Infecções puerperais (pós-parto): porque ocorrem e quais são os seus sintomas?

As infecções puerperais ocorrem nas mulheres após o parto e são causadas por bactérias que infectam o útero e os órgãos circundantes durante as primeiras 6 semanas.

A infeção também pode ocorrer após um aborto espontâneo ou induzido.

As infecções pós-parto afectam os órgãos genitais da mulher e a área circundante e manifestam-se por um aumento da temperatura acima dos 38 °C.

Atualmente, são mais raras do que comuns, graças à desinfeção e a uma melhor higiene durante e após o parto.

A probabilidade de infeção pós-parto depende do tipo de parto:

O parto vaginal apresenta um risco de cerca de 1-3%.

Após o nascimento de um bebé ou após um aborto espontâneo, o colo do útero está dilatado, o que facilita a ascensão de bactérias e a sua entrada no útero a partir da vagina. As bactérias também podem entrar através de pequenas lesões causadas pelo parto no canal de parto.

Uma cesariana planeada, realizada antes do início do trabalho de parto, coloca 5-15% das mulheres em risco.

A infeção da ferida após uma cesariana ocorre em 3 a 5% das mulheres. As bactérias entram na ferida e causam infeção.

Uma cesariana efectuada após o início do trabalho de parto, quando foi necessária uma intervenção cirúrgica aguda, representa o risco mais elevado de todos os outros, com 15-20%.

Os factores de risco são os seguintes

• infeção vaginal
• trabalho de parto prolongado
• descarga prematura de líquido amniótico
• inflamação do saco amniótico
• monitorização fetal intra-uterina
• lesões de parto
• parto por cesariana
• hemorragia pós-parto excessiva
• exames vaginais repetidos durante o trabalho de parto
• permanência de parte da placenta no útero após o parto

Outros factores de risco independentes do parto são

• anemia
• obesidade
• desnutrição
• baixa idade das mulheres e raparigas na puberdade, independentemente da duração do parto
• infecções do trato urinário
• VIH

A sépsis puerperal, popularmente designada por intoxicação sanguínea pós-parto, é uma das doenças do puerpério mais conhecidas, causada por infecções.

Trata-se de uma infeção muito desagradável e perigosa para a mãe, sendo uma das principais causas de morte de mulheres após o parto em todo o mundo.

Classificação da inflamação pós-parto de acordo com a localização

Vulva e vagina

• A úlcera puerperal ocorre quando há dificuldade de cicatrização das lesões da vagina e do períneo, por vezes sob a forma de úlcera. É um defeito da mucosa resultante da rutura dos tecidos. Afecta as camadas mais profundas e está associada a inflamação.

Útero

• A endometrite é uma infeção da mucosa uterina que ocorre mais frequentemente no local do descolamento da placenta, após uma rutura prematura das membranas amnióticas, mas também após uma cesariana.
• A miometrite é uma inflamação que se espalhou para a musculatura uterina.
• A parametrite é uma infeção à volta do útero, que ocorre mais frequentemente após uma lesão do colo do útero, com propagação da infeção para a área circundante, por exemplo entre o reto e a vagina.

Ovários e trompas de Falópio

• A anexite é uma inflamação que afecta as trompas de Falópio e os ovários.

Peritoneu

• A pelveoperitonite é uma inflamação do peritoneu pélvico que se segue frequentemente a uma inflamação dos ovários e das trompas de Falópio.
• A peritonite difusa significa que a infeção se espalhou e que a inflamação afectou todo o peritoneu. Como resultado da inflamação, pode haver pus na cavidade abdominal.

Tromboflebite pélvica séptica puerperal

Trata-se de uma doença relativamente rara que consiste numa febre persistente e numa inflamação na zona pélvica que não responde ao tratamento com antibióticos. Devido à inflamação, as veias ficam inflamadas e são acompanhadas pela formação de coágulos sanguíneos.

Tromboflebite puerperal das veias do ovário

É muito rara e consiste na inflamação das veias superficiais com formação de coágulos sanguíneos nas veias dos ovários.

Sepsis puerperal e choque sético obstétrico

É uma das doenças muito graves que põe em risco a vida da mulher.

Asépsis significa envenenamento do sangue e resulta de uma colonização maciça e súbita por micróbios e do seu efeito tóxico na corrente sanguínea.

O efeito tóxico afecta os tecidos, que passam a ter uma irrigação sanguínea insuficiente, o que provoca lesões celulares ou a morte dos tecidos.

A sepsia pós-parto é uma consequência comum dos abortos ilegais.

A causa das infecções pós-parto é uma higiene ou desinfeção inadequadas durante o parto, após o parto ou após um aborto espontâneo.

As infecções propagam-se de duas formas: através do canal de parto, em direção aos ovários e ao peritoneu, ou através da via linfática ou sanguínea, para todo o corpo.

As infecções após uma cesariana são mais comuns do que após um parto espontâneo.

A infeção mais frequente é a infeção nosocomial, também designada por infeção hospitalar, que ocorre durante o internamento no hospital.

O agente infecioso também pode provir da flora vaginal ou intestinal.

Os agentes infecciosos mais comuns são:

• Estreptococos Gram-positivos
• Enterococos
• Staphylococci
• Peptococos
• Clostridia
• E. coli
• Klepsiella
• Vírus herpes simplex

O local de descolamento da placenta, traumatismo, incisão perineal ou lesão cervical durante o parto pode ser o local de entrada da infeção.

A sepsia puerperal e o choque sético obstétrico ocorrem frequentemente em abortos ilegais.

As infecções do trato urinário, as infecções de feridas e a mastite também podem ser causas de sépsis.

Prevenção da infeção pós-parto

A manutenção da higiene e da esterilidade durante o parto é importante para a prevenção da infeção pós-parto.

Após o parto, é necessário:

• manter a higiene
• mudança frequente de pensos
• lavar as mãos antes e depois de mudar o penso
• amamentação frequente e atempada do recém-nascido
• muito exercício físico
• esvaziamento regular

Os antibióticos são administrados de forma profiláctica em doentes de risco. O risco ocorre quando o líquido amniótico é drenado 12 horas antes do parto ou 6 horas antes do parto e a temperatura sobe depois, no parto prolongado, em grandes perdas de sangue, na diabetes melitus.

Os antibióticos são administrados profilaticamente para evitar o risco subsequente de infeção quando

• esfregaços vaginais e rectais positivos
• no parto antes das 37 semanas de gravidez
• saída de líquido amniótico com duração superior a 18 horas

Os primeiros sintomas podem demorar vários dias a aparecer, nem sempre se manifestam imediatamente durante a hospitalização e só se desenvolvem após a alta.

Os sintomas dependem do momento em que a infeção começou, do local para onde se deslocou e do tipo de inflamação, quer se trate de uma infeção local ou de uma sépsis que se deslocou por todo o corpo.

Os sintomas da infeção pós-parto incluem

• Feridas pós-parto que cicatrizam mal
• Pele inflamada com inchaço e pus
• Sensibilidade da ferida no local da cesariana
• Comichão na zona da ferida
• Febre, dor no abdómen inferior
• Lóquios malcheirosos (corrimento pós-parto do útero) ou corrimento vaginal malcheiroso que pode conter sangue
• Palidez
• Dor de cabeça
• Dores abdominais e pélvicas
• Perda de apetite
• Aumento do ritmo cardíaco
• Sensação de náuseas e mal-estar
• Em caso de infeção do trato urinário, é típico urinar com frequência, sentir dor e beliscões durante a micção

Sintomas de inflamações específicas do pós-parto

Endometrite - inflamação do revestimento uterino

• Aumento da temperatura acima de 38 °C ou mais
• Aumento da contagem de leucócitos no hemograma
• PCR - parâmetros inflamatórios
• Dor na parte inferior do abdómen
• Sensibilidade uterina
• Purgas e hemorragias malcheirosas
• O esfregaço do purgatório é positivo
• Dor uterina, que pode ser localizada de acordo com a parte onde se encontra a inflamação

Miometrite, miometrite - inflamação dos músculos do útero

• Agravamento dos sintomas da endometrite
• Calafrios, tremores
• Purgações com pus
• Dor em todo o útero
• Deterioração geral do estado de saúde

Parametrite, parametrite - inflamação dos ligamentos uterinos

• Calafrios, tremores
• Temperaturas elevadas
• Aumento do número de leucócitos no sangue
• Aumento da PCR - parâmetros inflamatórios
• Dor na parte inferior do abdómen que se prolonga até às coxas, cãibras
• Vontade frequente de urinar
• Deterioração geral do estado

Adnexite - inflamação da trompa de Falópio e do ovário

• Aumento da temperatura
• Tremores
• Calafrios
• Aumento do pulso
• Subileose - dor e cãibras no abdómen que ocorrem com a interrupção parcial da passagem intestinal
• A colheita de sangue revela valores elevados de leucócitos e de PCR, indicando uma inflamação contínua

Pelveoperitonite - inflamação do peritoneu pélvico

• Aumento elevado da temperatura corporal
• Calafrios, tremores
• Aumento do pulso
• Vómitos
• Perturbação dos movimentos intestinais
• Sintomas de peritonite
• Dor ao exame vaginal
• Deslocação do espaço de Douglas - o espaço entre o útero e o reto
• Aumento dos parâmetros inflamatórios na colheita de sangue

Peritonite difusa - todo o peritoneu é afetado pela inflamação

• Dor abdominal
• Sintomas de peritonite
• Febre
• Aumento do pulso
• Ileus paralítico - obstrução intestinal causada pela paralisia dos músculos da parede intestinal:
  • Dor abdominal
  • Prisão de ventre
  • Vómitos
  • náuseas
  • abdómen inchado
• Deterioração do estado geral
• Face hipocrática - a face está encovada, com maçãs do rosto salientes, nariz pontiagudo e suor frio na testa

Tromboflebite pélvica séptica puerperal - a inflamação persistente leva à infeção da parede venosa com a subsequente formação de coágulos sanguíneos.

A suspeita surge quando a infeção pélvica persiste após 5 dias de tratamento intensivo com antibióticos, sendo frequentemente administrada uma combinação tripla de antibióticos. O diagnóstico só é esclarecido após uma TAC ou RMN.

Sintomas semelhantes aos da endomiometrite ou da peritonite circunscrita.

• Febre
• dor e tensão no abdómen, na pélvis ou no reto
• hemorragia vaginal
• corrimento vaginal
• fadiga
• inchaço
• prisão de ventre

A tromboflebite puerperal das veias do ovário é muito rara. Quando as veias do ovário ficam inflamadas, começam a formar-se coágulos sanguíneos que obstruem os vasos sanguíneos.

O trombo pode obstruir diretamente a veia ovárica, danificando-a ou provocando a sua morte, ou pode deslocar-se pela corrente sanguínea para o interior do corpo.

Os sintomas surgem 3 a 5 dias após a cesariana.

• Febre
• Náuseas e vómitos
• Subileus - perturbação da passagem intestinal
• Dor na parte inferior do abdómen do lado direito

A prevenção é feita através de uma zaragatoa vaginal, realizada entre as 34 e as 36 semanas de gravidez, para detetar a infeção precocemente. Se a infeção for confirmada, são administrados antibióticos para evitar infecções subsequentes no pós-parto.

Investigações para estabelecer o diagnóstico

• É obtida uma história clínica da mulher, que fornece muitas pistas
• Informações importantes, tais como
  • a hora do parto ou do aborto
  • se o parto foi por cesariana ou espontâneo
  • qual a idade gestacional do feto
  • como foi o parto
  • eventuais complicações durante a gravidez e o parto
• exame ginecológico com observação de lóquios ou hemorragias vaginais excessivas
• Realização de análises sanguíneas e de exames laboratoriais: colheita de sangue para sedimentação, hemograma para controlo da contagem de glóbulos brancos, parâmetros inflamatórios, testes de função hepática, creatinina, ureia, valores de iões sanguíneos, hemocoagulação e análise de urina
• Cultura de esfregaços e lóquios da ferida
• Acompanhamento da ferida pós-operatória após cesariana
• Exame ecográfico do abdómen e da pélvis
• Exame radiológico dos pulmões
• Eventualmente TAC, RMN
• ECG

A evolução depende do tipo de infeção, do local da inflamação e da imunidade do organismo.

Após um parto por cesariana, o risco de infeção é 10 a 30 vezes superior ao de um parto normal.

A forma da evolução

• A forma aguda desenvolve-se num prazo de 3 a 7 dias e manifesta-se frequentemente por febre séptica, arrepios, aumento do pulso, tensão arterial baixa, coloração azulada dos dedos e, se o fígado estiver afetado, um ligeiro amarelecimento da pele e do branco dos olhos.
• A forma crónica aparece lentamente, por vezes com uma duração de 3 a 6 semanas.

Se aparecer pus na ferida, esta deve ser aberta e o pus deve ser drenado.

Se a inflamação for mais grave e a camada que protege o músculo for afetada, é necessária uma intervenção cirúrgica, seguida de lavagem duas a três vezes por dia. Se não for tratada, podem formar-se depósitos purulentos nos pulmões, no fígado, nas mucosas, nos rins e no cérebro.

O choque sético é a complicação mais grave após o parto.

Manifesta-se por temperaturas elevadas superiores a 38°C, tensão arterial baixa e valores de marcadores inflamatórios elevados na colheita de sangue.

O agravamento da inflamação pode provocar um edema pulmonar (inchaço dos pulmões) com um risco elevado de embolia pulmonar (bloqueio das câmaras pulmonares por um coágulo de sangue) e de paragem cardíaca.

Síndrome do choque tóxico causado por estafilococos dourados (Staphylococcus aureus).

A evolução da doença é rápida, começando com o aparecimento de febre alta, descida da tensão arterial, pulsação elevada acima de 160 por minuto, diarreia aquosa, dores musculares, até à insuficiência renal.

A que mais deve estar atento?

Se a mãe tiver tido uma infeção puerperal, o recém-nascido também necessita de cuidados médicos e de monitorização por suspeita de sépsis (envenenamento do sangue).

A rutura prematura das membranas amnióticas, a febre que ocorre na mãe durante o parto, a corioamnionite (infeção das membranas que envolvem o feto e infeção do líquido amniótico) são riscos elevados de sépsis neonatal.