Gota: O que é a doença da gota, porque é que ocorre, o que desencadeia os ataques e qual é o tratamento?

A gota (lat. arthritis urica) é uma doença metabólica crónica caracterizada por ácido úrico sérico elevado (hiperuricemia) causada por alterações patológicas no metabolismo das purinas.

O ácido úrico (2, 6, 8 - trioxipurina, urato) é uma substância cristalina incolor que se forma como produto final do metabolismo das purinas (parte dos ácidos nucleicos).

• O valor normal do ácido úrico nos homens - 180-420 μmol/l
• valor elevado de ácido úrico nos homens -> 420 μmol/l
• valor normal de ácido úrico nas mulheres - 180-360 μmol/l
• valor elevado de ácido úrico nas mulheres -> 360 μmol/l

Os uratos depositam-se principalmente no líquido sinovial das articulações, onde os seus microcristais se acumulam e formam uma barreira mecânica (tofo) que cresce para a área circundante e é revestida por uma reação inflamatória local.

Os tofos maiores e os depósitos inflamatórios são a causa da dor. Os maiores podem mesmo limitar a mobilidade, chegando mesmo a romper e a deformar o osso subcondral.

Qualquer uma das articulações dos membros superiores e inferiores pode ser afetada, sendo as articulações mais pequenas predominantemente afectadas. A articulação metatarsofalângica do dedo grande do pé é a mais frequentemente afetada.

Prevalência da gota no mundo

A doença ocorre predominantemente nos países desenvolvidos e afecta cerca de 1% da população.

Cerca de 90 % dos doentes são homens de meia-idade (principalmente com mais de 40 anos) e os restantes 10 % são mulheres com 55 anos ou mais (o início da doença ocorre geralmente após a menopausa).

Na Europa, a gota afecta apenas 0,3% da população, sendo 95% dos homens e 5% das mulheres.

Curiosidade:
A grande diferença na prevalência da gota nos homens e nas mulheres deve-se a um desequilíbrio hormonal que afecta provavelmente a fusão de novo das purinas.
Os cientistas explicam este desequilíbrio pela redução dos níveis de 17-beta-estradiol e pelo aumento dos níveis de testosterona.

A razão para o aumento da prevalência da gota nos países desenvolvidos deve-se ao aumento da produção e do consumo de purinas alimentares (carne, miudezas, álcool) e a uma menor atividade física.

A gota é causada pela hiperuricemia, ou seja, pelo aumento dos níveis de ácido úrico. Se quisermos procurar as causas da gota, temos de procurar as causas da hiperuricemia.

E não são poucas.

A hiperuricemia é causada por uma série de factores internos e externos e por combinações destes.

A base da doença é o aumento da produção de ácido úrico, que o corpo não tem tempo de excretar, acumulando-se assim. Pode também ser uma perturbação da função renal, devido à qual o ácido úrico fica retido no corpo (o ácido úrico é excretado exclusivamente pelos rins).

Classificação da gota em função da causa

• Gota primária/hiperuricemia (90%) - é causada por uma perturbação dos túbulos renais, pela produção excessiva de urato e também pela sua reduzida excreção de ácido úrico
• gota/hiperuricemia secundária (10%) - causada por uma produção excessiva de ácido úrico devido a um aumento da degradação das nucleoproteínas

As causas mais comuns de gota/hiperuricemia

• A gota é causada por uma predisposição genética em cerca de 60% dos casos (segundo várias estatísticas, 20% a 80%). O problema reside na variação da estrutura e na mutação de três genes - SLC2A9, SLC22A12 e ABCG2. As anomalias nestes genes levam a um aumento da produção e, ao mesmo tempo, a uma redução da absorção de urato. Se houver uma história familiar direta de gota (mãe, irmão), é aconselhável fazer análises regulares ao nível do ácido úrico (controlo preventivo).
• Outras doenças evocam, pela sua natureza, o aparecimento de gota, nomeadamente a síndrome metabólica (75%), a insuficiência renal, a diabetes mellitus, a dislipidemia, a hipertensão arterial, a cardiopatia isquémica, a obesidade, a psoríase, a policitemia, a anemia hemolítica, o mixedema, a síndrome de Lesch-Nyhan, etc. Também ocorre após uma intoxicação por chumbo (lesão renal) ou um transplante de alguns órgãos sólidos.
• Certos medicamentos estão frequentemente associados ao desenvolvimento desta doença. Os principais medicamentos são os diuréticos, ou seja, os medicamentos utilizados para a drenagem - expulsão do excesso de água do organismo através dos rins. Os medicamentos imunossupressores constituem outro risco. A niacina, a ciclosporina e o ácido acetilsalicílico são também susceptíveis de provocar efeitos secundários e gota.
• Os hábitos alimentares são um fator importante no desenvolvimento da gota. Embora possa parecer estranho, é a dieta e a sua composição que são responsáveis pela elevada incidência da doença. Em particular, aumentam-na em 12%. O perigo reside na ingestão de alimentos com um elevado teor de purinas. A sua maior concentração encontra-se na carne, em alguns órgãos internos (fígado, coração), no marisco e na cavala. Entre as bebidas, as bebidas alcoólicas, especialmente a cerveja (efeito diurético) e as bebidas açucaradas (elevado teor de frutose) são as mais perigosas.

Curiosidade:
Os vegetarianos, cuja dieta é pobre em purinas, correm um risco reduzido.
Alguns legumes contêm, de facto, muitas purinas (ervilhas, feijões, lentilhas, alcachofras) e foram considerados de risco no passado. No entanto, estudos recentes desmentiram este mito.

• Um estilo de vida de passividade resulta em obesidade, que também desempenha um papel na gota.
  Um IMC (índice de massa corporal) superior a 35 triplica o risco de gota!

A gota inicia-se com um aumento do ácido úrico no sangue, não existindo, nesta altura, sinais clínicos da doença.
Pode ser detectada através de análises ao sangue.

Interessante:
Se um doente tiver hiperuricemia sem sintomas de gota, o mais provável é que se trate de um processo natural de envelhecimento ou de outra doença.
Nos seres humanos, ocorre com o aumento da idade, aumentando gradualmente. No entanto, na maioria, a gota nunca se desenvolve.

Mesmo antes de a doença se manifestar e de aparecerem sintomas específicos, surgem manifestações prodrómicas da doença.
O principal representante é o inchaço e a flatulência (aumento de gases) em grande grau.

Por vezes, os doentes também sofrem de dores musculares e articulares, falta de apetite, dores de estômago e um sabor desagradável na boca.
A nível psicológico, são frequentemente irritáveis, nervosos ou mudam frequentemente de humor.

As primeiras manifestações ocorrem quando o ácido úrico começa a depositar-se nas articulações.
O sintoma inicial é a dor. O primeiro ataque de dor vem de plena saúde. Aparece de repente, inesperadamente, tipicamente durante a noite ou de manhã cedo, aumentando ao longo de várias horas.
Sem tratamento, pode demorar até uma semana a desaparecer; com uma terapia adequada, desaparece em 24 a 36 horas.

As articulações afectadas estão inchadas, brilhantes no local do inchaço, quentes ao toque, vermelhas a púrpura, sensíveis ao toque e à pressão, dolorosas. Ocorrem ataques agudos de dor intensa e em sacudidelas - artrite.

À medida que a doença progride, os tofos aumentam e a degeneração da articulação torna-se visível no exterior.
As alterações degenerativas da articulação levam à limitação da mobilidade.

A primeira articulação metatarsofalângica do dedo grande do pé (mono) é a mais frequentemente afetada.
Mais tarde, há uma tendência crescente para o envolvimento oligoarticular a poliarticular (múltiplas articulações afectadas).
A inflamação que acompanha a doença, juntamente com um ataque de dor, pode causar febre e exaustão geral no doente. No entanto, a febre ocorre apenas esporadicamente.

A perturbação do metabolismo das purinas está também associada a uma perturbação do metabolismo das lipoproteínas e dos hidratos de carbono, o que também provoca outras doenças (dislipoproteinemia, diabetes mellitus, obesidade, hipertensão, nefropatia).

Factores que provocam convulsões:

• traumatismos/microtraumatismos
• sobrecarga da articulação
• frio/infeção
• álcool
• erro alimentar
• certos medicamentos
• stress

O problema inicial que leva o doente ao médico é a dor aguda que ocorre espontaneamente na articulação afetada, sem um mecanismo de lesão, mas a maioria dos doentes só procura assistência médica quando a dor reaparece.

O exame básico ainda no médico de família é uma análise à urina e ao sangue, onde é detectada a hiperuricemia, ou seja, um nível elevado de ácido úrico.

Para além da hiperuricemia, é também detectada laboratorialmente a presença de sal e de leucócitos (glóbulos brancos), que reduzem o diagnóstico diferencial, confirmando a existência de uma inflamação contínua no organismo. O médico sabe, portanto, que se trata de uma doença inflamatória.

Curiosidade:
Nos últimos anos, o quadro clínico da gota ultrapassou a sintomatologia padrão.
Em determinados momentos e em doentes individuais, as manifestações ou os factores evocativos podem não ser idênticos ao exemplo clássico da doença.
Além disso, no laboratório são detectados níveis séricos normais de ácido úrico, que permanecem elevados na urina.

Se houver suspeita de gota, é necessário efetuar uma punção do líquido sinovial da articulação como parte do diagnóstico. A presença de cristais natriuréticos confirma o diagnóstico.

A radiografia da articulação afetada é normalmente um exame complementar, mas também pode ser muito reveladora. As alterações inflamatórias na articulação e os depósitos de urato são evidentes na imagem.
Nas fases mais avançadas da doença, podem ser reveladas alterações osteoporóticas circunscritas à volta dos depósitos, quistos a erosões ósseas, depósitos osteolíticos extensos com deformação da articulação.

Os critérios de diagnóstico ARA têm sido utilizados por médicos, principalmente cirurgiões ortopédicos, desde 1977, tendo sido desenvolvidos pela Sociedade Americana de Reumatologia para distinguir a gota de forma tão fiável quanto possível de outras doenças reumatológicas ou inflamatórias das articulações.

Critérios de diagnóstico ARA:

1. Evidência de cristais de ácido úrico no líquido sinovial ou no tofu
2. Presença de pelo menos 6 sintomas dos listados abaixo:
   • Inflamação máxima das articulações no primeiro dia
   • pelo menos dois ataques por dia
   • Artrite monoarticular (inflamação de uma articulação)
   • vermelhidão da pele sobre a articulação afetada
   • dor e inchaço da articulação MTP I
   • envolvimento unilateral da 1ª articulação MTP
   • envolvimento unilateral da articulação do tarso
   • presença suspeita ou confirmada de tofos
   • hiperuricemia (nível elevado de ácido úrico no soro)
   • inchaço assimétrico (desigual) da articulação
   • presença de quistos na perna na radiografia
   • resultado negativo da cultura de bactérias no líquido sinovial

A gota ocorre em quatro fases básicas, que vão desde um período assintomático até uma forma crónica da doença com ataques diários frequentes.

Fases da gota:

1. O período de hiperuricémia assintomática é a fase em que o doente não tem problemas, mas em que, num exame aleatório, pode ser detectada uma concentração elevada de ácido úrico. Este período pode prolongar-se secretamente durante vários anos.
2. O período de crise aguda de gota é tipicamente caracterizado por um episódio artrítico, caracterizado por sensibilidade articular, inchaço, vermelhidão e, nos idosos, muitas vezes apenas edema no início. As crises ocorrem inicialmente como mono (envolvimento isolado de uma articulação), afectando geralmente a primeira articulação metatarsofalângica. Tornam-se mais frequentes e os sintomas agravam-se.
3. O período interictal ocorre após o período de ataque agudo. Trata-se de uma regressão temporária dos sintomas. Gradualmente, a inflamação diminui, a articulação deixa de ser dolorosa e, lentamente, torna-se mais plana. Este intervalo dura entre algumas semanas e anos.
4. O período de gota crónica manifesta-se por ataques repetidos. As alterações já são visíveis nas articulações sob a forma de tofos ou deformidades. Estas alterações provocam uma limitação da mobilidade.

Quais são as medidas do regime num doente com gota?

Para além do tratamento médico, as medidas de regime contribuem para a melhoria do estado do doente, melhorando a evolução da doença e reduzindo o número de ataques profundos.

Estas medidas dizem respeito principalmente aos hábitos alimentares (dieta nutritiva variada com baixo teor de purinas), mas também ao estilo de vida (prevenção da obesidade, hipertensão, tratamento da diabetes, atividade física).

A atividade física regular, com moderação e de forma suave, tem um efeito muito benéfico nas articulações.

Pelo contrário, uma carga unilateral ou um movimento excessivo ou deficiente podem desencadear um ataque doloroso.

A natureza do exercício, ou o nível de carga, deve ser discutido com um médico ou fisioterapeuta antes de começar.

A alteração dos hábitos alimentares deve centrar-se não só nos alimentos, mas também nas bebidas.

Uma dieta e bebidas pobres em purinas melhoram o estado do doente, reduzindo o ácido úrico no soro e, consequentemente, a sua deposição nas articulações.

Por sua vez, deve ser mantida uma ingestão adequada de líquidos, devido à sua eliminação mais rápida do organismo.

Tabela de alimentos e bebidas adequados e não adequados:

O tratamento termal é recomendado apenas no período interictal. O doente é submetido a vários tratamentos termais, que estão associados ao controlo do seu regime de consumo de álcool e da diurese diária (quantidade de urina por dia).

De preferência, são utilizadas águas minerais com efeitos diuréticos, que aumentam a quantidade diária de urina, alteram o seu pH e aumentam a excreção de ácido úrico.