Um enfarte do miocárdio (MI) ou ataque cardíaco é uma forma aguda de doença das artérias coronárias. Isquemia é o termo usado para designar a ausência de sangue nas células, em qualquer parte do corpo.

Se houver isquémia das células do músculo cardíaco, trata-se de um enfarte do miocárdio.

O que é um enfarte transmural, existe um enfarte transitório? Quais são as limitações após um enfarte e as suas complicações ou riscos? O que significa o termo enfarte da parede anterior, posterior/inferior?

O enfarte do miocárdio é uma situação aguda de não coagulação celular, pelo que também é designado por enfarte agudo do coração (AIM).

Se as células do músculo cardíaco ficarem sem fornecimento de sangue, nutrição e oxigenação durante um longo período de tempo, ocorre necrose (a sua morte). Esta necrose ocorre na área fornecida pelo vaso cardíaco bloqueado.

O enfarte do miocárdio é uma das causas de morte mais comuns em todo o mundo.

Os vasos cardíacos são os que fornecem sangue ao próprio coração, sendo também designados por vasos coronários ou coronárias. Num processo patológico de longa duração, ocorre a conhecida doença das artérias coronárias, cuja base é a aterosclerose.

A aterosclerose é uma doença degenerativa de longa duração, na qual a parede do vaso é corroída, depositando gorduras e leucócitos. Com o tempo, a parede do vaso endurece, estreitando a sua translucidez (diâmetro interno). Formam-se placas ateroscleróticas, que se depositam na parede arterial. A consequência é a diminuição do fluxo sanguíneo e do fluxo através da artéria.

Em caso de rutura da placa aterosclerótica, a parede do vaso é rompida e, em seguida, as plaquetas são depositadas, o que se designa por trombose intracoronária. Esta trombose pode limitar parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco.

Os vasos sanguíneos ateroscleróticos são a causa da diminuição da irrigação sanguínea do coração, especialmente quando o músculo cardíaco tem uma maior necessidade de irrigação sanguínea, como é o caso da atividade física, mas também do stress mental, quando a carga de trabalho do coração, ou seja, a frequência cardíaca, aumenta.

Se o músculo cardíaco estiver insuficientemente ingurgitado, desenvolve-se uma dor no peito, também conhecida como angina de peito (AP), que é frequentemente descrita como uma pressão no peito ou mesmo como se alguém estivesse sentado no seu peito ou como se tivesse uma pedra no peito.

No caso da angina, ou seja, da dor torácica transitória, a dor desaparece geralmente em 15 minutos. Se a causa foi o esforço, basta parar o esforço e descansar. O esforço pode ser físico ou mental. Por exemplo, correr, andar depressa ou mesmo andar alguns metros se o vaso sanguíneo estiver gravemente danificado.

Um exemplo de stress psicológico é ficar zangado ou discutir.

No entanto, se a dor no peito durar mais de 15 minutos, deve ser considerado um ataque cardíaco. A dor não pára mesmo em repouso ou depois de tomar nitroglicerina. Se não houver perda de sangue, começa a desenvolver-se necrose (morte das células musculares).

Os danos isquémicos ocorrem em apenas 20 minutos. Nesta fase, ainda são reversíveis, podem ser invertidos. Quanto mais tempo as células do músculo cardíaco (cardiomiócitos) não estiverem cicatrizadas, piores são os danos. Após 2 horas, ocorre o enfarte das células e a sua morte, que é irreversível.

A rapidez com que ocorre a lesão irreversível das células é individual, podendo o tempo ser influenciado, por exemplo, pelo estado do coração ou pelo fornecimento coronário colateral, ou seja, o fornecimento à área onde ocorre a isquémia a partir de outro vaso coronário.

Se a reserva isquémica estiver esgotada, pode ocorrer necrose do músculo ao fim de apenas 20 minutos, mas ao fim de 4 a 9 horas ocorrem danos maciços no músculo cardíaco, o chamado enfarte transmural do músculo cardíaco. Um enfarte transmural do músculo cardíaco afecta toda a espessura da parede do coração.

Pergunta-se: Existe um enfarte do miocárdio transmural ou ligeiro?

Não existe um enfarte do miocárdio transitório. A pessoa teve simplesmente sorte de, mesmo sem diagnóstico e tratamento adequado, ter sobrevivido sem consequências graves ou morte. As pessoas também chamam a isto um enfarte do miocárdio ligeiro.

As células do músculo cardíaco morreram e não há cura. E o músculo morto não funciona.

O músculo danificado pode então causar limitações.

Continuando...

O corpo não consegue reparar as células cardíacas danificadas, não produz novas células. A área morta cicatriza com uma cicatriz. A cicatriz não é funcional. A função cardíaca é reduzida. O risco é que a cicatriz se rompa e sangre para o pericárdio, o chamado tamponamento pericárdico.

Informação interessante: O músculo cardíaco, devido ao seu tamanho, tem a maior necessidade e consumo de oxigénio em comparação com outros órgãos do corpo. O coração trabalha continuamente, sem parar ou fazer pausas durante 24 horas. Em repouso, o fluxo sanguíneo através dos vasos do coração é de aproximadamente 250 ml. Sob carga, o fluxo sanguíneo pode aumentar até 5 vezes.

O que é a síndrome coronária aguda?

A síndrome coronária aguda é um termo coletivo que designa a angina instável, o enfarte agudo do miocárdio e a morte súbita causada pela obstrução de uma artéria cardíaca. A síndrome coronária aguda é classificada com base nas alterações do ECG, que é um exame da atividade eléctrica do sistema de condução cardíaco.

A síndrome coronária aguda divide-se em:

1. STEMI indica elevação do ST no ECG no enfarte do miocárdio.
2. O NON STEMI (NSTEMI) pode incluir duas subunidades:
   • angina instável
   • NSTEMI, enfarte do miocárdio sem elevação de ST no ECG

Se quisermos entrar em mais pormenores, a síndrome coronária aguda é ainda dividida de acordo com as alterações do ECG em STEMI e NON STEMI (NSTEMI).

Ou seja, consoante a presença ou não de elevação do segmento ST no ECG no caso de STEMI e de oclusão dos vasos coronários.

Ou...

A elevação do segmento ST no ECG não está presente no caso de um NON-STEMI. Pelo menos o fornecimento parcial de sangue ao músculo cardíaco está preservado.

+

Um doente com STEMI está indicado para terapia de reperfusão primária (angioplastia) num centro cardíaco, de preferência nas 12 horas seguintes ao início dos sintomas.

O tratamento posterior do doente pelos serviços de emergência médica é: Transporte ideal do doente desde a deteção da presença de elevação do segmento ST no ECG (diagnóstico de STEMI) e a hora de chegada ao centro cardíaco = 90 minutos - mais precisamente 90 + 30 minutos (intervalo no centro cardíaco) = 120 minutos desde a deteção do STEMI até à admissão no centro cardíaco.

Na síndrome coronária aguda incluímos três subunidades:

• a angina instável é a isquémia (não coagulação) do músculo cardíaco
  • pode ocorrer em repouso, sem esforço ou qualquer outro fator
  • angina agravada ou alterada no caso de angina estável existente
• o enfarte do miocárdio é a morte do músculo cardíaco que ocorre em apenas 15-20 minutos a fibrose do miocárdio
  • morte final das células do músculo cardíaco que ocorre em 9-12 horas após o encerramento
• a morte súbita é definida como a morte que ocorre no espaço de uma hora após o início do problema
  • até 70% das mortes são devidas a doença arterial coronária
  • pode ser a primeira manifestação da doença

Podemos ainda encontrar outras designações de enfarte do miocárdio, nomeadamente transmural, não transmural ou enfarte Q e enfarte não Q. A divisão entre STEMI e NSTEMI é de grande importância no tratamento médico subsequente.

No enfarte do miocárdio, também podemos ver uma divisão de acordo com a área afetada do coração. A localização é determinada pelo vaso afetado. Os principais são a artéria coronária dextra (ACD) e a artéria coronária sinistra (ACS) (artérias coronárias direita e esquerda). Estas duas artérias principais ramificam-se diretamente da aorta, ramificando-se depois em artérias coronárias mais pequenas.

Outros vasos coronários incluem:

• artéria coronária dextra - ACD
• artéria coronária sinistra - ACS
• ramo interventricular anterior - RIA
• ramo interventricular posterior - RIP
• ramo circunflexo - RCx
• ramo marginal sinistro - RMS
• Ramo coni arteriosi - Rco
• Ramo sinuatrial - Rns
• Ramo posterolateral posterior - RPLD
• ramo diagonal (lateral) - RD

A tabela mostra a distribuição do enfarte do miocárdio por região

A causa do enfarte do miocárdio são as alterações metabólicas que ocorrem quando as células do músculo cardíaco são subarrefecidas. As células carecem de oxigénio, acumulando-se nelas produtos metabólicos como o lactato, a serotonina e a adenosina.

Na maioria dos casos, a aterosclerose é responsável pela anemia do miocárdio.

A placa aterosclerótica na parede do vaso rompe-se (rutura da placa aterosclerótica). As plaquetas depositam-se na parede do vaso danificado e ocorre trombose intracoronária (trombo no leito vascular).

Este trombo provoca o estreitamento do vaso sanguíneo (o seu diâmetro interno), o que tem como consequência a redução do fluxo sanguíneo para o resto da artéria.

Com uma trombose maior, a artéria coronária fica ocluída e o fluxo sanguíneo pára completamente, o que leva à isquémia (ausência de sangue) após 15-20 minutos.

Em cerca de 2 horas, ocorre a morte irreversível (necrose) das células cardíacas não cicatrizadas.

As causas da restrição à paragem completa do fluxo sanguíneo através dos vasos coronários são

1. aterosclerose com trombose
2. espasmo do vaso sanguíneo - vasoconstrição, mesmo como resultado da ingestão de cocaína
3. arterite (inflamação de um vaso sanguíneo)
4. embolização
5. trombose sem aterosclerose

Com a restrição parcial do fluxo sanguíneo através do vaso (trombo não oclusivo), ocorre a angina instável ou NSTEMI, que pode não ter manifestações clínicas até o momento do aumento da demanda do músculo cardíaco.

Se o vaso for completamente ocluído por um trombo (trombo oclusivo), a consequência é o STEMI ou morte cardíaca súbita.

O STEMI ou também o enfarte agudo do miocárdio tem os seus sintomas típicos.

Em alguns casos, também pode ser atípico ou assintomático.

Em muitos casos, a morte súbita cardíaca é o primeiro sintoma da doença numa pessoa previamente saudável.

Conhecemos alguns factores de risco que levam ao enfarte agudo do miocárdio, que são

Os sintomas do enfarte do miocárdio podem ser típicos ou atípicos, mas, em alguns casos, a lesão do músculo cardíaco pode ocorrer de forma assintomática.

Já deve ter ouvido falar de uma pessoa que superou um enfarte do miocárdio sem o saber.

O termo síndrome coronário agudo inclui também a morte súbita cardíaca. A morte cardíaca é uma complicação grave de um enfarte do miocárdio e é muito preocupante o facto de, em alguns casos, ser o primeiro sinal da doença numa pessoa previamente saudável.

A morte súbita cardíaca ocorre imediatamente após o encerramento de um vaso coronário ou no espaço de uma hora após o início da dificuldade.

Sintomas de enfarte do miocárdio na tabela

A variabilidade dos sintomas depende do local, da extensão do envolvimento do músculo cardíaco e da área da corrente sanguínea do coração fechada.

De forma alarmante, até 45% das pessoas com enfarte do miocárdio morrem no espaço de 4 horas após o início do problema.

Metade das mortes ocorre fora de uma unidade de saúde. Nos jovens, o risco deve-se principalmente à história familiar e à predisposição genética, aos distúrbios dos lípidos no sangue, à diabetes e ao abuso de cocaína.

O prognóstico e a sobrevivência da pessoa afetada dependem da extensão do enfarte do miocárdio, mas também do reconhecimento precoce do problema e do tratamento especializado precoce. O tratamento domiciliário e mesmo as terapias alternativas não ajudam.

Complicações do enfarte do miocárdio

A isquémia do músculo cardíaco, por si só, ameaça seriamente a saúde e a vida de uma pessoa. Além disso, também podem ocorrer várias complicações com um enfarte do miocárdio. A insuficiência cardíaca esquerda resulta numa insuficiência cardíaca do lado esquerdo até ao choque cardiogénico, o que leva a falta de ar e edema pulmonar.

O edema pulmonar é um inchaço dos pulmões resultante da insuficiência ventricular esquerda. O sangue acumula-se à frente do ventrículo esquerdo e o líquido dos vasos sanguíneos penetra nos pulmões, o que se manifesta normalmente por falta de ar e pieira ao respirar.

A isquémia do músculo cardíaco provoca várias alterações bioquímicas e perturbações do metabolismo celular. Podem também ocorrer arritmias cardíacas, sendo a fibrilhação ventricular grave. A embolização sistémica é também um risco, por exemplo para o cérebro (quando ocorre um AVC) ou para os rins.

Outros riscos incluem aneurisma, defeito do septo ventricular, defeitos valvulares, bem como rutura da parede do coração e subsequente tamponamento pericárdico.

O diagnóstico baseia-se numa avaliação básica do quadro clínico e do historial da pessoa afetada, tendo por base a recolha de informações importantes sobre a dor, a sua natureza ou a sua propagação.

Naturalmente, a duração do problema é importante.

Os sintomas típicos conduzem ao diagnóstico. No caso de um ataque cardíaco, existem outros sintomas associados que podem ajudar a sugerir que o doente está a ter um ataque cardíaco. Se a causa do problema é um ataque cardíaco ou outra doença, é avaliado por um profissional de saúde.

A dor no peito pode esconder vários diagnósticos, como por exemplo

• dissecção da aorta
• embolia pulmonar
• pleurisia
• DRGE ou esofagite
• doença ulcerosa gástrica e duodenal
• ataque de pânico e ansiedade
• problemas da coluna vertebral

Os profissionais de saúde também realizam exames como o ECG. O ECG é o principal método de investigação utilizado para diagnosticar o enfarte agudo do miocárdio. Este exame avalia se se trata de um enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ou NSTEMI, o que é importante para a estratégia de tratamento subsequente. Uma pessoa com enfarte do segmento ST é encaminhada para tratamento de reperfusão primária num centro cardíaco.

O exame de ECG está disponível nos serviços de ambulância, que é um componente dos cuidados pré-hospitalares e de emergência, nos cuidados primários por um médico de clínica geral (nem todos os médicos de clínica geral têm ECG) e também na consulta externa de um internista ou cardiologista.

Se não for claro se se trata de um enfarte do miocárdio, pode ser acrescentada uma colheita de sangue. São avaliados parâmetros sanguíneos básicos, mas sobretudo a troponina. Na necrose, a troponina é libertada pelas células necróticas do músculo cardíaco.

Tratamento pré-hospitalar da síndrome coronária aguda

Antes de uma pessoa com síndroma coronária aguda ser internada no hospital, é necessário efetuar um tratamento pré-hospitalar adequado, que depende, naturalmente, da situação: a pessoa pode estar em casa, na rua ou numa consulta externa do médico de família ou de um especialista.

Mas o mais importante é..:

• diagnóstico rápido
• tratamento precoce
• encaminhar o doente para um centro cardíaco ou para o hospital correto

O quadro fornece informações sobre a síndrome coronária aguda

Angioplastia

A tabela enumera os intervalos de tempo importantes na síndrome coronária aguda

A evolução de um ataque cardíaco depende de vários factores.

Tais como a localização e a extensão da vasculatura afetada, a área de isquemia, o estado atual do coração, bem como a presença de fornecimento de sangue colateral.

O enfarte do miocárdio pode ter um curso típico.

Em alguns casos, manifesta-se de forma atípica, havendo mesmo casos em que é assintomático (oculto).

O curso típico caracteriza-se por uma dor atrás do esterno ou no peito. A dor pode ser inespecífica, sendo nesse caso designada por desconforto torácico. No entanto, também pode ser de pressão, ardor ou beliscão. A pessoa descreve a sensação como sendo a de alguém sentado no seu peito ou de uma pedra deitada no seu peito.

A dor é num só local, mas muitas vezes estende-se aos ombros, ao braço esquerdo, ao pescoço ou à mandíbula, ou entre as omoplatas. A isquémia cardíaca dura mais de 15-20 minutos, pelo que a dor persiste. Não responde aos nitratos ou aos analgésicos convencionais.

Se estes sintomas ocorrerem em conjunto ou em várias combinações, não há razão para esperar para ver se o desconforto pára. É necessária ajuda imediata.

No caso de um enfarte do miocárdio, pode ocorrer uma perturbação do ritmo cardíaco, palpitações cardíacas, mas também podem surgir outras dificuldades neurológicas ou uma deterioração do estado psicológico, como a confusão. É nesta altura que se suspeita de uma embolização dos vasos sanguíneos do cérebro, ou seja, de um acidente vascular cerebral.

A pessoa pode perder a consciência por breves instantes, mas depois recupera-la. A perda de consciência também pode ser causada por uma paragem circulatória, frequentemente resultante de fibrilhação ventricular ou taquicardia. Neste caso, é importante reconhecer e iniciar as compressões torácicas.

Se houver um desfibrilhador automático externo ao alcance, este deve ser utilizado.

O enfarte do miocárdio é uma das causas mais comuns de morte súbita, apesar da existência de uma boa rede de cuidados pré-hospitalares e da disponibilidade de centros de cardiologia. A morte súbita cardíaca ocorre imediatamente ou no espaço de uma hora após o seu início, sendo frequentemente o primeiro sintoma numa pessoa ainda saudável.

Primeiros socorros em caso de enfarte do miocárdio

O enfarte do miocárdio é uma doença aguda que ameaça a saúde e a vida de uma pessoa. Por isso, é necessário reconhecer precocemente os sintomas típicos e reagir imediatamente. Se notar estes sintomas, tem de agir rapidamente.

O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são importantes para o futuro estado do coração e para o seu funcionamento.

Primeiros socorros:

• Sentar a vítima confortavelmente, encostando-a a algo, como o chão ou uma parede.
• estar com ela
• tranquilizá-la
• É proibido comer ou beber
• não fumar nem beber álcool
• chamar imediatamente os serviços de emergência médica
• idealmente, dê-lhe um medicamento que contenha ácido acetilsalicílico, como a anopirina, a aspirina, a acilpirina, numa dose de 400 mg
• cuidado com as alergias
• se a pessoa tiver uma doença das artérias coronárias ou se já tiver tido um enfarte do miocárdio
  • deve tomar imediatamente ácido acetilsalicílico.
  • se lhe for receitado nitroglicerina ou outro nitrato (spray)
  • ter cuidado ao administrar nitroglicerina - a tensão arterial deve ser superior a 100 ou corre-se o risco de colapso e perda de consciência
  • os nitratos não devem ser utilizados se uma pessoa tiver tomado sildenafil (viagra e produtos similares) nas últimas 48 horas
• até à chegada dos serviços de emergência, o estado da pessoa afetada deve ser vigiado
• ter em conta que, especialmente em períodos de calor extremo, o risco de complicações pode ser maior
• se a circulação da reanimação for interrompida, volte a ligar para a linha dos serviços de emergência médica - o operador orientará o procedimento correto
• se estiver disponível um desfibrilhador automático externo, utilize-o
• RCP até à chegada de ajuda

Estatísticas assustadoras e possível prevenção

As estatísticas sobre esta doença cardíaca são bastante sérias e assustadoramente surpreendentes. Mais de 17 milhões de pessoas morrem anualmente de enfarte do miocárdio em todo o mundo, o que na prática significa que, na Europa, morre uma pessoa de enfarte do miocárdio a cada minuto.

É por isso que não devemos subestimar a doença. Os números elevados também se devem a um estilo de vida pobre e a más escolhas de estilo de vida. Por isso, a prevenção é mais importante do que nunca. Que factores são factores de risco para ataques cardíacos e quais são preventivos?

O quadro seguinte dá-nos uma visão rápida das respostas: