Icterícia - um sintoma não só da hepatite. O que é e quais as suas causas?

A icterícia tem muitas causas, desde as menos graves, como os cálculos biliares, à hepatite e aos tumores, mas na maioria das vezes significa uma doença do fígado ou da vesícula biliar e das vias biliares.

A icterícia é causada por um nível elevado de bilirrubina no sangue, o que se designa por hiperbilirrubinemia.

Os níveis normais de bilirrubina variam entre 2,0 e 17 mmol/l. Diz-se que existe hiperbilirrubinemia quando o nível é superior a 20 mmol/l.

A bilirrubina é um produto de degradação normal do catabolismo do heme, um componente da hemoglobina, o pigmento vermelho do sangue, que se forma quando os glóbulos vermelhos são destruídos.

Em circunstâncias normais, a bilirrubina sofre uma conjugação no fígado, o que a torna hidrossolúvel, sendo depois excretada na bílis para o tracto gastrointestinal. A maior parte da bilirrubina é excretada nas fezes sob a forma de urobilinogénio e de estercobilina (um produto da decomposição metabólica do urobilinogénio).

Aproximadamente 10 % do urobilinogénio é reabsorvido na corrente sanguínea e excretado pelos rins.

Muitos bebés nascem com níveis elevados de bilirrubina, causando uma doença chamada icterícia neonatal, que provoca uma descoloração amarela da pele e dos olhos dos bebés.

Esta doença ocorre porque, à nascença, o fígado ainda não é capaz de processar a bilirrubina. Trata-se de uma doença temporária que, normalmente, se corrige ao fim de algumas semanas.

O nível elevado de bilirrubina que provoca icterícia pode ser classificado com base na produção patológica, dividindo-se em pré-hepática (aumento da produção de bilirrubina), hepática (na disfunção hepática) e pós-hepática (na obstrução ductal).

Icterícia pré-hepática

Neste tipo de icterícia, há um aumento da produção de hemoglobina não conjugada, que o fígado não consegue processar.

É causada por uma degradação excessiva dos glóbulos vermelhos, o que provoca uma hiperbilirrubinemia não conjugada.

Não existe lesão hepática.

Icterícia hepática

Na icterícia hepática ou hepatocelular, encontramos um mau funcionamento das células do fígado. O fígado perde a sua capacidade de conjugar a bilirrubina. Nos casos em que também existe cirrose, ocorre um certo grau de obstrução.

Isto leva a um aumento da bilirrubina não conjugada e conjugada no sangue, o que por vezes é designado por "quadro misto".

Icterícia pós-hepática

A icterícia pós-hepática refere-se a uma perturbação do fluxo de bílis. A bilirrubina não é excretada e é conjugada no fígado, resultando numa hiperbilirrubinemia conjugada.

O quadro apresenta os principais representantes de acordo com a forma de icterícia

Para além da descoloração amarela da pele e da parte branca dos olhos, o doente pode sofrer de outros sintomas

• fezes de cor clara
• urina de cor escura
• comichão na pele
• náuseas e vómitos
• hemorragia rectal
• diarreia
• febre e arrepios
• fraqueza
• perda de peso
• perda de apetite
• confusão
• dor abdominal
• dor de cabeça
• inchaço das pernas
• inchaço e distensão do abdómen devido à acumulação de líquidos (ascite)

O diagnóstico é estabelecido com base na anamnese, quando uma pessoa se queixa de problemas de saúde. Além disso, a coloração amarela da pele e dos olhos é visível no exterior.

Segue-se a colheita de sangue e a avaliação dos parâmetros hepáticos (ALT, AST, ALP, GGT).

Para mais informações, consulte o artigo: O que revelamas análises ao fígado e o que significam valores elevados?

De seguida, são realizados métodos de imagiologia como SONO/USG, CPRE, CPRM, TAC, RMN (e outros, conforme necessário e com sintomas associados).

As doenças mais comuns que causam icterícia

Hepatite viral

A hepatite viral é uma infecção que provoca inflamação e lesões no fígado. São conhecidos vários tipos de hepatite, designados por vírus da hepatite A, B, C, D e E.

A hepatite A e a hepatite E são geralmente transmitidas pelo contacto com alimentos ou água contaminados com as fezes de uma pessoa infectada.

As pessoas também podem contrair a hepatite E comendo carne de porco mal cozinhada, carne de veado ou marisco.

As pessoas infectadas apresentam sintomas 2 a 7 semanas após o contacto com o vírus. Os doentes com hepatite A recuperam normalmente após algumas semanas sem tratamento. Em alguns casos, os sintomas podem durar até 6 meses.

Estes sintomas podem incluir

• olhos e pele amarelados - icterícia
• urina amarela escura
• diarreia
• fadiga
• febre
• dores nas articulações
• perda de apetite
• náuseas
• dores abdominais
• vómitos

Em casos raros, a hepatite A pode levar à insuficiência hepática. A insuficiência hepática causada pela hepatite A é mais frequente em adultos com mais de 50 anos e em pessoas que têm outras doenças do fígado.

Para além do quadro clínico típico, o diagnóstico da hepatite A é feito através de uma análise ao sangue para detectar a presença de anticorpos IgM contra a hepatite A.

Como posso proteger-me da hepatite viral A? Vacinando-me. Depois de vencer a hepatite A, o doente fica também com imunidade para toda a vida.

Hepatite B

A hepatite B aguda é uma infecção de curta duração. Em algumas pessoas, os sintomas podem durar algumas semanas. Em alguns casos, os sintomas duram até 6 meses. Por vezes, o organismo consegue combater a infecção e o vírus desaparece.

Se o organismo não for capaz de combater o vírus, este não desaparece e ocorre uma infecção crónica por hepatite B. A maioria dos adultos e crianças saudáveis com mais de 5 anos de idade que contraem hepatite B recuperam e não desenvolvem uma infecção crónica por hepatite B.

A hepatite B crónica é uma infecção de longa duração. A probabilidade de desenvolver hepatite B crónica é maior se o doente tiver sido infectado com o vírus quando era criança. Cerca de 90% das crianças infectadas com hepatite B desenvolvem infecção crónica.

Cerca de 25 a 50% das crianças infectadas entre 1 e 5 anos de idade têm uma infecção crónica. Apenas cerca de 5% das pessoas infectadas pela primeira vez na idade adulta desenvolvem hepatite B crónica.

A infecção por hepatite B é mais frequente em algumas regiões do mundo, como a África subsariana e partes da Ásia. Nestas regiões, 8% ou mais da população está infectada.

A probabilidade de contrair hepatite B é maior se uma criança nascer de uma mãe com hepatite B. O vírus pode ser transmitido de mãe para filho durante o parto.

As pessoas têm maior probabilidade de contrair hepatite B se

• tiverem infecção por VIH, porque a hepatite B e o VIH se propagam de forma semelhante
• viveram ou tiveram relações sexuais com alguém que tem hepatite B
• tiveram mais do que um parceiro sexual nos últimos 6 meses ou têm um historial de uma doença sexualmente transmissível
• são homens que têm relações sexuais com homens
• são consumidores de drogas injectáveis
• trabalham numa profissão como a de cuidados de saúde, em que entram em contacto com sangue, agulhas ou fluidos corporais durante o trabalho
• vivem ou trabalham numa instituição para pessoas com deficiências de desenvolvimento
• têm diabetes
• têm hepatite C
• vivem ou viajam frequentemente para regiões do mundo onde a hepatite B é comum
• ter estado em diálise renal
• vivem ou trabalham na prisão
• ter recebido uma transfusão de sangue ou um transplante de órgão antes de meados da década de 1980

Complicações agudas da hepatite B

Em casos raros, a hepatite B aguda pode levar a uma insuficiência hepática aguda, uma situação em que o fígado falha subitamente. As pessoas com insuficiência hepática aguda podem necessitar de um transplante de fígado.

Complicações crónicas da hepatite B

A hepatite B crónica pode levar a:

• Cirrose - O tecido cicatricial substitui o tecido saudável do fígado e impede o seu funcionamento normal. O tecido cicatricial também bloqueia parcialmente o fluxo sanguíneo através do fígado. Quando a cirrose se agrava, o fígado começa a falhar.
• Insuficiência hepática - O fígado fica gravemente danificado e deixa de funcionar. A insuficiência hepática é a última fase da doença hepática. As pessoas com insuficiência hepática podem necessitar de um transplante de fígado.
• Cancro do fígado - As pessoas com hepatite B crónica fazem regularmente exames de sangue e ecografias. A detecção do cancro numa fase inicial aumenta as possibilidades de cura.

O diagnóstico da hepatite B inclui uma história clínica, um exame físico e análises ao sangue para detectar anticorpos contra a hepatite B. São realizadas ecografias e, em casos raros, é necessária uma biopsia ao fígado.

O tratamento da hepatite B só começa na fase crónica, com a utilização de antivirais (lamivudina, adefovir, entecavir) e peginterferão alfa-a2 (Pegasys).

Como posso proteger-me da hepatite B viral?

A vacinação fornece a protecção mais eficaz contra a hepatite B. Para além da vacina contra o vírus da hepatite B, está disponível uma vacina combinada que também fornece protecção contra a hepatite A.

A vacinação em si obedece a diferentes calendários de vacinação. Normalmente, são necessárias 3 injecções em diferentes intervalos de tempo. Peça ao seu médico de família para lhe receitar e administrar a vacina.

Hepatite C

A hepatite C aguda é uma infecção de curta duração, cujos sintomas podem durar até 6 meses. Por vezes, o organismo consegue combater a infecção e o vírus desaparece.

A hepatite C crónica é uma infecção de longa duração, que ocorre quando o organismo não consegue combater o vírus. Cerca de 75 a 85% das pessoas com hepatite C aguda desenvolvem hepatite C crónica.

O diagnóstico e o tratamento precoce da hepatite C crónica podem evitar lesões no fígado. Sem tratamento, a hepatite C crónica pode causar doença hepática crónica, cirrose, insuficiência hepática ou cancro do fígado.

Pessoas em risco de contrair hepatite C

• Utilizadores de drogas injectáveis
• receberam uma transfusão de sangue ou foram submetidos a um transplante de órgãos antes de 1992
• doentes com hemofilia e que receberam factores de coagulação antes de 1987
• doentes em diálise
• trabalhar com sangue ou agulhas infectadas
• tatuagens ou piercings
• trabalhar ou viver na prisão
• nascidos de uma mãe com hepatite C
• infectados com VIH
• pessoas com mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses ou que tenham tido uma doença sexualmente transmissível no passado
• homens que têm ou tiveram relações sexuais com homens
• parceiros sexuais de pessoas infectadas

O diagnóstico da hepatite C inclui história, exame físico e análises ao sangue para detectar anticorpos contra a hepatite C, teste de ARN da hepatite C e detecção do genótipo do vírus.

É realizado um exame de ultra-sons e, em casos raros, é necessária uma biopsia do fígado.

No tratamento da hepatite C são utilizados os seguintes medicamentos: interferão peguilado, antivirais - ribavirina, daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir. O tratamento dura 8-24 semanas e depende do genótipo do vírus, da gravidade da lesão hepática e do tratamento anterior da hepatite C.

Como posso proteger-me da hepatite C viral?

Não existe vacina contra a hepatite C viral, mas esta ainda está a ser desenvolvida, pelo que é necessário seguir determinadas directrizes:

• Não partilhar agulhas ou outros materiais utilizados para fabricar drogas.
• Usar luvas se tiver de tocar no sangue ou em feridas abertas de outra pessoa
• certifique-se de que o seu tatuador ou piercer utiliza instrumentos esterilizados e tinta não aberta
• não partilhe objectos pessoais, como escovas de dentes, lâminas de barbear ou corta-unhas
• evite comportamentos promíscuos

Hepatite D

O vírus da hepatite D é pouco frequente. A infecção só pode ocorrer com a infecção pelo vírus da hepatite B. A hepatite D é, portanto, uma infecção dupla.

Pode proteger-se da hepatite D protegendo-se da hepatite B. Isto significa tomar a vacina contra a hepatite B.

A hepatite D aguda é uma infecção de curta duração. Os sintomas da hepatite D aguda são os mesmos que os de qualquer tipo de hepatite e são frequentemente mais graves.

A hepatite D crónica é uma infecção de longa duração. A hepatite D crónica ocorre quando o organismo não se consegue defender contra o vírus e este não desaparece.

As complicações ocorrem mais frequentemente e mais rapidamente em pessoas com hepatite crónica B e D do que em pessoas que têm apenas hepatite crónica B.

• O que é a hepatite infecciosa e como é transmitida? (Hepatite A/B/C/D)

Icterícia neonatal

A icterícia é a doença mais comum que requer cuidados médicos e hospitalização em recém-nascidos.

Afecta até 60-85% dos recém-nascidos maduros.

A descoloração amarela da pele e da esclera em recém-nascidos com icterícia resulta da acumulação de bilirrubina não conjugada. Na maioria dos bebés, a hiperbilirrubinemia não conjugada reflecte um fenómeno transitório normal.

No entanto, alguns bebés podem apresentar um aumento excessivo dos níveis séricos de bilirrubina, o que pode ser motivo de preocupação. A bilirrubina não conjugada é neurotóxica e pode causar morte neonatal e sequelas neurológicas para toda a vida nos bebés que sobrevivem (kernicterus).

Os factores de risco para a icterícia neonatal incluem:

• Raça: A incidência é maior nos asiáticos orientais e nos índios americanos e menor nos africanos/afro-americanos.
• Geografia: A prevalência é mais elevada nas populações que vivem em altitudes elevadas. Por exemplo, os gregos que vivem na Grécia têm uma prevalência mais elevada do que os que vivem fora da Grécia.
• Risco genético e familiar: A prevalência é mais elevada em bebés com irmãos que tiveram icterícia neonatal significativa e, em particular, em bebés cujos irmãos mais velhos foram tratados para icterícia neonatal. A prevalência é também mais elevada em bebés com mutações/polimorfismos em genes que codificam enzimas e proteínas envolvidas no metabolismo da bilirrubina. É também mais elevada em bebés com deficiência homozigótica ou heterozigótica de glucose-6-fosfatase desidrogenase (G-6-PD) e outras anemias hemolíticas hereditárias. As combinações destas variantes genéticas agravam a icterícia neonatal.
• Nutrição: a incidência é maior nos bebés que são amamentados ou que recebem uma nutrição inadequada. O mecanismo deste fenómeno não é totalmente compreendido. No entanto, se a nutrição inadequada for incluída, o aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina contribui provavelmente para o prolongamento da icterícia.
• Factores maternos: Os bebés de mães diabéticas têm uma incidência mais elevada. A utilização de determinados medicamentos pode aumentar a incidência, enquanto outros medicamentos a diminuem. Alguns medicamentos à base de plantas tomados por uma mãe a amamentar podem aparentemente agravar a icterícia no bebé.
• Peso à nascença e idade gestacional: A incidência é maior em bebés prematuros e de baixo peso à nascença.
• Infecções congénitas

Os valores de bilirrubina superiores a 1,5 mg/dl (26 µmol/l) são considerados anormais. A icterícia manifesta-se clinicamente com valores superiores a 5 mg/dl (86 µmol/l).

Tratamento

O objectivo do tratamento da hiperbilirrubinemia não conjugada é manter as concentrações de bilirrubina num intervalo em que o risco de neurotoxicidade da bilirrubina seja baixo.

O tratamento causal da hiperbilirrubinemia baseia-se no tratamento da doença causadora, o que só é possível depois de ter sido estabelecido um diagnóstico correcto da doença subjacente, após uma análise minuciosa do diagnóstico diferencial do doente com base na história, nos sintomas clínicos e nos exames laboratoriais e imagiológicos.

O tratamento sintomático inclui a optimização da nutrição entérica, a fototerapia, a transfusão de sangue e a intervenção farmacológica.

A fototerapia reduz as concentrações de bilirrubina, actuando através da degradação da bilirrubina na pele, por acção da luz, em produtos não tóxicos que são excretados do organismo independentemente da função hepática.

A radiação luminosa de um determinado comprimento de onda actua sobre a bilirrubina não conjugada, transformando-a numa forma solúvel em água, que pode ser excretada do organismo na urina.

• A icterícia neonatal é perigosa? O que é e o que causa a icterícia nos recém-nascidos?

Síndroma de Gilbert

O síndroma de Gilbert não é uma doença no sentido clássico, mas sim uma variante hereditária comum e benigna do metabolismo da bilirrubina que pode ocorrer em até 6% da população. O gene mutado chama-se UGT1A1.

As pessoas com síndrome de Gilbert não produzem enzimas hepáticas suficientes para manter a bilirrubina em níveis normais. Como resultado, o excesso de bilirrubina acumula-se no organismo, resultando em hiperbilirrubinemia.

Sintomas

Aproximadamente 1 em cada 3 pessoas com síndrome de Gilbert não tem sintomas, só descobrindo que tem a doença depois de fazer análises ao sangue para detectar outras doenças.

Entre os doentes com sintomas, o sintoma mais comum é a icterícia causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue. A icterícia pode tornar a pele e o branco dos olhos amarelos, mas não é prejudicial.

Também ocorre ocasionalmente em pessoas com síndrome de Gilbert:

• urina de cor escura ou fezes cor de barro
• dificuldade de concentração
• tonturas
• problemas gastrointestinais, como dor abdominal, diarreia e náuseas
• fadiga
• sintomas semelhantes aos da gripe, incluindo febre e arrepios
• perda de apetite

O diagnóstico da doença baseia-se no quadro clínico típico e nas análises ao sangue:

• testes de função hepática e medição dos níveis de bilirrubina.
• testes genéticos para detectar a presença da mutação genética que causa a síndrome de Gilbert

Prognóstico

A icterícia pode causar um aspecto amarelado que pode ser preocupante. No entanto, a icterícia e a síndrome de Gilbert não requerem tratamento.

Pedras na vesícula biliar

A vesícula biliar é um pequeno órgão em forma de pêra situado no lado direito do abdómen, logo abaixo do fígado. A sua função é armazenar a bílis que se forma no fígado.

A formação de cálculos na vesícula biliar (colecistolitíase) pode provocar dor no lado superior direito do abdómen ou no meio, na zona do estômago.

A dor na vesícula biliar pode ser mais frequente após a ingestão de alimentos ricos em gordura, como os fritos, mas pode ocorrer em quase qualquer altura.

A dor causada pelos cálculos biliares dura normalmente apenas algumas horas, mas pode ser grave.

Se os cálculos biliares não forem tratados ou não forem reconhecidos, os sintomas podem agravar-se. Os sintomas podem incluir

• temperatura elevada
• batimento cardíaco acelerado
• amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos (icterícia)
• comichão na pele
• diarreia
• calafrios
• confusão
• perda de apetite

Os sintomas acima descritos ocorrem na inflamação da vesícula biliar, quando os cálculos biliares se deslocam para os canais biliares (coledocolitíase) ou na pancreatite (inflamação do pâncreas).

Os cálculos da vesícula biliar podem ser cálculos de colesterol, que se formam quando há excesso de colesterol, ou cálculos de pigmento, que se formam quando há excesso de bilirrubina. Os pequenos cálculos com bílis espessada na vesícula biliar são designados por lama da vesícula biliar ou lodo.

O diagnóstico é feito através de uma ecografia abdominal ou de uma tomografia computorizada do abdómen. Nos casos menos claros, o diagnóstico é feito através de uma radiografia da vesícula biliar e de análises laboratoriais com resultados de hiperbilirrubinemia (bilirrubina elevada) e de parâmetros hepáticos elevados.

Tratamento

O tratamento de doentes assintomáticos inclui medicamentos para diluir a bílis (ácidos desoxicólico e ursodesoxicólico), espasmolíticos (medicamentos para aliviar as cãibras) e analgésicos para a dor e tratamento antibiótico da inflamação.

Um cálculo preso na via biliar deve ser tratado com CPRE (colangioscopia retrógrada endoscópica). A CPRE identifica o cálculo e pode removê-lo.

A quebra de cálculos por ultra-sons (litotrícia) está em declínio devido ao pouco sucesso. Quando há um grande número de cálculos na vesícula biliar, a remoção da vesícula biliar é mais frequentemente realizada por colecistectomia. A colecistectomia é realizada por laparoscopia.

• Cálculos na vesícula biliar