Esclerose lateral amiotrófica (ELA): quais são os primeiros sintomas e as causas?

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença neurodegenerativa, cuja principal caraterística é a perda de células nervosas, pertencente a um grupo mais vasto de doenças conhecidas como doenças do neurónio motor (DNM).

Esclerose lateral amiotrófica - ELA

Para além da ELA e das suas diversas variantes, pertencem a este grupo as seguintes doenças

• atrofias musculares espinhais (AME)
• atrofia muscular bulbospinal (BSMA)
• síndroma pós-pólio

Os motoneurónios dos cornos anteriores da medula espinal e do tronco cerebral são os mais afectados.

Os motoneurónios são grandes células nervosas na medula espinal que são alcançadas por uma via nervosa a partir do cérebro, especificamente do córtex cerebral. O motoneurónio é onde começa a chamada unidade motora.

A unidade motora é constituída por um motoneurónio e por uma única fibra muscular que o inerva.
É feita uma ligação entre o nervo e o músculo - uma sinapse.
Esta sinapse é designada por disco neuromuscular.
Todos estes componentes são necessários para realizar cada movimento que fazemos.

As células nervosas (neurónios) da via corticoespinal e os neurónios da via piramidal (ambas as vias nervosas são responsáveis pelo controlo do movimento - controlo motor) são também afectados pela degeneração.

Apenas os neurónios motores do orbicularis oculi e dos esfíncteres (responsáveis por desencadear a micção e a libertação das fezes) são poupados.

A ELA não é uma doença comum.

Ocorre em cerca de 5 casos por 100.000 habitantes por ano. É mais frequentemente diagnosticada em homens do que em mulheres. O pico de incidência é mais tarde na vida, entre a 6ª e a 7ª década. No entanto, não é invulgar o início muito mais cedo. 5% dos doentes com ELA recentemente diagnosticada têm menos de 30 anos de idade.

Curiosamente...

A esclerose lateral amiotrófica é a doença degenerativa dos neurónios motores mais comum.

Foi tornada famosa por algumas celebridades conhecidas, mais recentemente Stephen Hawking, que foi o doente com ELA que viveu mais tempo, tendo morrido em março de 2018 com 76 anos.

No entanto, a doença também é conhecida por outros nomes, como a doença de Lou Gehrig.

Este nome foi dado em homenagem ao famoso jogador de basebol Lou Gehrig, que jogava basebol na grande equipa dos New York Yankees desde 1923 e que se reformou aos 36 anos devido a problemas de saúde relacionados com a ELA. Dois anos mais tarde, a doença ceifou-lhe a vida.

No entanto, quase 100 anos antes de Gehrig pisar um campo de basebol, a doença foi descrita pela primeira vez pelo neurologista e anatomista francês Jean-Martin Charcot.

É por isso que a ELA é referida nalguma literatura, especialmente europeia, como a doença de Charcot.

Este médico francês foi corretamente descrito como o "pai da neurologia moderna".

Descreveu um grande número de doenças neurológicas, incluindo a esclerose múltipla, a doença de Parkinson e os seus trabalhos sobre hipnose e histeria. Mais de 15 doenças neurológicas estão associadas ao seu nome.

A ELA divide-se em duas formas básicas: esporádica e familiar. A forma esporádica é muito mais comum, representando 90-95% de todos os diagnósticos de ELA.

A forma familiar manifesta-se, em média, 10 anos mais cedo do que a forma esporádica e, na altura da manifestação, mais de metade dos motoneurónios já se perderam.

Em ambos os casos, os genes desempenham um papel importante.

Até à data, foram descritos cerca de 20 genes com numerosas mutações genéticas como responsáveis pelo aparecimento da ELA.

As mutações mais importantes encontram-se em três genes, nomeadamente SOD1, TDP-43 e FUS.

Uma caraterística comum a outras doenças neurodegenerativas é a acumulação de partículas proteicas nos neurónios e na glia cerebral (células que nutrem e protegem as células nervosas do cérebro e que estão envolvidas na transmissão e recaptação de neurotransmissores).

Uma vez que os motoneurónios são as maiores células do sistema nervoso, têm as maiores necessidades proteicas e o seu excesso relativo leva a uma degeneração mais rápida.

Por exemplo, uma mutação no gene SOD1 provoca a formação de uma proteína não funcional, o que leva à sua acumulação no interior da célula. Este excesso de partículas na célula limita os seus processos e funções vitais normais e torna-a incapaz de combater o stress oxidativo, o que acelera a sua morte prematura.

Outra causa da ELA é a substância glutamato e a sua toxicidade para as células nervosas.

O glutamato é a principal molécula envolvida na transferência de iões de potássio entre o sangue e o tecido cerebral, desempenhando assim um papel importante na transmissão das excitações nervosas entre as células, difundindo assim a informação por todo o sistema nervoso.

Através destas moléculas (chamadas neurotransmissores), o cérebro pode "dizer" à mão para se levantar.

Quando existe uma disfunção no metabolismo, no transporte ou no armazenamento do glutamato, este acumula-se à volta das células. A estes níveis elevados, o glutamato tem um efeito tóxico nos neurónios.

O seu efeito tóxico consiste na ativação prolongada dos seus receptores na célula nervosa. A célula entra num estado de despolarização em que continua a libertar cálcio para o seu interior. Concentrações elevadas de cálcio na célula são também tóxicas.

Para além de outros defeitos nas funções vitais celulares, os radicais livres acumulam-se e ocorre a morte celular.

Outras causas incluem:

• anomalias estruturais nas mitocôndrias (os organelos através dos quais a célula respira)
• disfunção dos neurofilamentos (os blocos de construção dos nervos)
• perturbações no funcionamento das bombas de iões (especialmente o permutador sódio-potássio)
• perturbações do transporte entre os nervos, nomeadamente através dos seus longos processos - os axónios
• ação de citocinas pró-inflamatórias e outras

Os factores ambientais podem também desempenhar um papel importante no início da morte neuronal, mas ainda não foram claramente identificados factores de risco.

Os estudos de grande escala conhecidos até à data não confirmaram a influência de toxinas externas, traumatismos cranianos repetitivos, stress físico excessivo ou tabagismo no desenvolvimento da ELA.

A doença manifesta-se principalmente por uma fraqueza muscular progressiva com o desenvolvimento de paresia.

A paresia (paralisia) pode ser de natureza dupla, nomeadamente, uma paresia flácida ou uma paresia espástica.

A distinção é feita de acordo com o facto de a paresia ser causada por danos no sistema nervoso central (ou seja, no cérebro ou na medula espinal), ou se os danos se situam na periferia (no nervo que vai da medula espinal ao músculo).

Se a doença estiver presente no SNC, ocorre uma paralisia central, denominada paresia espástica, que se caracteriza por rigidez muscular, atrofia muscular, reflexos tendino-musculares elevados e fenómenos piramidais irritativos positivos.

Quando um nervo periférico é afetado, a fraqueza e a atrofia muscular também estão presentes, mas o membro é flácido (como um trapo), os reflexos são indiscerníveis e são visíveis numerosas contracções musculares finas (fasciculações).

Na ELA, ocorre uma paresia mista (paralisia), uma vez que o envolvimento é mais frequente nos motoneurónios centrais e periféricos.

Os espasmos musculares dolorosos (chamados cãibras) são também um sintoma comum, afectando principalmente os músculos dos membros.

As cãibras diferem das cãibras normais de uma pessoa saudável em termos da sua localização, sendo comum as pessoas saudáveis terem cãibras nos gémeos após o esforço, por exemplo.

As cãibras da ELA estão localizadas em locais atípicos, como as coxas, o abdómen, o pescoço e a língua.

A própria fraqueza muscular pode preceder as cãibras em vários anos.

Alguns doentes apresentam sintomas do chamado síndroma bulbar, que se caracteriza por uma perturbação da fala (disartria), paralisia das arcadas palatinas, que diminuem e a voz torna-se nasal (nasolalia), fraqueza dos músculos da mastigação, atrofia da língua e fasciculações na língua.

Posteriormente, desenvolve-se a chamada sialorreia, que consiste na exsudação de saliva devido à incapacidade de engolir. Com estas dificuldades, é difícil ingerir alimentos. Por conseguinte, os doentes desenvolvem desnutrição e subnutrição. À medida que esta evolui, o prognóstico do doente piora.

As pessoas afectadas pela síndrome bulbar pura sobrevivem, em média, 3 a 4 anos.

Uma pequena percentagem de casos de ELA manifesta-se primeiro como fraqueza respiratória.

A hipoventilação e a hipercapnia (elevada concentração de_CO2 no sangue) desenvolvem-se, inicialmente sobretudo durante o sono, os doentes acordam com dores de cabeça, sofrem de fadiga e nervosismo durante o dia.

Na fase final, ocorre uma insuficiência respiratória, da qual os doentes com ELA morrem.

A deficiência cognitiva e os problemas psicológicos ou emocionais também fazem parte do rico quadro clínico.

Trata-se sobretudo de problemas de acompanhamento:

• demência frontotemporal
• depressão
• instabilidade emocional
• fadiga
• perturbações do sono
• obstipação
• dores crónicas

Hoje em dia, a visão da ELA progrediu, sendo agora mais referida como uma síndrome, que se pode manifestar através de uma variedade de sintomas.

Existem 8 fenótipos conhecidos sob os quais a ELA se manifesta:

1. fenótipo espinal

O aparecimento da doença manifesta-se principalmente por fraqueza muscular nos membros. No total, cerca de 70% dos doentes sofrem desta doença.

2. fenótipo bulbar

Manifesta-se por uma deficiência da deglutição e da fala, atrofia da língua, fasciculações da língua (espasmos musculares). Os sintomas nos membros aparecem mais tarde.

3) Atrofia muscular progressiva

A lesão é isolada no motoneurónio inferior, ou seja, no disco neuromuscular.

4. esclerose lateral primária

Trata-se de um envolvimento puro do motoneurónio superior na medula espinal. É um tipo raro.

5. forma pseudopolineurítica

O envolvimento é observado apenas nos músculos das pontas dos dedos.

6. forma hemiplégica

Manifesta-se por uma paralisia central dos membros de apenas um lado do corpo, estando ausente o comprometimento da motricidade facial.

7. diplegia amiotrófica braquial

Paralisia mista dos membros superiores e perturbação motora discreta dos membros inferiores.

8) Atrofia muscular monomélica (síndrome da perna bamba)

Existe uma deficiência motora num só membro e apenas no motoneurónio inferior.

Caracteriza-se por fraqueza muscular, atrofia da perna, especialmente do pé e dos dedos. Afecta doentes entre os 15 e os 25 anos de idade. No entanto, após a manifestação dos sintomas, não evolui mais e permanece estacionária, sem progressão para outros grupos musculares.

O diagnóstico da ELA baseia-se principalmente na evolução clínica caraterística, sendo que os outros exames são apenas auxiliares e servem mais para excluir outras causas dos sintomas.

Por conseguinte, a ELA é diagnosticada de uma forma específica designada "per exclusionem" (por exclusão de todas as outras doenças possíveis).

Os critérios de diagnóstico dividem-se em critérios positivos (aqueles que têm de estar presentes nos achados clínicos) e critérios negativos (aqueles que têm de estar ausentes para se fazer um diagnóstico de ELA).

1. Critérios de diagnóstico positivos: envolvimento dos motoneurónios periféricos, envolvimento dos motoneurónios centrais e progressão deste envolvimento ao longo do tempo
2. Critérios de diagnóstico negativos: ausência de sintomas de outras doenças neurológicas, ausência de perturbação dos esfíncteres, ausência de envolvimento dos nervos e músculos periféricos, ausência de défice cognitivo significativo, mas apenas discreto

O exame fundamental para o diagnóstico da ELA é a eletromiografia (EMG).

O princípio deste exame consiste em procurar determinadas alterações eléctricas patológicas que ocorrem nos músculos e nas fibras nervosas.

Estas alterações podem ser detectadas com eléctrodos de agulha que são inseridos logo abaixo da superfície da pele, mas também é possível detectá-las com eléctrodos de superfície que são colados diretamente na superfície da pele.

Ao irritar as fibras ou as raízes nervosas em causa com impulsos eléctricos, obtemos uma resposta que podemos observar na superfície do músculo ou do nervo. Desta forma, podemos conhecer a condutividade do nervo em estudo.

A irritação pode estar associada a dor ou desconforto.

A informação proveniente destes eléctrodos de superfície ou da agulha do elétrodo é processada no computador.

Este registo gráfico das alterações eléctricas do músculo é designado por eletromiograma.

Os critérios de diagnóstico de El Escorial, que foram actualizados várias vezes, são utilizados para diagnosticar a ELA, considerando atualmente que a evolução clínica é equivalente ao quadro de anomalias electromiográficas provocadas pelo envolvimento periférico dos motoneurónios.

De acordo com estes critérios, é avaliada a função de 4 áreas:

1. Tronco cerebral (músculos da língua, músculo masseter).
2. medula espinal torácica (músculos próximos da coluna vertebral e músculos abdominais)
3. região cervical
4. região lombossacra

Podemos falar de ELA definitiva se os achados clínicos e patológicos na EMG estiverem presentes em pelo menos três destas áreas.

A ELA provável é um diagnóstico com achados clínicos e patológicos na EMG em duas destas áreas e com pelo menos alguma evidência de envolvimento dos motoneurónios inferiores.

No entanto, na região do tronco e da medula espinal torácica, é suficiente que estejam presentes achados anormais em apenas um músculo.

O método EMG pode detetar a neuropatia axonal motora, bem como fasciculações (espasmos musculares) causadas pela perda de inervação muscular, podendo este achado ser positivo mesmo vários anos antes do início do quadro clínico caraterístico da ELA, ou seja, a paralisia.

No entanto, as fasciculações, por si só, não indicam a presença de ELA.

Podem também ocorrer ocasionalmente em pessoas completamente saudáveis ou noutras doenças neurológicas, sendo típicas das radiculopatias crónicas, que surgem, por exemplo, em hérnias discais.

Neste caso, a imagiologia é utilizada apenas para excluir outras patologias causadoras dos sintomas.

Na ressonância magnética, observam-se determinadas alterações, mas não são específicas da ELA, pelo que não têm qualquer peso no diagnóstico.

No que diz respeito à realização de uma punção lombar e posterior exame do líquor, atualmente a instrumentação EMG também perdeu a sua importância.

Continua a haver investigação sobre possíveis biomarcadores presentes no líquor de doentes com ELA vários anos antes da apresentação clínica. A investigação do aumento da presença de neurofilamentos no líquor parece promissora.

Diagnóstico diferencial

A ELA é um diagnóstico que é confirmado através da exclusão de outras doenças, sendo as mais comuns as seguintes

• Mielopatia da medula espinal cervical na hérnia discal

Dor na coluna cervical, sensibilidade diminuída, dor radicular que irradia para a extremidade superior. A ressonância magnética ou a tomografia computorizada da medula cervical confirmam o diagnóstico.

• Neuropatia motora multifocal

Progride muito lentamente e, ao contrário da ELA, afecta apenas o motoneurónio periférico.

• Doença de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar)

Doença genética hereditária ligada ao cromossoma X, o que significa que a doença é transmitida pelo sexo feminino e que apenas os homens sofrem da mesma. A fraqueza muscular progressiva e a atrofia muscular com fasciculações nos membros e na língua estão presentes. No entanto, o envolvimento dos motoneurónios centrais está ausente. A ginecomastia é também uma caraterística visível.

• Doença muscular

Doenças lentamente progressivas como a polimiosite ou a miosite, que se distinguem através da EMG ou da biopsia muscular.

• Formas secundárias de ELA na chamada síndrome paraneoplásica

Algumas doenças oncológicas podem causar vários sintomas neurológicos e doenças como sintomas acompanhantes. Esta síndrome é chamada paraneoplásica. Estas são doenças raras. Mais frequentemente, a ELA clássica ocorre ao mesmo tempo que o doente sofre de uma doença oncológica.

A ELA caracteriza-se por um início lento e localizado.

Inicialmente, os doentes têm problemas inespecíficos de motricidade fina, como falta de jeito para abotoar, coser, abrir portas, escrever, etc. Nos membros inferiores, o primeiro sintoma pode ser um "pé caído" ou "sapateado" (paresia do pé).

Nos membros inferiores, o primeiro sintoma pode ser um "pé caído" ou "sapateado" (paresia do pé). A ELA raramente é considerada como causa destes sintomas, sendo consideradas doenças neurológicas mais comuns que causam paresia periférica, como as radiculopatias ou as síndromes do istmo.

Com o passar do tempo, desenvolve-se uma fraqueza e uma atrofia muscular, acompanhada de fasciculações, e toda a evolução é acompanhada de um agravamento da fadiga e de uma diminuição da atividade física.

Os doentes perdem gradualmente a capacidade de cuidar de si próprios, necessitando de ajuda para as actividades da vida diária, alimentação, marcha e, mais tarde, cadeira de rodas.

Na fase terminal, o mais arriscado é a insuficiência respiratória progressiva, sendo o doente muito suscetível a infecções respiratórias, das quais morre rapidamente.

O tempo de sobrevivência desde o diagnóstico é de cerca de 2 anos e meio em cerca de metade dos casos.
Cerca de 20% dos doentes sobrevivem 5 a 10 anos.

Os factores de prognóstico negativo com um encurtamento significativo da vida incluem

• idade mais avançada aquando do diagnóstico da ELA
• envolvimento precoce dos músculos respiratórios
• início na região bulbar