Incontinência urinária: o que é e porque ocorre + Tipos e sintomas

A incontinência refere-se a perdas involuntárias e indesejadas de urina de qualquer volume que possam ser objetivamente comprovadas.

As perdas urinárias podem afetar tanto as mulheres como os homens, mas são muito mais frequentes nas mulheres.

Ao mesmo tempo, constitui um grave problema social e higiénico para cada doente.

A incontinência urinária não é considerada uma doença separada, mas sim um sintoma que indica a presença de uma doença funcional do trato urinário inferior.

A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define atualmente a incontinência como um sintoma de qualquer perda involuntária de urina.

Anatomia do trato urinário inferior

Para compreender corretamente a incontinência, é importante conhecer a anatomia e a função do trato urinário inferior.

As partes principais deste sistema incluem a bexiga, a uretra e os esfíncteres.

A parede da bexiga é constituída por uma camada de músculos e por um revestimento interno. A camada espessa de músculos é constituída por músculos lisos embebidos num emaranhado de fibras de colagénio. Coletivamente, chama-se detrusor. Os músculos da bexiga não são controlados pela vontade da pessoa.

O revestimento interno da bexiga é constituído por um epitélio chamado urotélio.

A bexiga é elástica, o que permite que a urina se acumule na bexiga sem criar uma pressão significativa no seu interior.

Quando a bexiga está vazia, a parede é espessa e o revestimento interno é forrado. Quando a bexiga se enche, a parede é mais fina e o interior é liso.

O volume da bexiga varia entre 250 e 300 ml, mas, nalguns casos, o interior da bexiga tem a capacidade de se expandir até aos 1500 ml.

Com o aumento da idade, a capacidade da bexiga diminui.

Considera-se que o número normal de micções durante o dia é de 7-8. Durante uma micção, uma pessoa excreta aproximadamente 250-300 ml de urina, sendo este volume normalmente mais elevado durante a primeira micção da manhã.

A primeira sensação de necessidade de urinar surge quando a bexiga está cheia até cerca de 200-250 ml.

A bexiga propriamente dita não tem um esfíncter. O esfíncter uretral é responsável por manter a urina dentro da bexiga e está ligado à bexiga a partir do fundo da mesma. O esfíncter é constituído por músculos estriados e é controlado pela nossa vontade.

A elasticidade da mucosa uretral, a capacidade de contração dos músculos uretrais, a posição do colo da bexiga, o grau de suporte dos tecidos circundantes e o funcionamento dos nervos localizados na zona pélvica são também factores importantes na retenção da urina.

O trato urinário inferior desempenha duas funções básicas:

• Armazenamento, em que os músculos da bexiga estão relaxados e os esfíncteres estão contraídos, o que permite a acumulação de urina na bexiga.
• Esvaziamento, em que os esfíncteres estão relaxados e os músculos da bexiga contraídos, o que permite que a urina seja expelida para fora da bexiga.

Estas duas funções são controladas pelo sistema nervoso e são activadas de acordo com as necessidades do organismo.

A perda indesejada de urina (incontinência) pode ocorrer quando a estrutura ou a função de componentes individuais do trato urinário inferior é perturbada.

Alguns dos factores que contribuem para o desenvolvimento da incontinência incluem

• Danos no tecido conjuntivo que fixa as estruturas pélvicas às paredes pélvicas
• Danos nos músculos do pavimento pélvico que suportam a uretra
• Redução da função dos músculos estriados transversais do esfíncter uretral
• Alterações na elasticidade e no fornecimento de nervos ao detrusor
• Alterações no revestimento interno da bexiga (urotélio)
• Alterações na composição da urina
• Alterações no sistema nervoso central

De acordo com a classificação básica estabelecida pela Sociedade Internacional de Continência, existem vários tipos de incontinência urinária. Esta classificação baseia-se nos sintomas que ocorrem em cada tipo de incontinência.

Distinguimos:

• Incontinência de esforço
• Incontinência de urgência
• Incontinência mista
• Incontinência de reflexo
• Incontinência de corrida
• Incontinência funcional

Os tipos mais comuns de incontinência são a incontinência de esforço, de urgência e mista.

Incontinência de esforço

A incontinência de esforço é a perda involuntária de urina que ocorre durante o esforço físico e o exercício (correr, saltar, levantar objectos pesados) ou condições como rir, tossir ou espirrar.

A principal razão para a perda de urina é o enfraquecimento do fecho da bexiga.

Durante estas actividades, gera-se um aumento da pressão na zona abdominal, que ultrapassa o mecanismo de barreira do fecho da bexiga enfraquecido, provocando perdas de urina.

A incontinência de esforço é muitas vezes mal interpretada como uma perda de urina devida a uma alteração psicológica ou a um estado de espírito, mas trata-se de uma perda de urina devida exclusivamente à pressão.

O fecho da bexiga pode ser enfraquecido por duas razões: devido a uma função deficiente do esfíncter uretral ou devido a hipermobilidade da uretra.

A função do esfíncter pode ocorrer após operações repetidas na região pélvica (urológicas, ginecológicas, cirúrgicas), após lesões na pélvis ou no trato urinário, com doenças nervosas, com idade avançada, bem como com a ocorrência de tumores.

Nos homens, ocorre muito frequentemente após a remoção cirúrgica da próstata.

A hipermobilidade uretral ocorre apenas nas mulheres e apenas em condições como a obesidade, tosse crónica e obstipação, parto, envelhecimento ou menopausa.

Está relacionada com um enfraquecimento dos tecidos conjuntivos e dos músculos da pélvis que servem de suporte à uretra e à parte inferior da bexiga.

Estes tecidos estão parcialmente envolvidos na contração da uretra e, quando enfraquecidos, não conseguem fornecer um apoio suficiente. Como resultado, a uretra torna-se mais móvel e descaída sob carga.

A queda provoca uma diminuição da pressão, o que faz com que a uretra não se consiga contrair e, consequentemente, haja perdas de urina.

A incontinência de esforço é o tipo mais comum de incontinência, sendo mais comum nas mulheres, especialmente na meia-idade (45-55 anos).

Incontinência de urgência

A incontinência de urgência é entendida como uma perda involuntária de urina precedida por uma vontade súbita e forte de urinar, vontade essa que não pode ser suprimida.

A causa deste tipo de incontinência é a falta de um mecanismo para amortecer as contracções dos músculos da bexiga, o que resulta numa sobreactividade da bexiga.

Assim, o problema é exclusivo da bexiga, podendo ser uma sobreactividade do detrusor, uma fraca complacência do detrusor ou uma sensibilidade excessiva da bexiga.

A incontinência de urgência como sintoma faz parte de um complexo maior de sintomas que são característicos de uma bexiga hiperactiva.

A atividade excessiva e descontrolada da bexiga pode resultar de danos no sistema nervoso central (acidente vascular cerebral, lesão da medula espinal), esclerose múltipla, infecções, inflamação ou tumores do trato urinário inferior.

Incontinência mista

A incontinência mista é causada por uma combinação de incontinência de esforço e de urgência, sendo mais comum do que a incontinência de urgência isolada.

Outros tipos de incontinência

A incontinência reflexa é a perda indesejada de urina devido a uma lesão nervosa, doença nervosa ou anomalia congénita.

O resultado é a incapacidade da bexiga para reter a urina e esvaziar-se.

Este tipo de incontinência está associado a vontade de urinar, perdas súbitas de urina, micção frequente, esvaziamento incompleto da bexiga, infecções do trato urinário ou perda da capacidade de volume da bexiga.

A incontinência por extravasamento é a perda de urina resultante de uma diminuição da contratilidade da bexiga ou de uma obstrução da saída da bexiga.

A incontinência por extravasamento é a perda de urina resultante de uma diminuição da contratilidade da bexiga ou de uma obstrução da saída da bexiga, o que resulta num esvaziamento deficiente da bexiga e no seu enchimento excessivo.

A causa pode ser uma lesão dos nervos na zona pélvica (devido a doença ou após cirurgia), doença da próstata (aumento, tumor), medicamentos que afectam o trato urinário inferior, doença da uretra (estreitamento, tumor) ou aumento da pressão na zona pélvica.

A incontinência funcional é a perda de urina que ocorre em pessoas cuja condição psicológica, incapacidade de se moverem ou outro problema de saúde ou ambiental as impede de irem à casa de banho de forma independente.

Estes doentes não têm uma causa patológica de incontinência relacionada com lesões nervosas ou do trato urinário.

Uma forma mais rara de incontinência é a enurese nocturna, em que as perdas de urina ocorrem durante o sono. O doente não se apercebe das perdas e normalmente só acorda com o passar do tempo com a sensação de humidade.

Os tipos raros de incontinência incluem a incontinência postural, em que a urina sai ao mudar de posição (levantar-se, inclinar-se), e a perda de urina durante as relações sexuais.

Em todos estes casos, trata-se de um tipo de incontinência uretral, ou seja, a urina sai pela uretra.

No entanto, também podemos mencionar um tipo específico de incontinência urinária, nomeadamente a incontinência extrauretral (extra - fora, uretra - uretra).

Não se trata de uma incontinência no verdadeiro sentido da palavra, porque é causada por um mau funcionamento do trato urinário. A urina sai por uma via patológica.

Como exemplo, podemos mencionar a saída de urina através da vagina, devido a uma rotura no tecido entre a uretra e a vagina.

Determinar o tipo específico de incontinência e a sua causa é crucial para a escolha de um tratamento adequado e eficaz.

Para além dos tipos individuais, existem vários graus de incontinência que são utilizados para avaliar a gravidade da incontinência na prática clínica.

• Grau I - Trata-se de perdas intermitentes de urina, gota a gota, com uma frequência não superior a 2 vezes por dia.
• Grau II - Trata-se de perdas frequentes de urina em grandes quantidades, com uma frequência de várias vezes por dia.
• Grau III - Trata-se de uma perda persistente de urina, com uma frequência de várias vezes por dia e mesmo durante a noite, quando se está deitado, podendo também estar associada à incontinência fecal.

Prevalência e factores de risco da incontinência

A incontinência afecta geralmente mais as mulheres do que os homens. Enquanto as mulheres têm algum tipo de incontinência em 10-30% do total, a prevalência nos homens é inferior a 10%.

A incidência da incontinência também aumenta com o aumento da idade. A proporção de mulheres com incontinência de esforço diminui com o aumento da idade e a proporção de homens e mulheres com incontinência de urgência e mista aumenta.

Ao mesmo tempo, as mulheres com incontinência de urgência ou mista apresentam uma pior qualidade de vida em comparação com as mulheres com incontinência urinária de esforço.

É relativamente difícil obter dados exactos sobre a prevalência da incontinência, principalmente devido à própria natureza deste problema de saúde, que faz com que os doentes em causa não o admitam.

Resumo tabular dos números relativos à incontinência

São vários os factores envolvidos no desenvolvimento da incontinência urinária.

Os factores mais importantes e mais estudados que consideramos como factores de risco para o desenvolvimento deste problema incluem

• o aumento da idade
• a incontinência urinária afecta mais frequentemente as mulheres
• predisposição familiar
• raça branca
• a gravidez
• parto, método e número de nascimentos
• menopausa
• infecções do trato urinário
• doença do pavimento pélvico (prolapso dos órgãos pélvicos)
• operações na zona pélvica que podem ter danificado as estruturas do pavimento pélvico
• doenças dos brônquios e dos pulmões (um sintoma frequente é a tosse, que aumenta a pressão na zona abdominal)
• doenças do sistema nervoso que afectam a medula espinal (por exemplo, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, doença de Parkinson)
• excesso de peso ou obesidade (o peso elevado aumenta a pressão na zona abdominal, causando tensão e enfraquecimento das estruturas do pavimento pélvico)
• diabetes
• obstipação crónica
• doença da próstata e cirurgia nos homens
• deficiências físicas em que a mobilidade e a destreza são limitadas
• radioterapia
• ingestão excessiva de álcool ou cafeína
• ingestão insuficiente de líquidos, o que resulta numa elevada concentração de urina e irritação da bexiga
• tabagismo (o risco de incontinência é 2,3 vezes maior nos fumadores do que nos não fumadores)
• por exemplo, terapia de substituição hormonal, certos medicamentos para doenças cardíacas e para baixar a tensão arterial, medicamentos para aumentar a produção e a excreção de urina, lítio, analgésicos fortes (opiáceos), medicamentos para dormir ou tranquilizantes, antidepressivos

A incontinência urinária de esforço pode ocorrer durante a gravidez, especialmente nas mulheres, afectando 8-85% das mulheres e melhorando após o parto na maioria das mulheres.

No entanto, as mulheres que sofreram incontinência durante a gravidez têm um risco acrescido de recorrência cinco ou mais anos após o parto vaginal (em comparação com as mulheres que não sofreram incontinência durante a gravidez).

A incontinência como um problema oculto mas grave

Para além de ser um problema de saúde e higiene, a incontinência urinária é grave em muitos outros aspectos.

A incontinência urinária está intimamente ligada ao desenvolvimento de problemas de pele. Quando a urina entra em contacto com a pele, especialmente se o contacto for prolongado ou repetido, a pele é danificada.

Os sintomas típicos de danos são vermelhidão, irritação, beliscões, dor, aparecimento de erupções cutâneas ou infecções da pele no local de contacto.

Além disso, a incontinência tem um efeito negativo sobre a psique, a autoestima e a posição social do doente, que se sente envergonhado, embaraçado, reservado e se recusa a aceitar a incontinência como um problema, o que leva a que a procura de ajuda médica seja tardia ou inexistente.

Os doentes afectados pela incontinência têm taxas significativamente mais elevadas de depressão e de isolamento social, evitando eventos sociais, viagens, actividades físicas e mesmo actividades quotidianas.

O aspeto sexual da vida dos doentes também é significativamente afetado.

Embora a incontinência urinária não ponha a vida em risco, afecta e interfere significativamente com a qualidade de vida.

A incontinência é mesmo um problema económico.

Apesar de o número de casos de incontinência ser relativamente elevado e estar a aumentar de forma constante, a sensibilização para o problema e a procura de ajuda profissional ainda estão longe de ser uma realidade.

A incontinência continua simplesmente a ser um assunto tabu.

Quais são os sintomas da incontinência urinária?

É importante compreender que a incontinência em si é um sintoma, um sintoma temporário ou permanente que indica alguma alteração ou problema de saúde.

As perdas urinárias, enquanto sintoma, podem variar em termos de natureza: há diferenças no volume de urina que sai (em gotas ou em jato), na frequência das perdas (uma vez por dia ou várias vezes por dia, possivelmente à noite), ou na situação ou condições em que as perdas ocorrem.

A natureza das perdas é então indicativa do tipo específico de incontinência.

Por conseguinte, pode estar intimamente relacionada com a incontinência:

• Fuga de urina durante as actividades normais ou durante o exercício físico
• Vontade súbita e incontrolável de urinar
• Micção frequente
• Fuga de urina sem qualquer sensação, vontade ou estímulo prévio
• Acordos noturnos frequentes devido à necessidade de urinar
• Urinar na cama durante a noite
• Dor no abdómen (especialmente quando existe uma doença ou infeção na zona do pavimento pélvico)

O diagnóstico da incontinência é uma série de exames durante os quais vários factores são avaliados de forma abrangente.

A presença de perdas de urina, por si só, nem sempre pode ser utilizada como uma base relevante para determinar o tipo e a causa da incontinência.

Além disso, são também avaliados outros aspectos, como a presença de factores que agravam a incontinência ou o impacto global na qualidade de vida do doente.

O médico de clínica geral é o primeiro ponto de contacto para os doentes com incontinência, sendo o seu papel identificar os doentes afectados pela incontinência e realizar um exame básico.

O objetivo do exame básico é confirmar que o doente tem um problema de perdas, definir as causas das perdas, determinar o tipo específico de incontinência e, se necessário, iniciar o tratamento inicial.

Se forem necessárias mais investigações, o doente pode ser reencaminhado para um médico especialista que já tenha um exame especializado do doente em questão, na maioria das vezes um urologista, uroginecologista ou neurologista.

Na maioria dos doentes, o tipo e a causa da incontinência podem ser determinados através de um exame de diagnóstico normal, que consiste nas seguintes etapas

• Exame clínico
• Medição da urina residual
• Exame laboratorial da urina

Exame clínico

O primeiro e mais importante passo no processo de diagnóstico é o exame clínico.

Começa com uma história clínica, que inclui a obtenção de informações sobre o estado de saúde atual e anterior do doente, incluindo a presença de doenças nervosas e doenças do sistema geniturinário.

São descritos em pormenor os sintomas sentidos pelo doente (a sua natureza, duração, frequência de ocorrência, quantidade de urina eliminada, utilização de equipamento de proteção, se necessário), as circunstâncias da perda (quando e durante que actividades ocorre a perda), bem como o grau de impacto na qualidade de vida do doente.

Esta etapa também avalia os factores de risco que influenciam o desenvolvimento ou o agravamento da incontinência. O médico familiariza-se com todos os medicamentos que o doente tomou ou está a tomar atualmente.

A obtenção do historial médico do doente ajuda a definir melhor o problema das perdas urinárias e é também um precursor na escolha da opção de tratamento mais adequada.

Uma forma de obter informações do paciente e, ao mesmo tempo, processar e avaliar essas informações de forma relevante é utilizar métodos de questionário.

A este respeito, uma versão curta do questionário validado pela International Consultation on Incontinence (ICIQ) tem sido utilizada há vários anos.

Contém perguntas que visam a frequência e a quantidade de perdas de urina, mas também a medida em que estas afectam a qualidade de vida do doente.

Quadro: Questionário da Consulta Internacional sobre Incontinência

Uma pontuação total de 0-7 corresponde à fase 1, uma pontuação de 8-14 corresponde à fase 2 e uma pontuação de 15-21 corresponde à fase 3 da incontinência.

O exame anamnésico deve ser complementado por um diário de micções.

Micção = urinar.

Trata-se de um registo escrito detalhado no qual o doente anota a hora e o volume de cada micção, bem como cada episódio de vontade de urinar ou perda de urina durante um período de 24 horas.

Com base no diário miccional, o médico avalia o número e a hora das micções, o volume de urina e o número de perdas, o que o ajuda muito a fazer o diagnóstico.

Depois de obter a história clínica do doente, o exame seguinte é o exame físico, que consiste, em primeiro lugar, em avaliar o aspeto geral do doente, ou seja, o estado mental, a mobilidade, a higiene ou o índice de massa corporal.

Seguem-se vários outros exames físicos:

• Exame da zona abdominal por palpação, que permite detetar anomalias da cavidade abdominal.
• Exame vaginal nas mulheres, que examina principalmente a entrada, a parede e a uretra vaginais
• Exame para detetar o prolapso dos órgãos pélvicos
• Manobra de Valsalva
• Exame rectal da próstata nos homens
• Observa-se a presença de inchaço, que pode estar relacionado com micções nocturnas frequentes ou perdas de urina nocturnas
• Exame neurológico para avaliar a sensibilidade e a tensão do esfíncter anal.

Para além disso, são utilizados testes de incontinência - teste Marshall e teste de almofada - como parte do exame clínico.

O teste de Marshall é um teste de esforço que observa diretamente a perda de urina e a intensidade da perda durante a tosse deliberada. É realizado em posição supina ou de pé e com a bexiga cheia, mas não com uma forte vontade de urinar.

O teste dos pensos envolve a pesagem de dispositivos de proteção contra a incontinência - pensos ou fraldas.

No início do teste, o dispositivo de incontinência específico é pesado.

A doente bebe 500 ml de líquidos durante os 15 minutos seguintes e realiza exercícios ou actividades normais (caminhar, correr, subir escadas, tossir, levantar-se de uma posição sentada, levantar objectos, etc.) durante 45 minutos.

O auxiliar de incontinência é novamente pesado. Um aumento de peso superior a 2 g (aproximadamente 2 ml de urina) é considerado um resultado positivo. Um aumento de peso até 10 g indica incontinência de primeiro grau, até 20 g de segundo grau e mais de 20 g de terceiro grau.

O teste de inserção fornece uma avaliação objetiva da quantidade de perdas de urina, uma vez que a estimativa do próprio doente pode ser imprecisa.

Medição da urina residual

Este método de avaliação consiste em determinar o volume de urina que permanece na bexiga imediatamente após a micção, ou seja, a urina residual pós-vazio.

O objetivo é avaliar o grau de esvaziamento da bexiga. O volume de urina residual é monitorizado e medido por ultra-sons, scanner ou cateter.

O esvaziamento inadequado da bexiga é definido como uma medição residual de >100 ml, que é aproximadamente um terço da capacidade da bexiga.

Exame laboratorial da urina

As análises laboratoriais da urina são utilizadas para avaliar vários parâmetros, como o pH da urina, a presença de proteínas e de glucose, a presença de sangue ou a gravidade específica.

A análise da urina é recomendada como uma ferramenta para detetar outras condições relacionadas, para além da avaliação da incontinência urinária - infecções, doenças renais, diabetes ou tumores.

Após a realização destes testes de diagnóstico, é normalmente iniciado o tratamento da incontinência, que começa nos doentes que não têm outros problemas médicos e que não necessitam de mais testes.

Trata-se, por exemplo, de doentes diagnosticados com incontinência de esforço, de urgência ou mista. Neste caso, estamos a falar de formas não complicadas de incontinência.

No caso dos doentes para os quais não é possível iniciar o tratamento inicial ou o tratamento inicial não é eficaz, são efectuados mais exames especializados.

A razão para não se poder iniciar o tratamento é a presença de um ou mais factores complicadores, pelo que falamos de formas complicadas de incontinência.

Estes factores complicadores incluem

• Dor
• Presença de sangue na urina
• Infecções recorrentes do trato urinário
• Prolapso significativo dos órgãos pélvicos
• Tratamento cirúrgico na zona pélvica
• Cirurgia anterior para incontinência urinária
• Doenças neurológicas.

Entre os exames especializados, são utilizados na prática a cistometria (que determina a capacidade da bexiga, a função muscular da bexiga, as alterações da pressão no interior da bexiga, etc.), o exame uretral, a monitorização dos músculos do pavimento pélvico ou testes urodinâmicos especiais.

O início, o desenvolvimento e a evolução da incontinência urinária são altamente individuais e dependem diretamente do tipo e da gravidade da incontinência, das suas causas e da saúde geral do doente.

Inicialmente, as perdas de urina podem ser muito raras e em volumes insignificantes, passando assim despercebidas ao doente.

Gradualmente, a frequência e a quantidade de perdas de urina aumentam, especialmente se a causa da incontinência não for abordada e se não for efectuado tratamento.

A incontinência deve ser vista como um sinal para procurar a causa e outro problema no corpo.

Também é importante distinguir entre incontinência temporária e permanente.

A incontinência como problema temporário pode ocorrer com infecções urinárias e vaginais, obstipação, na gravidez, quando se tomam certos medicamentos ou alimentos e bebidas.

Podemos mencionar o álcool, a cafeína, os adoçantes artificiais, os alimentos excessivamente picantes ou condimentados, doses elevadas de vitamina C, etc.

Quando o fator desencadeante é removido, a incontinência temporária geralmente desaparece.

Outro caso é a incontinência permanente, em que as perdas de urina são causadas por uma alteração fisiológica ou por um problema médico. Estas perdas persistem e são de longa duração.

Quando é que é importante consultar um médico?

Embora o debate sobre a incontinência seja desconfortável para a maioria dos doentes afectados, é importante falar sobre o assunto.

Especialmente nos casos em que há perdas de urina:

• Afectam negativamente a qualidade de vida do doente
• Limitam as actividades diárias e as interacções sociais do doente
• Representam um risco de quedas e outras lesões quando o doente precisa de ir à casa de banho de repente, o que é particularmente relevante para os doentes mais idosos
• Indicam outro problema de saúde mais grave
• Tal como acontece com outros problemas de saúde, a prevenção pode desempenhar um papel importante na incontinência urinária

Embora alguns tipos de incontinência não possam ser evitados, existem várias abordagens que podem reduzir o risco de a desenvolver.

Alguns exemplos incluem manter um peso corporal razoável, limitar o tabagismo, fortalecer e exercitar as estruturas do pavimento pélvico, evitar alimentos e bebidas que desencadeiem perdas de urina indesejadas, evitar infecções do trato urinário ou obstipação, ou fazer check-ups regulares com um médico (especialmente para doentes de risco).