Miastenia gravis: O que é e quais são os sintomas + Causas

A miastenia gravis (MG) é a doença mais comum que afecta a junção neuromuscular dos músculos estriados esqueléticos.

A sua incidência é de 200 casos por 100.000 habitantes, o que a torna uma doença rara, mas que a maioria dos médicos irá encontrar na sua prática clínica.

A doença afecta mais frequentemente mulheres jovens ou homens idosos.

A MG infantil é relativamente rara no mundo ocidental, ocorrendo principalmente nos países asiáticos, onde aproximadamente 50% dos doentes têm menos de 15 anos de idade.

As suas manifestações típicas incluem fraqueza muscular flutuante, que é mais acentuada durante a tarde e após o esforço, ao passo que os sintomas estão ausentes durante a manhã e após o repouso.

Afecta geralmente os músculos dos olhos, do pescoço e dos membros.

Nas crianças, manifesta-se principalmente por sintomas de fraqueza dos músculos extra-oculares.

A fraqueza muscular é causada por uma transmissão limitada de impulsos eléctricos através da junção neuromuscular, o chamado disco neuromuscular.

O disco neuromuscular é o local onde as terminações nervosas se ligam às fibras musculares, assegurando a transmissão de impulsos eléctricos dos nervos para os músculos.

A ligação dos nervos entre si ou dos nervos aos músculos é designada por sinapse. Um tipo especial de sinapse é também um disco neuromuscular.

Uma substância química específica chamada acetilcolina é segregada do nervo para o espaço entre o nervo e o músculo. A acetilcolina liga-se aos seus receptores na fibra muscular e inicia uma cascata de reacções químicas que levam à contração muscular.

É assim que todos os movimentos do nosso corpo são controlados.

Na miastenia gravis, os auto-anticorpos, ou anticorpos imunitários, são produzidos contra os próprios tecidos do corpo.

Estes auto-anticorpos ocupam até dois receptores de acetilcolina adjacentes, reduzindo a capacidade e a reserva funcional para uma transmissão neuromuscular adequada.

Além disso, os processos imunitários são activados, levando à destruição da membrana pós-sináptica do músculo, o que desabilita completamente o processo de transmissão neuromuscular.

Isto significa que a informação sobre o movimento é transmitida corretamente pelos nervos, mas já não chega aos músculos, pelo que o movimento acaba por não ser executado.

Cerca de 80% das pessoas com MG testam positivo para a presença destes auto-anticorpos específicos.

Nos indivíduos jovens que adoecem antes dos 45 anos de idade, o timo desempenha um papel importante no desenvolvimento da MG.

O timo (também conhecido como glândula infantil) é o principal órgão imunitário no qual se formam os linfócitos T na infância. Está localizado no tórax e o seu tamanho muda com a idade.

Nas crianças, é a maior e atinge um tamanho que se estende desde a glândula tiroide até ao coração. Diminui com a idade e transforma-se em tecido adiposo. Na idade adulta, é pequena. Está localizada atrás do esterno e tem uma forma irregular.

Em algumas pessoas, pode ocorrer hiperplasia do timo, ou seja, o crescimento das suas células e o seu aumento.

Na superfície das chamadas células mióides encontram-se proteínas semelhantes ao recetor da acetalcolina (AChR), que são reconhecidas pelos linfócitos T como estranhas e contra as quais é lançado um ataque autoimune.

Isto resulta numa inflamação autoimune com ativação dos linfócitos T e dos linfócitos B e produção de auto-anticorpos.

Além disso, existem outras proteínas no músculo, como a proteína estrutural "tirosina quinase específica do músculo" (MuSK).

Em alguns doentes com miastenia gravis, foram também encontrados anticorpos contra esta proteína e contra algumas outras estruturas da membrana pós-sináptica.

A MuSK na miastenia gravis tem características clínicas bastante diferentes da miastenia gravis com outros auto-anticorpos. É mais frequente nas mulheres. Poupa relativamente os músculos extra-oculares e afecta normalmente os músculos bulbares, faciais e do pescoço.

A crise miasténica também é comum na MG MuSK.

Aproximadamente 13% dos doentes têm miastenia associada a uma doença maligna em curso. Nessa altura, a miastenia é referida como paraneoplásica. Mais frequentemente, trata-se de um timoma, que é um tumor benigno do timo.

A miastenia é uma doença autoimune, pelo que ocorre frequentemente em associação com outras doenças auto-imunes, como a tiroidite autoimune (tiroidite).

Classificação da miastenia gravis

Consoante o tipo de sintomas clínicos e o tipo de auto-anticorpos, a MG pode ser classificada em diferentes subgrupos.

Cada grupo responde de forma diferente ao tratamento e, por conseguinte, tem um prognóstico diferente:

• MG de início precoce - A idade de início dos sintomas é inferior a 50 anos, associada a hiperplasia tímica.
• MG de início tardio - A idade de início dos sintomas é superior a 50 anos e está associada a atrofia (contração) do timo.
• MG associada a timoma
• MG com anticorpos anti-MuSK
• MG ocular - Sintomas apenas nos músculos oculomotores
• MG sem anticorpos detectáveis para AChR e MuSK

Os sintomas característicos da miastenia gravis são a fraqueza muscular flutuante e a fadiga rápida, mais acentuada após o esforço; por outro lado, após o repouso, o estado melhora ou é normal.

Na maioria das vezes, são afectados vários grupos musculares, sendo pouco frequente o envolvimento monofocal (envolvimento de apenas um grupo muscular, por exemplo, apenas os músculos do olho).

Os sintomas mais comuns são os seguintes

• fraqueza dos músculos extra-oculares

Em cerca de 85% dos doentes, este é o sintoma inicial que assinala a miastenia gravis. Os doentes sofrem de visão dupla (diplopia), queda da pálpebra superior (ptose) ou uma combinação de ambos.

Estes sintomas podem evoluir para uma "MG generalizada", que já envolve os músculos bulbares, axiais e dos membros. Metade dos doentes desenvolve esta forma no espaço de dois anos.

• Fraqueza dos músculos bulbares

A fraqueza dos músculos bulbares é caracterizada por sintomas como dificuldade em mastigar alimentos sólidos, engasgamento frequente, dificuldade em engolir, rouquidão e má articulação ao falar.

A mobilidade reduzida dos músculos faciais provoca um rosto inexpressivo, sem expressões faciais. A deficiência dos músculos do pescoço provoca a síndrome da cabeça caída.

• Fraqueza dos membros

A fraqueza afecta vários grupos dos chamados músculos proximais (músculos mais próximos do meio do corpo), como os ombros e as coxas. Os membros superiores são mais gravemente afectados do que os membros inferiores.

• Crise miasténica

A crise miasténica é o sintoma mais grave desta doença.

Trata-se de uma perturbação da mobilidade dos músculos intercostais e do diafragma.

Estes músculos ajudam a expandir os pulmões durante a inspiração e, se permanecerem imóveis, os pulmões não se expandem e o doente não consegue respirar.

Um doente em crise miasténica tem de ser internado na unidade de cuidados intensivos com necessidade de ventilação pulmonar artificial.

O diagnóstico baseia-se no exame neurológico, na história detalhada dos sintomas, no exame da presença de auto-anticorpos específicos e no exame eletrofisiológico.

Exame neurológico

Por vezes, o exame neurológico da força muscular pode não revelar qualquer perturbação, o que se deve à natureza flutuante da doença.

Nestes casos, as contracções musculares repetidas ou sustentadas podem demonstrar fraqueza. Por exemplo, olhar para cima durante pelo menos 1 minuto evidencia uma ptose da pálpebra superior, ou seja, a sua queda para baixo.

A melhoria ocorre após um período de repouso ou após a aplicação de gelo, também designada por teste do saco de gelo, no grupo muscular afetado.

Na história clínica, o médico pergunta se tem uma doença infecciosa, stress, aumento da fadiga ou se toma determinados medicamentos. Todos estes factores podem desencadear a miastenia gravis ou agravar sintomas anteriormente ligeiros.

Testes serológicos

O teste serológico para detetar a presença de auto-anticorpos para o recetor da acetilcolina (Anti-AChR) é um teste muito específico que confirma virtualmente o diagnóstico em doentes com achados clínicos clássicos.

É positivo em quatro quintos dos casos em doentes com MG generalizada, mas apenas em metade dos doentes com a forma puramente ocular da MG.

Os restantes doentes, aproximadamente 5-10%, têm anticorpos anti-MuSK positivos.

Só raramente os anticorpos antiAChR e antiMuSK estão presentes no mesmo doente.

Alguns doentes não são positivos para nenhum destes anticorpos. Nestes doentes podem ser testados outros tipos de anticorpos, o que é relativamente mais raro. Uma determinada percentagem permanece sem deteção de um anticorpo específico. Estes doentes têm a chamada MG seronegativa.

Testes electrofisiológicos

Este teste é mais benéfico em doentes que são seronegativos na pesquisa de anticorpos.

Os testes mais utilizados para determinar a MG são o teste de estimulação nervosa repetitiva (repetida) e a eletromiografia de fibra única (SFEMG). Ambos os testes avaliam o atraso de condução no disco neuromuscular.

O teste de estimulação nervosa repetitiva baseia-se no princípio de que a estimulação nervosa repetitiva esgota a acetilcolina no disco neuromuscular, o que reduz gradualmente o potencial de propagação do impulso elétrico. Uma diminuição de pelo menos 10% é um sinal de diagnóstico de MG.

Teste do edrofónio

O edrofónio é um inibidor de curta duração da acetilcolinesterase, uma enzima que decompõe a acetilcolina. A administração de edrofónio aumenta a disponibilidade de acetilcolina no disco neuromuscular a curto prazo.

Este teste é particularmente útil na forma ocular da MG, em que não é possível realizar testes electrofisiológicos. Obtém-se um resultado positivo se o doente apresentar uma melhoria dos sintomas, por exemplo, ptose (pálpebras descaídas) ou visão dupla.

Teste do saco de gelo

Se o teste do edrofónio for contraindicado, pode ser realizado um teste com um saco de gelo, que é aplicado no olho durante dois a cinco minutos, sendo depois avaliada a melhoria da ptose.

No entanto, este teste não é adequado para a avaliação dos músculos extra-oculares, ou seja, para a visão dupla.

Métodos de imagiologia

Para avaliar o timoma, é efectuada uma tomografia computorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) do tórax.

Se se tratar de uma forma puramente ocular de MG, pode ser efectuada uma RM da órbita e do cérebro para excluir quaisquer lesões locais.

Outros testes laboratoriais recomendados incluem anticorpos antinucleares (ANA) para o fator reumatoide (FR) e testes basais da função tiroideia. Outras doenças auto-imunes podem estar presentes juntamente com a MG.

O diagnóstico diferencial da miastenia gravis inclui

- A síndrome de Lambert-Eaton também se caracteriza por uma fraqueza flutuante, mas que melhora com o exercício, o que a distingue da MG.

A doença é geralmente causada por um tumor maligno primário, mais frequentemente um carcinoma de pequenas células do pulmão.

- A trombose do seio cavernoso pode apresentar-se com perturbações oculares persistentes, como fotofobia (intolerância à luz), quemose (inchaço e edema da conjuntiva) e dor de cabeça.

Geralmente tem um início súbito.

- Os gliomas do tronco cerebral são tumores malignos que se apresentam com sintomas bulbares (dificuldade em engolir, falar, etc.), fraqueza, dormência, problemas de equilíbrio e convulsões. Os sintomas são permanentes e não flutuantes como na MG.

Também se apresentam habitualmente com cefaleias e sintomas de aumento da pressão intracraniana, por exemplo, vómitos.

- A esclerose múltipla pode apresentar-se com qualquer sintoma neurológico, que pode flutuar ou persistir durante horas, dias ou semanas.

Manifesta-se por fraqueza, défice sensorial, perturbações do pensamento e do comportamento, podendo a fraqueza ser unilateral ou bilateral.

- O botulismo manifesta-se de forma muito semelhante à forma ocular da MG, com ptose, visão dupla, fraqueza progressiva e anomalias pupilares.

A história de ingestão de mel ou de alimentos contaminados pelo doente é importante.

- As doenças transmitidas por carraças manifestam-se por paralisia ascendente dos membros, dificuldade respiratória e diminuição dos reflexos causada por neurotoxinas da saliva da carraça.

- A polimiosite e a dermatomiosite são doenças que causam fraqueza dos músculos proximais, semelhante à MG, e estão normalmente associadas a dor nestes grupos musculares.

Trata-se de uma inflamação do próprio músculo.

- A oftalmopatia de Graves manifesta-se por um aperto das pálpebras e os sintomas são causados por auto-anticorpos dirigidos contra as estruturas do olho.

A miastenia gravis é uma doença crónica, o que significa que os doentes continuam a sofrer dela durante vários anos após o início dos sintomas.

Estes podem agravar-se devido a infecções anteriores, esforço físico, stress mental e exaustão, melhorando após o repouso e o sono. Este curso flutuante é caraterístico da doença.

A maioria dos doentes com MG tem uma esperança de vida quase normal com a terapêutica atual. Há cinquenta anos, a taxa de mortalidade na crise miasténica era de cerca de 50-80%, tendo agora diminuído substancialmente para 4,47%.

Vários achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos também têm importância prognóstica na MG.

Por exemplo, o risco de generalização secundária aumenta com a idade tardia de início, títulos elevados de anticorpos contra o recetor da acetilcolina (AChR) e a presença de timoma.

A presença de uma combinação de ptose e visão dupla no início da doença tem uma maior probabilidade de generalização secundária em comparação com ptose ou diplopia isoladas.

O tratamento precoce com fármacos imunossupressores, como os corticosteróides e a azatioprina, reduz significativamente o risco de generalização secundária da doença.