O que é a hérnia discal: abaulamento, protrusão do disco intervertebral?

Quando o disco intervertebral é deslocado, surgem dores intensas no local da perturbação ou irradiam para outras partes do corpo. Em alguns casos, a lesão do disco é a causa de outros problemas neurológicos.

O abaulamento do disco pode assumir diferentes formas, causando diferentes dificuldades, e surge devido a uma variedade de causas, principalmente como resultado de uma postura incorrecta quando se está de pé ou sentado.

O diagnóstico não é difícil, mas o tratamento requer paciência. Por vezes, basta uma reavaliação minuciosa e uma alteração do estilo de vida. Outras vezes, é necessária uma intervenção cirúrgica.

O problema surge na sequência de um processo de longa duração. A crise da fase aguda ocorre subitamente.

A dor é aguda (súbita) e persiste de forma crónica (a longo prazo).

Diminui a qualidade de vida, provocando dores desagradáveis, dificuldades de mobilidade e outros problemas neurológicos, causando incapacidade para o trabalho.

O abaulamento de um disco intervertebral é tecnicamente designado por hérnia discal.

As disfunções discais (discopatias) incluem vários problemas e doenças discais, alguns dos quais descrevemos brevemente, mas, em todo o caso, dedicamos mais tempo à hérnia discal.

Os problemas da coluna vertebral não afectam apenas as pessoas idosas, mas também muitos jovens, pois ocorrem frequentemente entre os 30 e os 50 anos.

Afectam até 25% da população nessa faixa etária, ou seja, afectam a parte produtiva da população.

Porquê, perguntam vocês?

Por exemplo: sedentarismo, trabalho sedentário, permanência prolongada em pé e posturas forçadas, postura incorrecta, levantamento inadequado de cargas e, naturalmente, alterações degenerativas devidas ao envelhecimento.

São o motivo mais frequente de incapacidade para o trabalho nesta altura da vida.

Os problemas da coluna vertebral são justamente designados como uma doença da civilização, até porque todas as pessoas se deparam com este problema pelo menos uma vez na vida.

As dores de costas, designadas coletivamente por síndrome algico vertebrogenico, têm origem em espasmos musculares, como no lumbago, mais conhecido por bloqueio da coluna vertebral ou rutura da coluna.

Uma condição mais grave é a opressão do nervo por protrusão discal.

A dor pode ocorrer em qualquer parte da coluna vertebral, desde o pescoço até ao cóccix (por exemplo, após uma posição sentada prolongada ou um acidente). É intensa, irritante, aguda, lancinante e agrava-se com o movimento e mesmo com uma ligeira mudança de posição.

O que é a coluna vertebral e o disco?

Em resumo: o que é a coluna vertebral e os discos

A coluna vertebral (columna vertebralis) é o eixo do corpo humano que, juntamente com os músculos e os ligamentos, forma o aparelho de apoio (suporte) e locomotor do corpo humano.

Naturalmente, a coluna vertebral é também protetora da medula espinal.

A curvatura da coluna vertebral é fisiológica. A curvatura para a frente é designada por lordose (nas regiões cervical e lombar) e a curvatura para trás é designada por cifose (nas regiões torácica e sacral). Esta curvatura é fisiológica, ou seja, natural.

O oposto de uma curvatura natural é, por exemplo, a escoliose, que é uma curvatura lateral não natural (patológica) da coluna vertebral. No entanto, uma curvatura lateral ligeira e subtil está presente em todas as pessoas.

A curvatura lateral transitória da coluna vertebral pode ser observada quando se está de pé sobre uma perna, quando se transfere o peso para um membro ou quando se transporta uma carga mais pesada numa mão.

A coluna vertebral é constituída por 33 ou 34 vértebras.

Em função da sua localização, as vértebras dividem a coluna vertebral em segmentos - ver quadro abaixo

As vértebras (juntamente com outras estruturas moles) formam o suporte do corpo humano. Os seus forames vertebrais formam o canal espinal através do qual passa a medula espinal, que se situa entre as vértebras C1 e L1-L2.

A coluna vertebral - as vértebras estão firmemente ligadas umas às outras e a ligação é formada, por exemplo, por

• ligamentos - o aparelho ligamentar, os ligamentos da coluna vertebral, que enrijecem a coluna vertebral e ajudam no movimento
  • que são longos e curtos
    • longos para toda a coluna vertebral
    • os curtos ligam as vértebras adjacentes
• articulações intervertebrais - art. intervertebrales
• sistema muscular, os músculos da coluna vertebral, juntamente com os músculos do abdómen e os músculos da região lombar e da pélvis
  • formam a componente de movimento e de fixação da coluna vertebral
  • importante no conjunto do movimento e da postura
• os discos intervertebrais
• ligações especiais, como
  • sincondroses
    • ligações da cartilagem
    • junção não móvel
    • no sacro e no cóccix ossificam com a idade - transformam-se em osso

Os discos intervertebrais são...

Os discos intervertebrais são discos flexíveis mas, por outro lado, rígidos, situados entre as vértebras da coluna vertebral.

A sua forma e estrutura são adaptadas para amortecer a pressão, a tensão ou a rotação na coluna vertebral. São enchimentos flexíveis (inserções) entre as vértebras.

As funções dos discos são, por exemplo

• amortecer os choques durante o movimento, andar, correr, saltar
• estabilizar a coluna vertebral
• manter o equilíbrio
• equilibrar as forças de compressão e de tração, distribuindo-as por toda a superfície
• são interoperáveis em qualquer movimento da coluna vertebral, flexão ou rotação do corpo

Seguem a forma das vértebras. Têm alturas diferentes. Os mais altos situam-se entre as vértebras cervicais e lombares. O disco mais alto situa-se entre as vértebras L5 e S1.

Não existem placas na junção entre o crânio e a coluna vertebral e também entre a 1ª e a 2ª vértebras da coluna cervical.

Os discos estão situados entre as vértebras da coluna vertebral, desde a junção de C2 e C3 até L5 e S1. O seu comprimento combinado é de cerca de 20-25% do comprimento total da coluna vertebral.

O número de discos intervertebrais é 23.

O disco intervertebral é constituído por duas partes principais, enumeradas no quadro seguinte

O disco, e sobretudo o núcleo, não tem irrigação sanguínea.
É alimentado pela passagem de fluido.
Esta passagem é facilitada pelo movimento, pelas mudanças de posição da coluna vertebral, mas sobretudo pela marcha.
O mesmo acontece, por exemplo, quando o fluido é aspirado por uma esponja.
Por conseguinte, a inatividade e a permanência prolongada na posição sentada ou de pé prejudicam a alimentação do núcleo do disco.
Isto contribui para problemas futuros.

Os discos são carregados de forma estática e dinâmica ao longo da sua vida.

A carga provoca a expulsão do fluido, também conhecida como fenómeno de fluência, e a altura do disco diminui. Inversamente, quando o disco relaxa, o fluido é novamente aspirado, restaurando assim a altura.

A alternância de carga e descarga do disco cria um fluxo de fluido no núcleo.

A carga estática provoca o estiramento dos anéis elásticos. O núcleo no seu interior é praticamente incompressível. A força é distribuída uniformemente por todo o disco.

A carga dinâmica actua de forma diferente.

A carga em movimento provoca uma distribuição desigual da força e uma sobrecarga. É aqui que ocorrem os danos.

Um exemplo disto é a posição de flexão e a elevação da carga: as vértebras são inclinadas, o que coloca uma carga desigual no disco.

Da mesma forma, o posicionamento prolongado provoca uma restrição na nutrição do disco, limitando a sua funcionalidade e elasticidade.

Vejamos em pormenor a hérnia discal

Os discos podem ser afectados por uma série de problemas, entre os quais a hérnia discal.

A principal base do problema é a lesão degenerativa do disco, designada por discopatia, em que se verifica uma redução da altura do disco, devido a alterações bioquímicas e estruturais.

A alteração degenerativa e a hérnia discal estão intimamente relacionadas.

Uma hérnia discal é uma condição em que existe um desvio anatómico da posição de um disco ou de parte de um disco para fora da sua localização normal, que normalmente se estende para além da margem do corpo vertebral.

O processo degenerativo inicia-se precocemente, durante a adolescência, por volta dos 13 a 19 anos de idade, e atinge o seu auge entre os 30 e os 50 anos.

E é depois dos 30-50 anos que se regista a ocorrência mais frequente de hérnias discais.

Afecta mais os homens.

As partes mais móveis da coluna vertebral são a cervical e a lombar, que são as mais sujeitas a stress e onde as protuberâncias discais são mais frequentes.

Especificamente:

A área mais comum de abaulamento do disco intervertebral é a coluna lombar.

Mais precisamente:

A principal área de hérnia de disco é a área entre as vértebras L4-L5 ou L5 e S1.

Na região cervical, são frequentes os espaços intervertebrais entre as vértebras C4-C5 ou C5-C6.

A coluna torácica é menos frequentemente ou raramente afetada por hérnias.

Os discos intervertebrais entre as vértebras L4-L5 ou L5-S1 são os mais comuns.

E qual é a causa do abaulamento dos discos intervertebrais?

A resposta é dada na secção sobre as causas.

No entanto, a questão da hérnia é mais complexa. A hérnia pode assumir várias formas.

O processo degenerativo danifica a estrutura do anel ligamentar do anulus fibrosus durante um longo período de tempo. Este dano provoca o enfraquecimento do anel. O núcleo do disco pode abaular-se sobre esta área enfraquecida sob carga acrescida.

Mas atenção...

Tem sido sugerido que o processo de degeneração e danos não afecta apenas o anel do disco, mas sim um impacto negativo em todo o segmento.

Ou seja, afecta:

1. o disco intervertebral.
2. as articulações intervertebrais
3. a própria vértebra (corpo vertebral)
4. os ligamentos
5. e outras estruturas moles

O processo degenerativo propriamente dito divide-se em três fases, que são descritas no quadro

O quadro mostra a cascata degenerativa segundo Kirkalda-Willis.

A hérnia de disco intervertebral pode assumir várias formas.

1. abaulamento do disco

O abaulamento do disco (bulging) é um abaulamento simétrico do anulus fibrosus até 3 milímetros sobre o bordo do corpo vertebral. Ao mesmo tempo, a altura do disco é reduzida num único local. O anulus fibrosus não é violado.

Nesta fase, ainda não se fala de hérnia, que normalmente não produz compressão (opressão das raízes nervosas).

2) Protrusão discal

Nesta forma, a estrutura do ânulo fibroso está desfeita, no entanto, as suas lâminas exteriores ainda estão preservadas. O abaulamento é assimétrico, mas circunscrito.

O núcleo do disco não atravessa o espaço discal e os bordos do disco ainda são lisos.

3. extrusão do disco

Neste caso, já se trata de um prolapso, que é uma herniação do disco. As lamelas do anel rompem-se - ocorre a sua rutura.

Posteriormente, o núcleo pulposo penetra através da rutura no anel, fora da área do disco. A protuberância tem margens irregulares.

Esta forma é ainda subdividida de acordo com a deslocação de parte do disco:

1. extrusão subligamentar - parte do disco está deslocada, ou seja, está fora do disco
   • não ultrapassa o ligamento - lig. longitudinale posterius
   • apenas o levanta e desloca
   • a maioria das grandes hérnias são deste tipo de extrusão
2. extrusão com sequestro - uma condição em que este ligamento (lig. longitudinale posterius) se rompe
   • o conteúdo da hérnia penetra para além do ligamento
   • separa-se completamente do disco

Para além das alterações estruturais no segmento vertebral, o principal problema é a opressão dos nervos na região do canal vertebral. Posteriormente, dependendo do local da opressão, estão associados problemas neurológicos.

De acordo com o local de opressão, as hérnias dividem-se em

1. lateral
2. medial
3. mediolateral
4. foramenal
5. extraforaminal

A causa exacta da lesão discal não é totalmente conhecida, tendo sido avançadas várias teorias sobre a sua origem, como a teoria genética ou a teoria do desenvolvimento.

A teoria genética assume que as doenças genéticas são a causa do enfraquecimento estrutural e a teoria do desenvolvimento afirma que se trata de uma perturbação durante o desenvolvimento intrauterino.

O processo degenerativo é considerado uma das teorias básicas.

Trata-se de um processo que se inicia numa idade jovem. A perturbação do fornecimento vascular e da nutrição provoca uma função deficiente, à qual se junta uma alteração da estrutura do disco.

Um disco saudável é capaz de distribuir a carga uniformemente.

A aplicação desigual, não linear e assimétrica de sobrecarga a um segmento da coluna vertebral é o problema subjacente ao desenvolvimento de uma hérnia discal.

Carga irregular da coluna vertebral + sobrecarga prolongada e repetitiva de uma zona específica da coluna vertebral = problema.

Neste contexto, sugere-se a interação de vários factores, o que pode ser descrito como um fator de risco multifatorial negativo no desenvolvimento de alterações degenerativas e no desencadeamento de abaulamento para hérnia do disco intervertebral.

Os factores de risco significativos incluem

• Trauma
• hipermobilidade
• perturbações do desenvolvimento
• doenças metabólicas
• o processo natural de envelhecimento
  • idade
• género
• historial familiar (peso da família)
• obesidade
• postura e hábitos incorrectos ao andar, sentar-se ou deitar-se
• tipo de profissão
  • vibrações excessivas, por exemplo, no ambiente de trabalho, na indústria
• falta de exercício - inatividade
  • falta de movimentos correctos
  • estilo de vida sedentário
  • empregos sedentários
  • forma inadequada de estar sentado
  • estar de pé durante muito tempo e adotar posturas forçadas, por exemplo, no trabalho
  • carga unilateral e sobrecarga repetitiva - posicionamento forçado no trabalho, atividade
• levantamento inadequado de cargas
• flexão numa posição não natural, rotação em posição de decúbito ventral
• tabagismo

Não é tanto a posição sentada em si, mas sobretudo a posição sentada inadequadamente longa ou incorrecta que causa problemas.
Por conseguinte, é necessário mudar de posição ocasionalmente durante o trabalho sedentário.

Maus hábitos, postura incorrecta, estar sentado durante muito tempo, carga irregular e descuidada da coluna vertebral conduzem a problemas que podem resultar numa hérnia discal.

A carga actua de forma desigual sobre os amortecedores (discos) entre as vértebras, o que se deve ao enfraquecimento dos músculos da coluna vertebral ou do núcleo do corpo e do sistema de suporte global, conduzindo à instabilidade da coluna vertebral.

Sobrecarga dos discos intervertebrais:
Deitado = 25%
De pé = 100%
Sentado = 150%
Deitado = 200%
Levantar a carga deitado com os membros inferiores direitos = 1000%

A causa do problema é a compressão do nervo

Um lado do problema é a razão pela qual surge, o outro é o problema que causa.

A causa da dor ou dos problemas neurológicos é o abaulamento do disco para o espaço do canal espinal ou para as raízes nervosas.

Se o conteúdo do disco protuberante for a causa da compressão, provoca dores intensas a excruciantes. Vários problemas neurológicos contribuem para a dor.

Estes dependem do local de compressão da medula espinal ou do nervo.

Na coluna cervical, os problemas podem irradiar-se para os membros superiores; se o problema se situar na região lombar, a partir do local da afeção, a dor é mais forte.

O principal sintoma de uma hérnia discal é a dor, seguida de outros problemas que resultam da compressão. Os problemas específicos dependem do local da lesão.

Sintomas que ocorrem na hérnia discal

• dor súbita, normalmente de grande intensidade
  • aguda
  • irritante
  • lancinante
• a dor é agravada pelo movimento, mudança de posição, espirros ou tosse, mas também pela pressão sobre as fezes
• inclinação antálgica do tronco
  • e do lado da deficiência.
  • posição antálgica (que alivia a dor)
  • posição de alívio
• posição de pé sobre o membro sem dor
  • investigação do membro para o qual o desconforto se irradia
• tensão muscular
• endurecimento
• formigueiros
• sintomas de raiz
  • diminuição da sensibilidade, ou mesmo perda de sensibilidade cutânea
  • mobilidade reduzida, fraqueza muscular, espasmos musculares
• alívio na posição deitada, nomeadamente de lado, com flexão dos membros na altura dos joelhos

A dor localiza-se no segmento vertebral afetado, irradiando depois para os membros superiores e para o tórax (em caso de envolvimento da coluna cervical) ou para os membros inferiores, em caso de envolvimento da coluna lombar.

Síndromes radiculares - o que significa este termo?

Se tem um problema na sua coluna vertebral, já deve ter reparado no termo síndrome radicular.

Esta surge no caso de uma pressão direta sobre a raiz nervosa e, neste caso, a causa mais comum é a hérnia discal.

Outras causas que devem ser distinguidas incluem, por exemplo, uma condição após uma lesão na coluna vertebral, uma inflamação ou um tumor na área dos nervos e da medula espinal.

As manifestações são típicas das dificuldades que caracterizam o segmento afetado, nomeadamente a diminuição do tónus muscular, a diminuição da mobilidade, mas também a diminuição da sensibilidade e dos reflexos.

A dor causada pela compressão do nervo é designada por dor radicular. Outras doenças neurológicas estão também associadas à dor que surge na área de inervação do dermátomo em causa.

Síndrome da cauda equina grave

Trata-se de uma doença grave que resulta da opressão de um emaranhado de nervos denominado cauda equina.

A medula espinal atravessa o canal espinal até aproximadamente à 1ª e à 2ª vértebras lombares, ou seja, de L1 a L2.

Esta síndrome caracteriza-se por uma perturbação significativa das funções motoras ou sensoriais, que se manifesta ao nível dos órgãos pélvicos e do pavimento pélvico, mas também dos membros inferiores.

É causada por uma hérnia medial na coluna lombar abaixo da vértebra L2 (segunda vértebra lombar). Os sintomas são variáveis e dependem da localização e da extensão da compressão.

Os exemplos incluem a diminuição da sensibilidade na zona genital e rectal, dor na região lombar com ejeção bilateral ou unilateral segundo os dermátomos.

A disfunção motora é exemplificada pelo enfraquecimento dos músculos dos membros inferiores, bem como pela desregulação dos esfíncteres e pela incontinência associada (passagem de urina e fezes). Desenvolve-se uma função sexual deficiente.

Atualmente, o diagnóstico não é difícil e baseia-se na história e no exame físico.

A isto juntam-se outros métodos de exame especiais.

O exame clínico é efectuado por um especialista, neste caso um neurologista.

É avaliado pela visão, nomeadamente a postura, a marcha, a palpação da tensão muscular. É importante o exame da coluna vertebral e da sua função - o exame da dinâmica da coluna vertebral e da amplitude de movimento. O exame neurológico também inclui outros métodos especializados, como a presença de reflexos e manobras (manobra de Lasege e outras).

Os métodos de imagiologia importantes incluem:

• RX
• TAC
• RMN
• EMG

O diagnóstico diferencial é importante, pois visa diferenciar outras causas da dificuldade, como por exemplo: síndrome pseudoradicular, fracturas da coluna vertebral - após uma queda, doença inflamatória discal ou vertebral, doença nervosa degenerativa, doença cardíaca, doença oncológica ou doença psiquiátrica.

O curso da doença, com base no processo degenerativo, pode ser inicialmente mudo, quando se processa de forma assintomática. A fase aguda pode ser desencadeada, por exemplo, ao levantar uma carga, mas também ao virar numa posição inadequada.

Um exemplo é quando levantamos uma carga pesada a partir de uma posição deitada com os membros inferiores esticados.

Posteriormente, à medida que a hérnia progride e se agrava, surgem dores e vários problemas neurológicos, que tendem a ser de grande intensidade, eventualmente exacerbados por movimentos e posições incorrectas ou por tentativas de as alterar.

Levantar-se da cama de manhã, ficar de pé em decúbito ventral (para a higiene matinal), estar sentado durante longos períodos ou conduzir automóveis e outros meios de transporte, tossir, espirrar ou pressionar as fezes também são problemas.

A dor é acompanhada por um enfraquecimento dos músculos na zona e durante o dermátomo (ou seja, na zona de inervação). Um outro sintoma neurológico é também a mobilidade reduzida do membro ou a sensibilidade da pele.

A fase aguda pode alternar com períodos sem dificuldades.

O oposto de um início rápido é uma progressão lenta e gradual. A dor ligeira na coluna vertebral aumenta e outros problemas são acrescentados.

O fator desencadeante pode ser um acidente, uma atividade desportiva inadequada, dobrar-se, levantar uma carga, até mesmo um espirro ou uma constipação na coluna vertebral.

A evolução, tal como os sintomas, depende da localização e da extensão da hérnia discal.

Prevencia

Dôležité je si uvedomiť, že liečba tohto druhu, ale aj všeobecne ostatných problémov s chrbticou, vyžaduje dlhodobý prístup a zmenu celkového životného štýlu.

Liečba je dlhodobá, a závisí od ostatných opatrení, ktoré je človek ochotný pre lepší stav svojej chrbtice spraviť/upraviť/obetovať. Ešte pred vznikom samotných ťažkostí je nutné myslieť na prevenciu. Prevencia je #1. 

Prevencia zahŕňa:

• pravidelné a vhodné cvičenie
• chôdzu, chôdzu a chôdzu
• správne držanie tela
• vhodné sedenie s občasnou zmenou polohy - dostatočné prestávky pri práci
• správna technika zdvíhania bremien
• odstránenie nevhodných pohybových návykov
• pozor na jednostranné zaťažovanie
• škola chrbta

Tieto preventívne opatrenia slúžia i na zlepšenie výsledkov už pri vyskytujúcich sa problémoch s chrbticou. 
Nie je čas na vyčkávanie, začnime okamžite.