes para a boca) são os mais fiáveis para fazer um diagnóstico presuntivo.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD, gastroscopia)

A endoscopia do trato gastrointestinal superior demonstra a anatomia e identifica a possível presença e gravidade das complicações da doença de refluxo (esofagite, esófago de Barrett, estenoses).

Com base na história do doente e na análise patológica das amostras de biópsia obtidas durante a endoscopia, pode ser feito um diagnóstico de DRGE.

A esofagogastroduodenoscopia também exclui a presença de outras doenças (por exemplo, úlcera péptica) que se podem apresentar de forma semelhante à DRGE.

Embora a esofagogastroduodenoscopia seja frequentemente realizada para o diagnóstico da DRGE, não é o método de diagnóstico mais rentável. De facto, a esofagite está presente em apenas 50% dos doentes com DRGE.

Manometria esofágica

A manometria esofágica regista a função do esfíncter esofágico inferior e do esófago (peristaltismo). A manometria esofágica é essencial para a colocação correcta da sonda para a monitorização do pH durante 24 horas.

As indicações para a manometria esofágica e a monitorização prolongada do pH são as seguintes

• Persistência dos sintomas durante a toma de terapêutica anti-secretora adequada, como a terapêutica com IBP.
• recorrência dos sintomas após a interrupção de medicamentos redutores de ácido
• investigação de sintomas atípicos, como dor torácica ou asma, em doentes sem esofagite
• confirmação do diagnóstico na preparação para a cirurgia anti-refluxo

Monitorização ambulatória do pH durante 24 horas

A pHmetria ambulatória de 24 horas é o critério padrão para o diagnóstico da DRGE, com uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 95%, quantificando o refluxo gastroesofágico e permitindo a correlação entre os sintomas de refluxo e os episódios de refluxo.

Os doentes com esofagite confirmada por endoscopia não necessitam de monitorização do pH para estabelecer o diagnóstico de DRGE.

Imagiologia na doença de refluxo gastroesofágico

Os achados radiográficos simples não são úteis na avaliação de doentes suspeitos de terem um diagnóstico de DRGE, mas são úteis na avaliação do estado pulmonar e da anatomia básica.

As imagens do tórax podem demonstrar uma hérnia hiatal grande, mas as hérnias pequenas podem passar facilmente despercebidas. Os estudos com contraste no trato gastrointestinal superior são o procedimento radiológico inicial de escolha quando se investiga um doente com suspeita de DRGE.

As doenças inflamatórias e neoplásicas do esófago são melhor detectadas com técnicas de duplo contraste, ao passo que as técnicas de contraste simples são mais sensíveis a defeitos estruturais, como hérnias hiatal e estenoses ou anéis esofágicos.

Embora o esvaziamento gástrico retardado esteja presente em até 60% dos doentes com DRGE, este defeito de esvaziamento é normalmente um fator secundário na patogénese da doença na maioria dos doentes (exceto em doentes com diabetes mellitus avançada ou doenças do tecido conjuntivo).

Os doentes com esvaziamento gástrico retardado apresentam normalmente inchaço e plenitude depois de comer, entre outros sintomas.

As investigações do esvaziamento gástrico podem ser úteis na avaliação de doentes em que se pensa que o esvaziamento gástrico retardado contribui para os sintomas da DRGE.

Métodos nucleares

A cintigrafia do refluxo gastroesofágico pode ser realizada com sumo de laranja ácido marcado com tecnécio-99.

No entanto, a cintigrafia do refluxo gastroesofágico desempenha um papel secundário no doente adulto devido à sensibilidade limitada e à disponibilidade de outros métodos.

A cintigrafia do refluxo gastroesofágico é muito mais utilizada em bebés e crianças devido à natureza não invasiva do estudo e à dose de radiação relativamente baixa. Em bebés e crianças, é frequentemente realizada com leite marcado.

Impedância eléctrica intraluminal do esófago

A impedância eléctrica esofágica intraluminal é um método de investigação mais recente, útil para detetar tanto o refluxo ácido como o refluxo não ácido através da medição do refluxo no esófago.