Embolia pulmonar: porque ocorre, como se manifesta, como é detectada e tratada?

A embolia pulmonar é uma doença aguda (de início súbito) em que ocorre uma obstrução das artérias pulmonares. A causa mais comum de uma obstrução é a doença tromboembólica. Um trombo (coágulo de sangue) solta-se e forma-se um êmbolo, que provém principalmente dos vasos sanguíneos dos membros inferiores e da pélvis.

A doença tromboembólica ocorre sobretudo em consequência da imobilização de uma pessoa ou de um membro inferior.

As condições pós-operatórias são particularmente arriscadas, por exemplo, após uma substituição da anca ou do joelho, mas também quando o membro inferior é imobilizado com uma tala ou gesso durante uma fratura.

Naturalmente, existem outras doenças que podem causar trombose, como a flebotrombose dos membros inferiores. Para além de um coágulo de sangue, o bloqueio dos vasos sanguíneos também é causado por outros materiais.

Uma obstrução dos vasos pulmonares pode provocar:

• um coágulo de sangue (trombo) após a libertação de um êmbolo
• ar
• gordura
• líquido amniótico
• um tumor

A embolia pulmonar é a terceira doença cardiovascular mais comum, a seguir à hipertensão e à doença das artérias coronárias, sendo também um importante fator de risco e uma causa de morbilidade e morte. Segundo consta, a taxa de mortalidade da embolia pulmonar não tratada é de até 30%.

O diagnóstico precoce e o tratamento imediato reduzem esta percentagem para 2 a 8%.

No passado, a classificação da embolia pulmonar baseava-se na extensão da oclusão do vaso. Atualmente, a embolia pulmonar é determinada pelo risco de mortalidade precoce. Ambas as divisões são apresentadas na tabela.

O que mais lhe interessa é: o que é, porque ocorre e como se manifesta? Como pode ser detectada e curada? Quais são as suas complicações e como coloca as pessoas em risco? Estas e outras informações interessantes são apresentadas no artigo...

A decomposição da embolia pulmonar na tabela

Doença tromboembólica, o que é?

A doença tromboembólica é um processo patológico que resulta da presença de um trombo ou embolia nos vasos sanguíneos. Tem duas subunidades, nomeadamente a embolia pulmonar e a trombose venosa profunda. A trombose venosa profunda surge nas extremidades superiores ou inferiores ou na pélvis.

A causa mais comum de embolização é a trombose venosa profunda dos membros inferiores, mas também a trombose dos vasos pélvicos, dos rins ou do trajeto da veia cava inferior. Um coágulo sanguíneo (êmbolo) também pode causar a oclusão de vasos na cavidade abdominal ou no membro superior.

Uma situação grave é o acidente vascular cerebral (AVC).

A embolia pulmonar é uma doença potencialmente fatal, cuja causa mais frequente é a trombose profunda dos membros inferiores. Um êmbolo que se forma nos vasos sanguíneos dos membros inferiores viaja na corrente sanguínea e oclui as artérias pulmonares (ramos da artéria pulmonar, artérias pulmonares).

O trombo tem a sua origem mais frequente nos vasos das extremidades inferiores.

Pode também formar-se nos vasos dos membros superiores ou mesmo na parte direita do coração. Um coágulo sanguíneo pode também formar-se num vaso sanguíneo alterado, como acontece nas varizes.

A causa da embolização na artéria pulmonar é principalmente a doença tromboembólica.

No entanto, existem outros materiais que podem estar na origem do encerramento do vaso, como o tecido adiposo, o ar, o líquido amniótico ou as células tumorais.

Na trombose e na embolia pulmonar, são referidos factores predisponentes que, sobretudo quando combinados, são a causa da dificuldade. São também designados por "trias de Virchow". A deteção da presença de factores de risco é crucial para as medidas preventivas subsequentes.

Além disso, existem factores de risco comuns para a embolia pulmonar, que podem ser congénitos ou adquiridos.

A trombose ocorre como uma sinergia de múltiplos factores, também designados por trias de Virchow:

• Alteração do mecanismo de coagulação (coagulação do sangue)
• rutura do revestimento interno dos vasos sanguíneos (endotélio)
• abrandamento do fluxo sanguíneo
  • alteração do vaso sanguíneo como nas varizes, inflamação
  • nas arritmias cardíacas
• o estado atual do sistema fibrinolítico também está envolvido

Factores de risco que são as causas mais comuns de doença tromboembólica

Um coágulo de sangue (tromboembolus) ou outro material viaja através dos vasos sanguíneos até criar uma obstrução ao fluxo sanguíneo, ou seja, uma obstrução na circulação pulmonar. Numa pessoa saudável, 50% dos vasos sanguíneos pulmonares estão fechados, criando a aparência e o quadro de uma embolia pulmonar maciça.

O êmbolo cria uma obstrução na bacia da artéria pulmonar. Dependendo da extensão e da restrição do fluxo sanguíneo, a circulação pulmonar é afetada. A circulação pulmonar afetada resulta de uma redução do retorno venoso ao coração esquerdo.

O sangue retorna do lado direito da circulação para o coração esquerdo a uma velocidade menor, causando uma redução da pressão na grande circulação. No entanto, também ocorre um aumento da pressão na artéria pulmonar (hipertensão pulmonar) e no coração direito, sendo esta última a causa da congestão no coração direito.

Se a extensão da embolização for grande, como no caso de uma obstrução do tronco da artéria pulmonar, a pessoa morre subitamente. Se ocorrerem embolizações repetidas, mas pequenas, ocorre congestão crónica do coração direito, hipertensão pulmonar e, mais tarde, dilatação do ventrículo direito.

A embolização ocorre predominantemente devido a trombose venosa profunda dos membros inferiores, que pode ser proximal ou distal. A forma proximal localiza-se acima do joelho, principalmente por trombose femoral (44,1%) e ilíaco-femoral (13,5%). Globalmente, pode esperar-se um risco de 50% de embolização se não for tratada.

A trombose distal (a partir dos vasos tibiais) é um exemplo de trombose na barriga da perna. Nesta forma, o risco é de 5-25% se não for tratada precocemente. Em cerca de 5,1% dos casos, a fonte de embolização é o coração direito.

Em até 33,9% dos casos em que foi efectuada uma autópsia, a origem da embolização não foi esclarecida.

O coágulo sanguíneo pressiona a parede do vaso e alguns coágulos aderem melhor, outros são instáveis e, na maioria dos casos, são libertados para a corrente sanguínea após uma pressão mecânica. Exemplos de aumento da pressão são a tosse, a pressão sobre as fezes (defecação), mas também o vómito, ou até mesmo levantar-se rapidamente.

Os sintomas da embolia pulmonar dependem da extensão do envolvimento da corrente sanguínea.

Quando um vaso sanguíneo é ocluído, o fluxo sanguíneo na parte afetada do pulmão é prejudicado. Além disso, pode ocorrer enfarte pulmonar se o fornecimento vascular ao pulmão for danificado (menos de 10% dos casos).

Em alguns casos, pode ser assintomático, mas o quadro clínico geral depende de vários factores:

• a extensão da obstrução
• do tamanho da embolia
• do tempo de desenvolvimento
• do estado do sistema cardiovascular

Normalmente, a embolia pulmonar apresenta-se com sintomas como falta de ar, aumento da frequência respiratória, podendo estar associada a dor torácica e, ao mesmo tempo, aumento da frequência cardíaca. Outros sintomas associados que podem levar ao diagnóstico são a tosse, a tosse com sangue e também o colapso.

A tabela mostra a percentagem de sintomas típicos da embolia pulmonar

No caso de uma embolia pulmonar maciça, a hemodinâmica é perturbada. A pressão sanguínea nos pulmões aumenta, o que sobrecarrega o coração direito, que entra em falência. Devido à redução do retorno do sangue ao coração esquerdo, a pressão sanguínea na grande circulação desce. O resultado é o choque cardiogénico. O risco de uma insuficiência de fornecimento de sangue ao coração é o desenvolvimento de um ataque cardíaco.

Na forma maciça de embolia pulmonar, surgem sintomas como

• aumento da sudação.
• Palidez
• redução da pressão arterial
• taquicardia
• perturbações do ritmo - ritmo galopante
• hipertensão pulmonar
• dilatação aguda do ventrículo direito
• aumento do retorno venoso central, que se manifesta pelo aumento do enchimento das veias jugulares
• perturbação da consciência, colapso

A embolia pulmonar maciça não tratada tem um elevado risco de morte. A embolia tratada tem um risco de morte de 20%. A morte súbita ocorre em cerca de 10% dos casos.

Outros sintomas podem incluir a coloração azulada da pele (cianose), que pode estar presente inicialmente na periferia e mais tarde no centro (os lábios e as membranas mucosas tornam-se azuis). A pessoa pode ter medo da morte, o que é conhecido profissionalmente como horror mortis.

Podem também estar associados soluços (singultus), sensação de peso no estômago e vómitos. No tipo crónico, há também inchaço dos membros inferiores ou aumento da fadiga e fraqueza geral. O colapso pode ser o primeiro sintoma da doença. A pessoa pode urinar e defecar espontaneamente.

A embolia submersa é menos grave, mas também se caracteriza por falta de ar ou dor atrás do esterno. Neste tipo, não há sinais de choque. A oclusão vascular é inferior a 50%.

Uma outra forma é a embolia pulmonar sucessiva, que se caracteriza pela recorrência da embolização de coágulos mais pequenos. Também é designada por forma recorrente. A sua incidência é de cerca de 29%. É frequentemente confundida com outras doenças pulmonares ou cardíacas.

Sintomas de embolia pulmonar num só local:

• Início súbito de falta de ar.
• dor no peito
• tosse
• tosse com sangue
• palidez
• suores
• medo da morte
• desmaios
• respiração rápida
• aumento do pulso
• diminuição da tensão arterial
• choque cardiogénico
• cianose
• confusão
• trombose venosa profunda dos membros inferiores
• febre superior a 38,5 °C

O diagnóstico de embolia pulmonar é facilitado por uma evolução típica. No entanto, esta não se verifica em todos os casos. Por vezes, ocorrem erros de diagnóstico e a embolia é confundida com outra doença (por exemplo, broncopneumonia, enfarte do miocárdio ou insuficiência cardíaca).

Deve suspeitar-se do diagnóstico se existirem sintomas de flebotrombose e uma positividade elevada do dímero D (superior a 500 unidades). Faz-se uma anamnese e monitoriza-se a evolução clínica. Em alguns casos, a doença pode ser quase assintomática. Por outro lado, a morte súbita pode ser o primeiro sinal da doença.

Os métodos básicos de investigação incluem a angiopulmografia, na qual é introduzido um cateter num vaso sanguíneo, sendo depois administrado um agente de contraste. O exame revela a perda de irrigação sanguínea dos vasos sanguíneos, o tamanho, a forma e o número de êmbolos. Existem ainda a TAC, a angio TAC, a TAC em espiral, a cintigrafia de perfusão, a cintigrafia de perfusão ventilatória ou a radiografia do tórax.

O ECG também é realizado durante a investigação. O ECG mostra sinais de congestão cardíaca direita, taquicardia. No entanto, até 18% dos doentes com embolia pulmonar têm um ECG normal. O ECG também é importante para excluir o enfarte do miocárdio.

O ECHO, a ecografia, mais precisamente a ecografia duplex das veias das extremidades inferiores, é complementado. Também é colhido sangue para análises laboratoriais para avaliar os gases sanguíneos, bem como outras análises sanguíneas básicas. O diagnóstico deve excluir outras doenças, tais como ataque cardíaco, asma, pneumotórax, broncopneumonia, doença pulmonar obstrutiva crónica.

O curso da embolização pulmonar pode ser variável, dependendo do tamanho do êmbolo e da extensão do fechamento vascular, podendo ser leve ou típico. Formas assintomáticas também são comuns.

A embolia pulmonar maciça, no entanto, tem um curso grave com a presença de perturbação da hemodinâmica e com choque cardiogénico.

Informações interessantes: A incidência é de aproximadamente 0,5-1/100 000 na Europa. O tromboembolismo não tratado tem um elevado risco de recorrência. O tratamento anticoagulante precoce reduz o risco de morte por esta doença em até 75%.

Se não for tratado, pode terminar em morte. Uma pessoa pode ter desmaios, em que tem uma perda de consciência de curta duração. A evolução mais grave é a morte súbita, mesmo como primeiro sintoma de uma embolia pulmonar maciça aguda numa pessoa previamente saudável.

As manifestações a longo prazo incluem hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, cor pulmonale e dilatação (aumento) do coração direito. As embolias pulmonares recorrentes também são graves. A doença tem uma evolução mais grave em pessoas que são tratadas durante muito tempo para outra doença cardíaca ou pulmonar.