Tratamento da epilepsia: medicação, dieta, regime + primeiros socorros

Terapêutica farmacológica

O objetivo da terapêutica antiepiléptica é conseguir uma qualidade de vida satisfatória para o doente, ou seja, a eliminação completa das crises com o mínimo de efeitos secundários da medicação.

Se o efeito desejado não for observado, segue-se uma monoterapia alternativa, ou seja, a substituição do medicamento por outro tipo de substância ativa. A dosagem começa na dose eficaz mais baixa e é aumentada lentamente, enquanto se monitoriza o efeito do tratamento.

Se a monoterapia falhar, passa-se à terapêutica combinada, em que se adiciona outro fármaco a um fármaco, sendo preferível a combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação.

O mecanismo de ação dos fármacos antiepilépticos baseia-se na inibição da atividade cortical por interferência nas concentrações iónicas celulares.

Os fármacos de primeira escolha são:

• Lamotrigina - um fármaco antiepilético de largo espetro para o tratamento de crises epilépticas focais e generalizadas
• Levetiracetam - um medicamento de largo espetro que não agrava nenhum tipo de crise e tem efeitos secundários mínimos
• Valproato - um medicamento bem tolerado, também eficaz na prevenção de enxaquecas
• Carbamazepina - o fármaco de eleição para as crises focais no tratamento da nevralgia e da neuropatia, mas tem a desvantagem de uma potencial neurotoxicidade, de uma diminuição da espessura dos ossos e de um abrandamento do raciocínio
• Etosuximida - um antiepilético de espetro estreito, utilizado sobretudo nas ausências infantis

Outros antiepilépticos utilizados em monoterapia são a gabapentina, a eslicarbazepina, a lacosamida, o topiramato, a zonisamida e outros.

Quando a monoterapia falha, são utilizados como terapêutica adicional, a chamada terapêutica de adição:

• Benzodiazepinas clonazepam ou diazepam - principalmente para o controlo das crises agudas ou para o agravamento transitório das crises
• Fenobarbital e primidona - utilizados em adolescentes jovens quando a monoterapia falhou, com a desvantagem de afetar a cognição e o humor
• Fenitoína - risco de efeitos secundários cosméticos, como o aumento do crescimento de pêlos de padrão masculino nas mulheres, adelgaçamento dos ossos, etc.
• Pregabalina - tem um efeito positivo no sono e tem um efeito analgésico na síndrome das pernas inquietas, nevralgia e neuropatias
• Retigabina - eficaz no tratamento de convulsões focais, mas os efeitos secundários incluem a alteração da pigmentação da pele, das unhas e das membranas mucosas

Dieta cetogénica

Trata-se de uma dieta rica em gorduras e com restrição de açúcares, sendo a forma de dieta Atkins a mais utilizada.

Neste caso, a principal fonte de energia para o cérebro são os corpos cetónicos em vez dos açúcares.

É a elevada concentração de corpos cetónicos no cérebro, a acidose metabólica e outros processos bioquímicos que estão na base do efeito anticonvulsivo desta dieta.

Medidas do regime

Uma vez que existem vários factores provocadores que desencadeiam ou agravam as crises epilépticas, uma terapia eficaz inclui a limitação destes factores através de medidas de regime.

Um estilo de vida regular, um sono adequado e sem perturbações são essenciais. Se as crises do doente não estiverem relacionadas com o sono, é permitido dormir durante o dia. Noutros casos, não é permitido.

Para além disso, recomenda-se a abstinência total de álcool, que também é essencial para o efeito adequado da terapêutica antiepiléptica.

Se existirem factores provocadores conhecidos, como a fotossensibilidade, a hipersensibilidade ao ruído, etc., recomenda-se que se evitem esses estímulos (por exemplo, luzes de discoteca, luzes estroboscópicas, concertos ruidosos, etc.).

Em caso de epilepsia ativa com convulsões, é adequada uma avaliação com proibição de condução, trabalho noturno e trabalho em altura.

Tratamento das convulsões generalizadas + primeiros socorros

Como tratar as convulsões de corpo inteiro e como prestar os primeiros socorros?

Quando ocorre uma convulsão tónico-clónica com perda de consciência, é aconselhável retirar da proximidade da pessoa afetada todos os objectos que a possam ferir durante o período da convulsão.

Ao apoiar a cabeça, evita-se que ela bata no chão duro.

Desapertar a roupa à volta do pescoço para evitar o agravamento da hipoxia e a asfixia.

Nunca tentar segurar os membros e o tronco para evitar as convulsões.
Podem ocorrer fracturas e luxações.

Não colocar objectos na boca, não tentar abrir a boca à força, não puxar uma língua presa, etc.

Esperar que a convulsão termine.

Se a inconsciência se prolongar, colocamos o doente numa posição estável com a boca aberta (exceto se já estiver em convulsões).

A convulsão pode voltar a ocorrer... Por isso, mesmo depois de as convulsões terem diminuído, é adequada uma posição de repouso na posição supina e sem atividade.

Estado de mal epilético e sua terapia

O status epilepticus é uma convulsão que persiste ininterruptamente durante mais de 30 minutos, podendo também ser um conjunto de convulsões entre as quais o doente não recupera a consciência.

Nas convulsões generalizadas que duram mais de meia hora, ocorrem danos irreversíveis nas células nervosas, levando à sua morte.

No tratamento do status epilepticus, as benzodiazepinas administradas por via intravenosa em perfusão ocupam um lugar de destaque. Se, por qualquer razão, a administração intravenosa não for possível, utiliza-se a administração rectal de diazepam ou a administração intranasal de midazolam.

Se necessário, é iniciada a monitorização precoce dos sinais vitais com reanimação (RCP, desfibrilhador).

Tratamento cirúrgico da epilepsia

O tratamento cirúrgico da epilepsia é considerado um tratamento radical e invasivo para a epilepsia resistente a todos os métodos conservadores de tratamento. Antes da cirurgia, o doente é submetido a um diagnóstico exaustivo, de preferência num centro especializado em epileptologia.

Entre os exames, são indispensáveis o vídeo-EEG, a ressonância magnética do cérebro ou a tomografia cerebral por emissão de positrões (PET CT) com um radiofármaco especial.

Uma vez detectada a lesão epilética no cérebro, que está na origem da hiperatividade patológica do córtex cerebral, o doente é preparado para a cirurgia, que consiste na remoção cirúrgica da lesão, que pode ser uma lesionectomia local ou uma ressecção cortical mais ampla. Nas epilepsias muito graves, é necessário remover uma grande parte do tecido (hemisferectomia).

Se não for possível remover a lesão, é efectuado um procedimento denominado transecção subpial, que consiste em fazer incisões finas na superfície do córtex, cortando as fibras nervosas horizontais finas e deixando intactas as principais vias nervosas verticais.

O efeito pós-operatório do tratamento é avaliado de acordo com a chamada classificação de Engleman:

1. Grau - sem crises restritivas - Cerca de 50-80% dos doentes operados encontram-se neste grupo. O sucesso depende também da localização do lobo cerebral onde o procedimento foi efectuado. Os doentes com epilepsia do lobo temporal respondem melhor.
2. Grau - quase sem crises
3. Grau - melhorou significativamente a qualidade de vida, mas as crises voltaram ao fim de dois anos
4. Grau - sem melhoria significativa da qualidade de vida