Tratamento da hemorragia cerebral: medicamentos ou neurocirurgia?

Como são tratados os tipos de hemorragia espontânea?

O objectivo do tratamento da hemorragia intracerebral é evitar o crescimento do hematoma e parar a hemorragia.

O tratamento precoce permite evitar complicações e sequelas tardias da hemorragia.

A terapêutica consiste na correcção da pressão arterial com medicamentos anti-hipertensores. São administrados agentes hipotensores intravenosos, como o urapidil, numa tentativa de baixar rapidamente a pressão. É necessária uma monitorização contínua da pressão arterial à cabeceira do doente.

Além disso, é dada atenção à hemostase e à modificação da hemocoagulação(coagulação do sangue).

No caso de edema cerebral volumoso, é necessária uma terapêutica anti-hemorrágica, nomeadamente manitol intravenoso.

A posição correcta do doente também é importante: a cabeça deve estar 30-45° mais alta do que o resto do corpo.

Em alguns casos, o doente não responde ao tratamento, o seu estado clínico progride e a sua consciência deteriora-se, sendo necessário colocá-lo em sono artificial com ligação à ventilação pulmonar artificial.

O tratamento neurocirúrgico é efectuado com o objectivo de drenar grandes hematomas fora dos gânglios basais com um volume de 30-100 ml. Este procedimento reduz rapidamente a pressão intraluminal e diminui o risco de isquémia em torno da hemorragia.

O tratamento cirúrgico pode salvar a vida do doente, mas não melhora o défice neurológico residual.

O tratamento inicial de um doente com hemorragia subaracnóidea implica o repouso absoluto no leito, sendo aconselhável estar num quarto calmo e escuro, com a cabeça apoiada.

As cefaleias graves são aliviadas pela administração de analgésicos e ansiolíticos (medicamentos contra a inquietação mental e a ansiedade). Podem ser administrados antieméticos (anti-eméticos). A administração de, por exemplo, fenitoína previne o aparecimento de crises epilépticas.

É dada especial atenção ao controlo da pressão arterial. São realizados ECGs para detectar e tratar precocemente as arritmias cardíacas.

Após um diagnóstico correcto e a detecção de um aneurisma roto, está indicado o tratamento neurocirúrgico, que tem por objectivo retirar o aneurisma da circulação.

São possíveis duas abordagens neurocirúrgicas, cabendo ao cirurgião decidir qual o procedimento específico a adoptar:

1. corte do colo do aneurisma a partir do exterior com uma pinça neurocirúrgica
2. tratamento intravascular do aneurisma através de uma bobina inserida no interior do aneurisma para preencher o saco, o que se designa por coiling

Actualmente, o objectivo é operar o aneurisma nas 48 horas seguintes ao seu rebentamento, quando os doentes ainda não apresentam vasoconstrição reflexa (espasmos).

O objectivo de uma cirurgia rápida é evitar uma nova hemorragia e lesões cerebrais isquémicas devido ao vasoespasmo.

O objectivo da terapia médica é reduzir o risco de ressangramento, minimizar o espasmo e prevenir complicações.

Tratamento após traumatismo

O tratamento primário para a hemorragia epidural é a neurocirurgia de emergência.

Após a drenagem do hematoma, a fonte da hemorragia e quaisquer fracturas cranianas são tratadas. Uma fralda dura é suturada aos ossos do crânio para evitar novas hemorragias.

Na hemorragia epidural causada por uma hemorragia proveniente de uma veia ou de um plexo venoso, o hematoma pode não crescer de forma rápida e expansiva. Nestes casos, o tratamento conservador sem necessidade de cirurgia é também uma opção.

No entanto, é necessário monitorizar o doente com repetidas tomografias computorizadas do cérebro até o hematoma estar curado.

A cirurgia é também o tratamento de eleição para o hematoma subdural agudo, sendo o conteúdo sanguíneo drenado através de um orifício efectuado no crânio.

Em caso de edema cerebral extenso com deslocação de estruturas cerebrais, é necessária uma intervenção neurocirúrgica mais extensa.

É efectuada a chamada craniectomia descompressiva, em que é removido um pedaço de osso para que o cérebro inchado não seja comprimido no pequeno espaço do crânio. Quando o cérebro tiver voltado à sua posição e o inchaço tiver diminuído, este pedaço de osso pode ser recolocado no lugar.

O hematoma subdural cr ónico é tratado através de uma drenagem contínua de 24 horas (drenagem gradual do conteúdo). Por vezes, os hematomas crónicos estão envolvidos por uma bainha conjuntiva. Neste caso, é novamente realizada uma craniectomia e o hematoma e a bainha são removidos.