Tratamento do edema cerebral, medicamentos e cirurgia

O tratamento do edema cerebral centra-se na terapia da causa subjacente e de outras complicações potencialmente fatais, incluindo hiperventilação, osmoterapia, diuréticos, corticosteróides e descompressão cirúrgica.

O tratamento do edema cerebral tem dois objectivos: a prevenção de novos danos causados pelo edema cerebral e a reparação dos danos já causados pelo edema de pressão.

A correcção dos danos iniciais e persistentes inclui a correcção dos distúrbios metabólicos, o controlo da hipertensão, a remoção das lesões intracranianas ou a derivação da hidrocefalia, dependendo das causas do edema cerebral.

Osmoterapia

A forma mais rápida e eficaz de reduzir o volume de água nos tecidos e no cérebro é a osmoterapia.

A terapia osmótica tem como objectivo remover a água do cérebro através de um gradiente osmótico e também reduzir a viscosidade do sangue. Estas alterações reduzem a pressão intracraniana e aumentam o fluxo sanguíneo através do cérebro.

O agente osmótico mais utilizado é o manitol, mas ainda não estão claros todos os mecanismos pelos quais o manitol reduz a pressão intracraniana.

Pensa-se que o manitol reduz o volume total do cérebro através da redução do teor de água e reduz o volume sanguíneo através da vasoconstrição (estreitamento dos vasos sanguíneos).

O manitol pode também melhorar a perfusão cerebral, reduzindo a densidade ou alterando a relação entre os glóbulos vermelhos e o plasma no sangue. Por último, o manitol pode também ter um efeito protector contra as lesões bioquímicas do cérebro.

O mais adequado é administrar o manitol em doses mais baixas, de modo a obter um efeito suficiente, e reduzir a probabilidade de ocorrência de complicações hiperosmolares, que foram registadas com a administração frequente de doses elevadas.

A administração prolongada de manitol tem efeitos secundários, como o desequilíbrio electrolítico, que podem ser superiores aos seus benefícios e devem ser cuidadosamente monitorizados.

Os cuidados de enfermagem prestados ao doente que recebe manitol requerem uma monitorização cuidadosa dos electrólitos, do equilíbrio total de fluidos e do desenvolvimento de complicações cardiopulmonares, para além do exame neurológico.

Diuréticos

O efeito osmótico do manitol, por exemplo, pode ser prolongado pela utilização de um diurético, como, por exemplo, a furosemida.

O excesso de líquido libertado pelos tecidos cerebrais é rapidamente eliminado do organismo por estes agentes.

Corticosteróides

Os corticosteróides reduzem a pressão intracraniana, especialmente no edema vasogénico.

Têm um efeito benéfico nos vasos sanguíneos. São menos eficazes no edema citotóxico. Não são recomendados no tratamento do edema de origem secundária, por exemplo, acidente vascular cerebral isquémico ou hemorragia cerebral.

São muito eficazes no edema causado por meningite crónica e na meningite bacteriana aguda sob antibioterapia.

Os glucocorticóides são também frequentemente utilizados no tratamento de tumores cerebrais malignos, quer primários quer secundários, como quimioterapia adjuvante em alguns tumores do SNC e no perioperatório de cirurgia cerebral.

O inchaço à volta dos tumores cerebrais, especialmente à volta das metástases cerebrais, responde muito rápida e dramaticamente ao tratamento com doses elevadas de dexametasona.

Hiperventilação

A hiperventilação controlada com ventilação pulmonar artificial ajuda a reduzir a pressão intracraniana elevada.

Os vasos sanguíneos cerebrais são mais sensíveis às alterações do dióxido de carbono arterial e começam a contrair-se quando este é reduzido.

A pressão intracraniana começa a diminuir poucos minutos após o início da hiperventilação. Embora os mecanismos de tamponamento do licor e do fluido extracelular restaurem rapidamente o pH para valores normais de dióxido de carbono, o efeito benéfico pode demorar várias horas.

É importante monitorizar conscienciosamente os efeitos da ventilação através da análise dos gases sanguíneos e da radiografia do tórax. A pressão parcial do dióxido de carbono não deve descer abaixo dos 25 mmHg.

Nesta altura, o efeito vasoconstritor da hipocarbia (níveis baixos de dióxido de carbono) por si só causará hipoxia (falta de oxigénio) e as células ficarão danificadas por isquemia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é recomendado para edemas extensos com alterações cerebrais potencialmente fatais.

A ventriculostomia temporária é a criação artificial de uma comunicação entre os ventrículos do cérebro, realizada para facilitar o escoamento do lisado, sendo principalmente utilizada para tratar o edema na hidrocefalia.

A craniectomia é um procedimento neurocirúrgico invasivo, que remove parte da abóbada craniana para dar espaço ao cérebro inchado e reduzir a pressão no crânio. O osso removido é colocado num banco de ossos e, após a correcção da doença, é devolvido ao doente.

Este procedimento pode evitar rapidamente o agravamento da doença e salvar a vida do doente.

A remoção cirúrgica das lesões responsáveis pelo edema cerebral, como um tumor, também cura o edema causado por essas lesões.

Outros métodos de tratamento de suporte incluem:

1. Drenagem extraventricular do licor, como a drenagem ventriculoperitoneal, que cria uma ligação entre os ventrículos cerebrais e a cavidade abdominal.
2. Evitar o esforço e a tosse, uma vez que o envolvimento dos músculos abdominais também aumenta a pressão intracraniana no crânio.
3. A indução de paralisia em doentes entubados melhora a tolerância do doente à entubação.
4. A manutenção de uma posição de pescoço direito e cabeça elevada promove uma melhor circulação cerebral e facilita a drenagem de fluidos da cabeça.
5. Induzir hipotermia, ou seja, baixar a temperatura corporal e, assim, abrandar o metabolismo cerebral. Esta terapia é aplicada apenas durante alguns dias, uma vez que a hipotermia prolongada torna o doente susceptível a infecções sistémicas e a uma pressão arterial baixa.