Escaras: porque é que surgem as úlceras de decúbito, como é que se manifestam e curam?

As escaras (tecnicamente decúbito) são lesões da pele e dos tecidos subcutâneos. O decúbito ocorre devido a uma combinação de factores de risco, nomeadamente a pressão crónica sobre a superfície do corpo, a pele e as superfícies ósseas subcutâneas, que são, na maior parte dos casos, as zonas mais sobrecarregadas pelo peso do corpo.

As zonas mais frequentemente afectadas são as seguintes

• Cabeça
• coluna cervical, última vértebra, 7ª vértebra
• omoplatas
• cotovelos
• coluna lombar, zona sacral (parte sacral)
• nádegas
• calcanhares
• em posição lateral, sobretudo as ancas e o trocânter, a perna, o ombro, o pulso, a têmpora, a cabeça
• em decúbito ventral, também os joelhos, os dedos dos pés, as palmas das mãos, a parte ponderada da cabeça
• sentado, abaixo dos joelhos, calcanhares

As úlceras de decúbito são áreas circunscritas de danos na pele ou, em casos mais graves, nos tecidos subcutâneos. A maioria surge com uma camada mais pequena de gordura subcutânea. A gordura actua de forma protetora, como amortecedor ou mesmo como isolador de calor, por exemplo. Esta lesão (doença) surge devido a uma exposição prolongada em poucos dias. Mas, em condições inadequadas, também surge rapidamente em poucas horas.

O que mais lhe interessa é:
Porque é que as úlceras de decúbito surgem e quanto tempo demoram a aparecer?
Como é que aparecem e qual é o seu aspeto?
O que é que ajuda a combatê-las e como é que são tratadas?

Existem várias definições na literatura que têm uma explicação uniforme. Uma úlcera de decúbito é uma ferida crónica que resulta de uma perturbação da microcirculação (pequena irrigação sanguínea), resultando num fornecimento inadequado de sangue, oxigenação e nutrientes.

A falta de irrigação sanguínea (isquémia) provoca danos nos tecidos, isto é, na pele, no tecido subcutâneo e nos músculos. Ocorre ulceração (também conhecida como ulceração) e, nos casos mais graves, morte dos tecidos (necrose). A origem das úlceras de pressão deve-se a factores externos e internos.

Factos sobre as úlceras de decúbito:
70% de todas as úlceras de pressão ocorrem em pessoas com mais de 70 anos de idade
60% das úlceras de pressão ocorrem nas primeiras duas semanas
17% dos doentes de cuidados prolongados têm úlceras de pressão
34% das úlceras de pressão ocorrem na região sacral
26% das úlceras de pressão ocorrem nos calcanhares

As úlceras de pressão, especialmente as que se encontram numa fase mais avançada, representam um risco de complicações. A ferida é uma porta de entrada para a infeção - bactérias. Esta complicação irá piorar o processo de cicatrização da ferida, mas também o estado geral da pessoa. A sépsis (envenenamento do sangue) é perigosa e tem como consequência a morte.

Outras complicações incluem a hemorragia, a formação de quistos, bem como a recidiva (regresso da ferida de pressão após a sua cicatrização) e as úlceras de pressão crónicas. É por isso que o tratamento precoce e a prevenção das úlceras de pressão em doentes imóveis e em risco devem ser a primeira prioridade nos seus cuidados de enfermagem, cuidados de saúde e cuidados domiciliários.

As úlceras de decúbito surgem como uma combinação de factores externos e internos, especialmente em pessoas de risco, incluindo as que têm problemas de mobilidade, parcial ou total, tanto quando estão deitadas como quando estão sentadas durante longos períodos de tempo, por exemplo numa cadeira de rodas.

As forças de pressão, fricção ou cisalhamento estão na origem das úlceras de pressão. Estas forças actuam no ponto em que o peso do corpo exerce maior pressão sobre a pele e os tecidos subcutâneos. As zonas de maior risco são as que têm menos gordura subcutânea. A pressão sobre estes tecidos aumenta a pressão sobre o osso.

É o caso, por exemplo, na posição supina, da zona sacral (sacro) e da zona dos calcanhares. Quando se está deitado de lado, trata-se de partes do corpo como a têmpora da cabeça, o ombro, o cotovelo, o osso lombar, o joelho, mas também o pé. Quando se está sentado, a zona sacral, a zona abaixo dos joelhos (se se estiver a pressionar uma cadeira ou cadeira de rodas) ou os calcanhares.

O mecanismo das úlceras de pressão pode ser resumido em fases, nomeadamente

1. pressão
2. restrição da microcirculação ou do fluxo sanguíneo
3. falta de oxigénio
4. danos nos tecidos
5. necrose dos tecidos
6. infeção

A pressão refere-se à ação de múltiplas forças. A pressão é uma força aplicada verticalmente e resulta da gravidade. A pele, o tecido subcutâneo e o músculo são comprimidos entre a almofada e o osso, o que provoca uma perturbação do fluxo sanguíneo e consequentes danos nos tecidos e decúbito.

A força de cisalhamento ocorre, por exemplo, numa posição semi-sentada, quando uma pessoa desliza ou é puxada para cima. A ação oposta da pele e das estruturas inferiores pode resultar numa diminuição da microcirculação do sangue e da linfa (seiva) com uma exposição repetida e prolongada, o que danifica os pequenos vasos sanguíneos e linfáticos.

A fricção é um terceiro exemplo de mecanismo. Quando ocorre fricção repetida, ocorrem danos na superfície da pele. Se às forças de fricção se juntar humidade, é muito provável que se formem úlceras de pressão. As pessoas com incontinência (passagem espontânea) de urina e fezes estão mais expostas a este risco. Em doentes reclinados, o vestuário sem ar que retém a humidade também é inadequado.

Os factores de risco externos e internos são enumerados no quadro seguinte

A progressão de uma úlcera de pressão é normalmente visível no exterior, com a pele avermelhada. No entanto, se o decúbito surgir como resultado de um mecanismo de cisalhamento, é invisível durante muito tempo. A razão é que as estruturas mais profundas são danificadas primeiro e forma-se uma ferida profunda, uma úlcera.

O quadro seguinte apresenta as fases de uma úlcera de pressão

Nalguma literatura, são referidos 5 estádios: no estádio 4, é descrito o envolvimento da fáscia (bainha) dos músculos, o inchaço e a inflamação; no estádio 5, instala-se a necrose, a destruição dos tecidos em profundidade, que pode envolver os ossos e as articulações.

Naturalmente, o decúbito em si não é apenas um problema local. Os estádios avançados afectam o corpo na sua globalidade, agravando a doença subjacente. Funciona também ao contrário - a doença prolongada afecta negativamente tanto o desenvolvimento como a cicatrização da ferida de pressão.

A infeção da pele lesionada e das estruturas mais profundas é uma complicação grave, que piora a cicatrização da escara, mas também o estado geral da pessoa. A sépsis é perigosa, sendo que a sua forma mais grave pode pôr a vida em risco. Posteriormente, a escara é uma fonte de perda de proteínas. A redução dos níveis de proteínas dificulta a cicatrização e agrava a desnutrição.

As complicações do decúbito incluem:

• eczema, causado por uma infeção da pele em resposta a bactérias.
• propagação da infeção ao sangue por bactérias, resultando em lesões cardíacas e cerebrais, inflamação das articulações
• celulite, uma inflamação superficial ou profunda da área circundante
• sepsia, como consequência da inflamação da úlcera de decúbito e da área circundante
• osteomielite, como consequência de escaras de quarto grau
• dor, controlo da dor antes do tratamento, antes da reabilitação, antes do tratamento de feridas

A celulite, neste caso, significa inflamação dos tecidos subcutâneos e não um problema estético das mulheres.

Um médico ou um profissional de saúde (enfermeiro, técnico de enfermagem) pode identificar uma suspeita de decúbito através da observação dos sinais externos. Com um mecanismo de cisalhamento, a manifestação superficial externa pode ser tardia, pelo que se espera uma maior extensão nas camadas mais profundas.

O estado da pele à superfície e as manifestações clínicas ou a dor são úteis para determinar o grau da úlcera de pressão. No caso das úlceras de pressão de terceiro e quarto grau, a presença de infeção também deve ser determinada. É efectuada uma zaragatoa para exame microbiano e sensibilidade aos antibióticos. Na maioria das vezes, está envolvida a presença de várias bactérias.

Um exame complementar é a determinação da PCR, para confirmar a propagação da infeção. Em alternativa, é efectuado um exame da temperatura corporal. A determinação da proteína plasmática (albumina) também faz parte dos testes laboratoriais importantes.

Posteriormente, pode ser efectuado um exame dos vasos sanguíneos, através de uma ecografia duplex. A fotografia da úlcera de decúbito também é uma boa ajuda, para auxiliar no tratamento. As fotografias ajudam a comparar o estado da lesão ou da cicatrização.

Para os doentes de risco, é possível avaliar o risco de desenvolver uma úlcera de pressão, com base na escala de Norton. A avaliação é feita através da soma dos pontos individuais. Se a pontuação for inferior a 25 pontos, a pessoa está em risco de desenvolver uma úlcera de pressão. Quanto menos pontos, maior é o risco de desenvolver uma úlcera de pressão.

A tabela mostra a escala de avaliação de risco de Norton para as úlceras de pressão

Os decúbitos formam-se como resultado de uma pressão prolongada. No entanto, devido a condições favoráveis, a interação dos factores de risco pode ocorrer em poucas horas. A maioria dos decúbitos forma-se já nas primeiras duas semanas. Por exemplo, após a imobilização de uma pessoa.

Em doentes imobilizados, é uma consequência de cuidados inadequados ou impróprios e, portanto, como resultado de um posicionamento negligenciado. Isto ocorre não só no ambiente hospitalar, nos cuidados de enfermagem, mas também no círculo doméstico.

Numa primeira fase, há uma vermelhidão circunscrita da pele, mas esta não está danificada. Nas pessoas de pele escura, pode haver palidez. Pode estar associado um inchaço local. Posteriormente, na segunda fase, forma-se uma bolha ou uma lesão superficial da pele.

A fase 3 é mais grave. Quando ocorre, a camada mais profunda é danificada. No entanto, apenas afecta a fáscia. Na fase 4, a camada profunda é danificada. Músculos e tendões são visíveis. Os ossos ou as articulações também podem ser danificados.

Dependendo do tipo de escara, pode levar a complicações. Um exemplo é a celulite, que é uma inflamação das camadas subcutâneas profundas em torno do decúbito. Este é um risco consequente para a propagação de bactérias por todo o corpo.

Estas podem chegar ao coração, ao cérebro ou às articulações através do sangue. Uma situação grave que pode terminar em morte é a sépsis. Outros sintomas gerais podem incluir um aumento da temperatura corporal, dor (mesmo como dor no corpo inteiro). Se o decúbito afetar o osso, a sua consequência é a osteomielite, que é uma doença inflamatória do osso.