Encefalite transmitida por carraças: quais são os sintomas? A vacinação como prevenção

As carraças são um dos portadores mais conhecidos de várias doenças infecciosas no mundo, sendo a encefalite transmitida por carraças uma dessas doenças.

A encefalite transmitida por carraças é uma doença viral que afecta o sistema nervoso.

O agente causador é um flavivírus esférico com um ácido ribonucleico (ARN) de cadeia simples que transporta a informação genética do vírus. O capsídeo (cabeça do vírus) está envolvido num envelope lipídico.

A presença de proteínas neste envelope tornou possível a criação de uma vacina eficaz contra este vírus.

Com base nas diferenças entre estas proteínas, os três subtipos do vírus dividem-se em europeu, siberiano e do Extremo Oriente.

A área endémica da encefalite transmitida por carraças no mundo inclui países desde o sul da Escandinávia até à Eslovénia, Croácia e Europa Oriental.

No passado, as carraças eram infectadas principalmente nas planícies quentes. Hoje em dia, com a alteração das condições climáticas, as carraças estão a deslocar-se para altitudes mais elevadas. Consequentemente, o risco de infeção nestas zonas anteriormente mais frias está a aumentar.

Na Europa, 0,5 a 5% das carraças estão infectadas, dependendo da estação do ano e da altitude.

Esta doença viral tem o nome do seu vetor, a carraça Ixodes ricinus. O subtipo do vírus do Extremo Oriente também pode ser transmitido pela carraça Ixodes persulcatus.

O vírus sobrevive nas glândulas salivares da carraça. Quando uma carraça se fixa a um ser humano, o vírus entra no corpo através da libertação de saliva para o sangue. Uma pequena fixação da carraça é, portanto, suficiente para a transmissão e infeção.

Uma fixação que dure alguns minutos é suficiente para transmitir o vírus ao ser humano.

Os pequenos roedores, como ratazanas, ratos, ratazanas, etc., são o reservatório natural da infeção, enquanto os mamíferos de maior porte, como vacas, cabras, ovelhas, raposas, javalis e seres humanos, são geralmente apenas hospedeiros acidentais.

Quando o gado é infetado, o vírus pode também penetrar nas glândulas mamárias e no leite.

Por conseguinte, o consumo de leite de ovelha ou de cabra mal cozinhado ou de produtos lácteos é uma via menos comum de infeção humana, sendo mais uma ocorrência local e familiar.

O vírus começa por circular no sangue dos seres humanos, multiplica-se durante 2 a 3 dias e produz sintomas ligeiros semelhantes aos da gripe.
Mais tarde, numa segunda fase, o vírus pode invadir o sistema nervoso central, formando os sintomas característicos de meningite, meningoencefalite ou meningoencefalomielite.

As duas fases de penetração do vírus no corpo humano formam um curso bifásico caraterístico da doença.

A primeira fase é caracterizada por sintomas semelhantes aos da gripe.

Manifestações da primeira fase:

• dor de cabeça
• febre
• fadiga
• dores nas articulações
• vómitos
• tonturas
• por vezes, há corrimento nasal e seios nasais cheios.

Após a primeira fase, ocorre um período transitório de dormência, que dura 2 a 10 dias.

A segunda fase manifesta-se de acordo com o local de envolvimento do SNC.

Meningite

Cerca de 50-55% da doença é meningite.

Esta forma manifesta-se por sintomas moderados:

• dor de cabeça
• náuseas
• vómitos
• sinais de irritação meníngea - mais frequentemente o sintoma de oposição do pescoço, quando o doente é incapaz de inclinar a cabeça para o peito

Meningoencefalite

30-35% dos doentes desenvolvem meningoencefalite.

Esta tem uma sintomatologia distinta e grave:

• perturbação quantitativa da consciência - sonolência, inconsciência, coma
• perturbação qualitativa da consciência - confusão, aprovação, apatia, desinteresse
• tremor dos membros
• tremor da língua
• perturbações do equilíbrio e da marcha
• paresia (paralisia) dos nervos oculomotores - visão dupla, fotofobia
• paresia dos nervos faciais - queda da boca e dos cantos dos olhos
• perturbações da memória
• insónia

Meningoencefalomielite

Do número total de doentes, cerca de 10% sofrem da forma mielítica.

São afectados os cornos anteriores da medula espinal.

Caracteriza-se pela formação de paresia flácida dos membros, ou seja, incapacidade motora e sensorial das mãos e dos pés.

Ao contrário da poliomielite, a poliomielite ocorre vários dias após o desaparecimento da febre.

No entanto, deixa sequelas graves e duradouras.

Envolvimento do tronco cerebral

A forma mais grave de encefalite transmitida por carraças é uma afeção do cérebro no centro que controla as funções vitais, o tronco cerebral e a medula oblonga.

Estes doentes apresentam um risco elevado de paragem cardíaca, arritmias malignas e asfixia.

Se se suspeitar que estes centros estão afectados, o doente deve ser imediatamente transferido para a unidade de cuidados intensivos, ligado a ventilação pulmonar artificial ou a estimulação ventricular temporária.

Uma das principais complicações desta deficiência é o edema cerebral ou a superinfeção bacteriana secundária.

Os doentes idosos são os que correm maior risco.

Esta forma de encefalite no doente idoso pode ser fatal.

Os subtipos europeu e siberiano do vírus têm uma taxa de mortalidade de 1-3%, enquanto o subtipo do Extremo Oriente tem uma taxa de mortalidade de até 20%.

Síndrome pós-encefalítico

Infelizmente, o declínio da fase aguda da doença e dos seus sintomas não é o fim dos problemas do doente.

Em particular, os doentes que ultrapassam a meningoencefalite e a meningoencefalomielite sofrem de problemas de longa duração.

Trata-se de um conjunto de sintomas neuropsiquiátricos:

• dores de cabeça
• perturbações da concentração
• perturbações da memória
• labilidade emocional
• insónias
• fadiga e ineficácia
• tonturas

Até 58% dos doentes descrevem estes sintomas como afectando significativamente a sua qualidade de vida.

Podem durar vários meses, mas raramente duram para sempre.

O diagnóstico baseia-se principalmente na história e na evolução clínica caraterística da doença.

Na história, a informação mais importante é a fixação recente da carraça. Se o doente não tiver reparado na carraça, a informação sobre o movimento na natureza, especialmente em áreas endémicas, também é útil.

As actividades mais arriscadas são a apanha de cogumelos e ervas, correr no bosque, andar de bicicleta, fazer piqueniques, cortar relva alta e outras.

O exame laboratorial do sangue na segunda fase da doença revela um aumento da sedimentação, um aumento da contagem de leucócitos e títulos elevados dos chamados enzimas hepáticos.

Se o médico suspeitar da presença de uma encefalite transmitida por carraças, também solicita uma análise serológica ao sangue para detetar a presença de anticorpos contra o vírus. Nesta fase avançada da doença, obtém um resultado positivo, com títulos aumentados de anticorpos IgM e IgG.

Em caso de sintomas meníngeos positivos, é necessária uma punção lombar diagnóstica. A recolha do líquido cefalorraquidiano e o seu exame laboratorial fornecem informações valiosas sobre o tipo de infeção que está a ocorrer no sistema nervoso central.

A encefalite transmitida por carraças, enquanto infeção viral, apresenta resultados liquirológicos diferentes dos de uma infeção supurativa bacteriana.

Especificamente, encontramos um aumento da contagem de células, proteínas e glucose, sem aumento do lactato, e um aumento acentuado de leucócitos e polimorfonucleares.

O exame do lisado para deteção de anticorpos contra o vírus não é significativo. Na primeira fase da doença, o resultado será negativo e na segunda fase é positivo mesmo com uma simples punção venosa, ou seja, a partir do sangue.

Dos exames imagiológicos auxiliares, a ressonância magnética (MRI) do cérebro é benéfica, pois permite visualizar o cérebro, no qual a área talâmica estará significativamente espessada.

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial, é benéfico concentrar-se na exclusão de outros tipos de neuroinfecções.

O mais importante é excluir os processos purulentos que afectam o sistema nervoso central, como por exemplo o abcesso cerebral ou a meningite purulenta, que são causados por bactérias. Nestas doenças, é crucial a administração imediata de antibióticos apropriados, que, no entanto, são ineficazes nas infecções virais, que é o que é a encefalite transmitida por carraças.

Nalguns casos, os achados do liquor são claramente sugestivos de meningite serosa (não purulenta), mas não há qualquer indicação de fixação por carraças. O médico procura então outros vírus neurotrópicos, ou seja, que afectam o sistema nervoso. Os agentes causadores mais comuns são os vírus do herpes e os enterovírus.

Os microrganismos bacterianos também podem ser transmitidos ao ser humano através da fixação da carraça, causando doenças que afectam o sistema nervoso central, como a doença de Lyme, a anaplasmose e a tularemia.

A evolução clínica pode ser muito semelhante a doenças desmielinizantes(esclerose múltipla), oncológicas ou vasculares, como o acidente vascular cerebral (AVC). A imagiologia, a TAC ou a RMN do cérebro ou da espinal medula podem ajudar a excluir algumas destas doenças.

Cerca de 70% dos casos de encefalite transmitida por carraças são assintomáticos e assintomáticos.

O período de incubação (ou seja, o tempo desde a entrada do vírus no corpo até aos primeiros sintomas) é de 2-28 dias, geralmente 1-2 semanas, para a infeção transmitida por vectores.

Na infeção alimentar por leite e produtos lácteos, o período de incubação é mais curto, aproximadamente 4-6 dias.

A primeira fase da doença raramente é reconhecida pelo doente ou pelo médico. O doente apresenta-se para exame com sintomas de gripe.

Sofre de dores de cabeça, febre, fadiga, dores nas articulações, vómitos, tonturas e, por vezes, está associado a um corrimento nasal e a uma sinusite completa.

Este período dura cerca de 2 a 7 dias.

As análises ao sangue revelam um número reduzido de leucócitos e de plaquetas, enquanto as enzimas hepáticas estão elevadas. No entanto, a presença de anticorpos contra o vírus da encefalite transmitida por carraças é geralmente um falso negativo nesta fase inicial da doença e a doença não é diagnosticada.

Após o desaparecimento dos sintomas iniciais, há um período temporário de quiescência que dura 2-10 dias.

Se não houver um surto de sintomas na segunda fase, a forma de infeção é denominada abortiva.

Após este período de quiescência, o vírus multiplica-se no sistema nervoso central. Dependendo da parte afetada e dos sintomas que acompanham a doença, distinguem-se várias formas da fase 2.

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Prevenção

A prevenção da encefalite transmitida por carraças envolve vários procedimentos.

1) Identificação das zonas endémicas.

Uma zona endémica é um local com uma elevada incidência de carraças que transmitem este vírus. A localização desses locais e o facto de se evitarem actividades recreativas neles reduz eficazmente a incidência da encefalite transmitida por carraças.

2) Consumo de leite e de produtos lácteos suficientemente pasteurizados

Esta é a melhor prevenção na transmissão alimentar da encefalite transmitida por carraças, especialmente a partir do leite de ovelha e de cabra.

Se comprar a um agricultor privado, é sempre aconselhável ferver o leite. O vírus é inactivado a 65 °C em 10 minutos.

3) Proteção contra a fixação de carraças através de vestuário adequado

Quando se deslocar e estiver ao ar livre, certifique-se de que os tornozelos e as pernas estão cobertos por calças compridas, meias ou meias até ao joelho.

Para as actividades em que as mãos estão também expostas à vegetação, devem ser usadas mangas compridas ou luvas.

A carraça aguarda o seu hospedeiro pendurado nas folhas de erva e, ao passar por esta vegetação densa, fica presa na pele, rastejando durante alguns minutos à procura de um local adequado para se fixar. Normalmente, trata-se de zonas de pele fina e bem irrigadas de sangue.

Na maior parte das vezes, são as dobras da pele abaixo dos joelhos, nas virilhas, à volta da zona genital, nas axilas e atrás das orelhas.

4) Utilização de repelentes

Os repelentes mais eficazes podem ser encontrados na farmácia.

Embora os fabricantes indiquem que são eficazes durante 6 a 8 horas, tal não se aplica a todos os tipos de insectos. São eficazes contra as carraças durante 3 a 4 horas, pelo que deve renovar regularmente a camada repelente.

Pode também aplicá-lo na roupa.

5) Vacinação

O método de prevenção mais eficaz e mais facilmente disponível é a vacinação contra a encefalite transmitida por carraças.

A vacinação é mais benéfica para a população que vive ou trabalha em zonas endémicas com maior prevalência e atividade de carraças, principalmente trabalhadores florestais, caçadores, trabalhadores de salvamento e habitantes de casas de campo.

A vacinação também é adequada para a população geral de recreacionistas e é segura para administrar a crianças.

O esquema de vacinação consiste, normalmente, em três administrações.

A primeira dose inicial é seguida por uma segunda dose a ser administrada 1 a 3 meses após a dose inicial.
O paciente recebe a terceira dose 9 a 12 meses após a segunda.
Depois disso, a vacinação está completa e o paciente está totalmente imunizado.

Numa situação em que a vacinação contra a encefalite transmitida por carraças é planeada com antecedência, é preferível iniciar a administração inicial da vacina durante os meses de inverno. Isto deve-se ao tempo que o corpo necessita para criar imunidade. Com esta margem de tempo, existe uma maior probabilidade de, na época das carraças (meses de verão), já se estar protegido.

Se, afinal, a vacinação básica for iniciada nos meses de verão, a segunda dose da vacina deve ser administrada duas semanas após a primeira dose. Desta forma, há uma maior probabilidade de um rápido aumento dos níveis de anticorpos protectores.

Os anticorpos que protegem contra a infeção serão produzidos aproximadamente 10-14 dias após a segunda dose.

A imunização após a vacinação básica, ou seja, três doses, dura pelo menos três anos. Após este período, é necessária uma dose única de vacina.

Em geral, a vacina é adequada para qualquer pessoa que deseje ser imunizada.

A vacinação é contra-indicada em caso de doenças infecciosas em curso, febre e processos auto-imunes. Para além destas restrições, a vacina não deve ser administrada a pessoas alérgicas ou hipersensíveis à clara do ovo.

Se uma carraça se fixar numa zona endémica numa pessoa que não esteja vacinada, é indicada a administração de uma imunoglobulina específica. Esta imunização é designada por passiva, porque é injetado no corpo de uma pessoa um anticorpo já formado.

Esta proteção contra a infeção só é eficaz até 96 horas após a exposição.

Encefalite transmitida por carraças em crianças

O curso da doença em crianças tem várias semelhanças, mas também diferenças.

A evolução é idêntica em duas fases.

A primeira caracteriza-se por uma síndrome gripal (um conjunto de sintomas semelhantes aos da gripe) com febre, dores de cabeça, dores nas articulações e outros sintomas inespecíficos.

Se os sintomas desaparecerem espontaneamente após a primeira fase, a infeção tornou-se abortiva.

A segunda fase, tal como nos adultos, é neurológica e os sintomas resultam do envolvimento do sistema nervoso central. No entanto, os sintomas são mais ligeiros, a poliomielite é pouco frequente e as mortes são bastante raras.

Em crianças com menos de 4 anos, a doença pode ser completamente assintomática. Se os sintomas aparecerem, as convulsões febris são um acompanhamento comum a temperaturas elevadas. Na forma encefálica, podem ocorrer perturbações da consciência, que são mais difíceis de avaliar em crianças pequenas.

Nas crianças mais velhas, são comuns sintomas como dores de cabeça, dores musculares e articulares, dores de garganta e corrimento nasal. A febre superior a 39,5 °C está presente em 75% dos doentes pediátricos e mais de metade vomita.

Os sintomas meníngeos são mais comuns do que nos adultos. A forma meningítica da doença é também mais comum nas crianças. Nos adultos, a forma encefalítica é a mais comum.

O tratamento nas crianças é sintomático, incluindo analgésicos e antipiréticos em doses adequadas e ajustadas ao peso da criança.

A terapêutica anti-edematosa com manitol é necessária em apenas metade dos casos. Os corticosteróides podem ser administrados tendo em conta a idade e o peso do doente. De facto, apenas cerca de um terço dos infectados necessitam deles.

As crianças são candidatas adequadas para a administração da vacina contra a encefalite transmitida por carraças.

No entanto, é mais provável que apresentem reacções pós-vacinação.

Estas incluem os seguintes sintomas típicos:

• Aumento da temperatura.
• convulsões febris
• sonolência
• falta de apetite
• dor de cabeça
• fadiga
• fraqueza geral
• dores musculares e articulares

Normalmente, duram apenas um dia e são mais frequentes se a vacinação tiver lugar nos meses de inverno, em janeiro e fevereiro.