Hemofilia: o que é e como se manifesta? Conhece as causas da doença real?

A hemofilia é uma doença hereditária, o que significa que é transmitida principalmente dos pais para os filhos, mas, em alguns casos, a mutação genética é criada de novo em cerca de 20-30% dos casos.

A doença manifesta-se através de uma coagulação sanguínea insuficiente e de um aumento das hemorragias. Em alguns casos, isto ocorre espontaneamente, sem causa aparente, e noutros como resultado de um traumatismo, mas também, por exemplo, após uma extração dentária ou após uma cirurgia.

É importante saber que a doença é gonossómica recessiva, o que significa que os genes dos factores de coagulação se encontram no cromossoma X. Por isso, as mulheres (mães) são portadoras e a doença manifesta-se nos rapazes. Em casos muito raros, a doença manifesta-se também nas mulheres.

O nome atual da doença teve origem em 1828, mas só um século mais tarde é que o plasma sanguíneo começou a ser utilizado para tratar a doença. É muito importante não negligenciar este tratamento, caso contrário, existe o risco de sangrar até à morte, mesmo com um ferimento trivial.

A doença real recebeu o seu nome depois de se ter generalizado nas famílias reais nos séculos XVII e XVIII, graças à hereditariedade e à Rainha Vitória (1819-1901).

Que tipos de hemofilia conhecemos?

A hemofilia é uma doença incurável, causada por um defeito no fator de hemocoagulação. Existem dois tipos de transmissão gonossómica, que se transmitem nos cromossomas sexuais, e um terceiro tipo, autossómico recessivo, que se transmite nos cromossomas não sexuais.

Estes tipos manifestam-se da mesma forma, ou seja, com um aumento das hemorragias. A intensidade das hemorragias depende do grau de deficiência. A hemofilia é classificada de acordo com a deficiência do fator de hemocoagulação, o

• hemofilia A - se estiver presente um defeito do fator VIII
• hemofilia B - deficiência do fator IX
• hemofilia C - deficiência do fator de coagulação XI

A doença coagulopática mais frequente é a hemofilia A. No passado, até aos anos 40, as pessoas afectadas viviam em média até aos 16 anos, principalmente devido às complicações que a doença acarretava. Graças ao tratamento, a esperança de vida aumentou e a incidência de complicações diminuiu.

A incidência da hemofilia A é cerca de 5 vezes mais frequente do que a do tipo B. Estima-se que a incidência da hemofilia A seja de aproximadamente 1:10 000 e a da hemofilia B de 1:100 000.

A doença é relativamente rara. Apenas os homens são afectados por terem uma predisposição genética para a doença. A mulher só pode ser portadora da doença devido à sua constituição genética, embora tenha uma mutação genómica semelhante. Nos homens, a presença de um gene defeituoso no cromossoma X é sempre uma manifestação da doença.

Em alguns casos raros, a hemofilia pode também resultar de uma reação autoimune do organismo, em que os anticorpos actuam contra vários factores de coagulação. Esta reação autoimune e a produção de anticorpos contra o próprio organismo podem ocorrer após o nascimento ou na velhice.

A hemofilia é uma doença da coagulação do sangue que resulta da presença de um gene defeituoso no cromossoma X. Este defeito conduz a uma redução da função de coagulação ou a uma disfunção de uma proteína plasmática envolvida no processo de coagulação do sangue. Consoante a extensão da deficiência ou da disfunção desta proteína, a gravidade e a intensidade da hemorragia também são afectadas.

Dependendo da causa, existem dois tipos principais de hemofilia, nomeadamente A e B. Distinguem-se pela ausência e deficiência de um determinado fator de coagulação do sangue. A doença propriamente dita é causada por um cromossoma X defeituoso, sendo que as mulheres têm dois cromossomas X, enquanto os homens têm apenas um, o cromossoma Y.

Isto significa que a doença é herdada por um homem com um cromossoma X defeituoso, que se torna hemofílico. Se a doença for transmitida a uma mulher, o segundo cromossoma X saudável pode compensar o defeito do primeiro, tornando-se a mulher portadora de hemofilia.

No entanto, a hemofilia também pode surgir espontaneamente, o que acontece em cerca de 20-30% dos casos. Neste caso, o defeito nos factores de hemocoagulação é de origem recente e não resulta da transmissão de pais para filhos.

Também são conhecidas outras condições hemorrágicas e perturbações hemorrágicas que podem ter uma causa na doença:

• o sistema de coagulação do plasma.
• o sistema fibrinolítico
• função plaquetária
• função da parede vascular

No caso da hemofilia, trata-se de uma perturbação da hemóstase (o processo de parar a hemorragia), que é causada por uma perturbação dos factores VIII, IX e XI. Existem formas ligeiras, moderadas e graves da doença. O grau depende do grau de deficiência do fator em questão.

A tabela mostra os graus de hemofilia e a distribuição de acordo com a percentagem de deficiência

O que é a hemostase?

A hemostase é o processo que permite parar a hemorragia dos vasos sanguíneos após uma lesão. Para que o sangue possa fluir nos vasos sanguíneos, tem de estar naturalmente em estado líquido. A hemostase primária é assegurada pela parede dos vasos sanguíneos e pelas plaquetas, que são as plaquetas do sangue.

Os factores de coagulação, os inibidores e o sistema fibrinolítico constituem a hemostase secundária. Se a parede do vaso for danificada, o vaso contrai-se nessa zona. O fluxo através do vaso é reduzido. As plaquetas começam a aglomerar-se na parte exposta da parede do vaso. Forma-se um tampão primário.

Em seguida, forma-se a fibrina, que forma uma rede sobre as plaquetas reunidas e reforça a estrutura, dando origem a um tampão secundário. Para formar a fibrina, é necessária uma cascata de coagulação. O fator de coagulação XIII (FXII) é responsável por garantir que este tampão de fibrina não se dissolve.

A hemostase é um processo complexo e intrincado que não está presente apenas quando um vaso sanguíneo é danificado. Se algum dos seus componentes for perturbado, ocorrem condições patológicas que se manifestam quer por um aumento das hemorragias quer por trombofilia, que é uma tendência para a formação excessiva de trombos (coágulos sanguíneos).

O sintoma típico da hemofilia é uma coagulação sanguínea deficiente, um tempo prolongado para parar a hemorragia e uma hemorragia excessiva. A hemorragia pode ser externa, por exemplo em feridas, mas também no caso de extração de dentes ou cirurgia.

A segunda forma é a hemorragia interna, mais comum nas articulações, músculos, órgãos ocos, especialmente no sistema digestivo, mas também hemorragia intracraniana no sistema nervoso central (SNC). A hemorragia prolongada nas articulações ou nos músculos e o tratamento inadequado resultam em alterações degenerativas.

Dependendo da extensão da lesão do fator de coagulação, a doença pode ser de vários graus. Na forma ligeira, a hemofilia manifesta-se por hemorragias excessivas durante acidentes ou a já referida extração de dentes ou durante intervenções cirúrgicas.

A forma moderada da hemofilia caracteriza-se por hemorragias acentuadas e intensas nas condições acima referidas e, por conseguinte, sobretudo por traumatismos. Na forma grave, ocorrem hemorragias espontâneas, sem causa aparente. A forma mais grave da hemofilia é reconhecida na infância, frequentemente após o nascimento, quando é muito difícil parar a hemorragia do sangue do cordão umbilical.

Nesta forma, são muito frequentes as hemorragias espontâneas, por exemplo, não só nas articulações, mas também nas mucosas, nos músculos e nas cavidades corporais. Verifica-se também a opressão dos vasos sanguíneos, dos nervos e a degeneração das articulações, sendo também frequentes, por exemplo, as hemorragias nasais.

Os principais sintomas da hemofilia são

• hemorragias espontâneas, por exemplo epistaxes (hemorragias nasais)
• aumento das hemorragias mesmo após ferimentos ligeiros
• hemorragias após intervenções cirúrgicas, mesmo após extração de dentes
• hematomas frequentes
• a hemorragia não é estancada por compressão, ou seja, por pressão superficial
• hemorragias nas articulações, nos músculos e que provocam alterações degenerativas
• hemorragias no aparelho digestivo, como a presença de sangue nas fezes, por exemplo, melena (fezes escuras, sangue empapado nas fezes)
• hemorragias no sistema excretor, hematúria, ou seja, sangue na urina
• hemorragia no SNC

As hemorragias articulares são mais comuns no joelho (45%), cotovelo (25%), tornozelo (15%) e anca ou ombro (5%). A proporção global de todas as hemorragias na hemofilia é de 70-80% nas articulações. As hemorragias musculares são aproximadamente 20%. As hemorragias do SNC são mais raras, menos de 5%.

O diagnóstico da hemofilia baseia-se na presença de condições hemorrágicas, ou seja, na presença de sintomas. Posteriormente, são efectuados exames laboratoriais ao sangue, sendo demonstrado um prolongamento do APTT, que é o tempo tromboplástico parcial ativado, que é prolongado quando os factores VIII e IX estão abaixo dos 25%.

Posteriormente, o diagnóstico é confirmado através da determinação da atividade dos factores de coagulação VIII e IX. Em alternativa, são identificadas mutações genéticas indicativas de hemofilia. Se uma mulher com hemofilia estiver grávida, é também realizado um teste de vilosidades coriónicas para determinar se é possível a transmissão ao bebé.

O diagnóstico diferencial também é importante nas condições hemorrágicas, para excluir outras causas de hemorragia aumentada, como a doença de Von Willebrand, trombocitopatia, Morbus Rendu-Osler, DIC (coagulação intravascular disseminada) e outras.

A evolução da doença depende do grau de hemofilia. No caso da forma muito ligeira, a pessoa pode não se aperceber de que é hemofílica durante a vida. Podem ocorrer hemorragias prolongadas com ferimentos ligeiros. Nas formas ligeiras, as hemorragias prolongadas ocorrem principalmente após ferimentos ou intervenções cirúrgicas.

A forma média já se caracteriza por hemorragias intensas devido a traumatismos e intervenções cirúrgicas, como a extração de um dente no dentista, bem como por hemorragias espontâneas ocasionais. Ocasionalmente, ocorrem hemorragias nas articulações.

Na forma mais grave da doença, é muito frequente a hemorragia espontânea, por exemplo, hemorragias nasais (epistaxis). É frequente a hemorragia nas articulações e nos músculos, que, se negligenciada, provoca complicações degenerativas.

As hemorragias no SNC e no sistema digestivo são graves. No caso de hemorragias no sistema gastrointestinal, é frequente a presença de sangue nas fezes, ou seja, melena. A melena é uma fezes escuras a negras, coradas pelo sangue digerido. O sangue na urina também pode estar associado.