O que é a esclerose múltipla? Quais são os sintomas da esclerose múltipla?

A esclerose múltipla é uma doença crónica do sistema nervoso central, o que significa que afecta as fibras nervosas do cérebro e da medula espinal.

É a doença inflamatória-degenerativa mais comum do sistema nervoso. Nos países desenvolvidos, é uma das causas mais comuns de incapacidade prematura na população predominantemente jovem.

Afecta aproximadamente 2,5 milhões de pessoas em todo o mundo. Esclerose múltipla = SM (abreviatura utilizada)

As mulheres são afectadas até 3 vezes mais frequentemente do que os homens. O pico de incidência situa-se entre os 25 e os 35 anos, mas também pode ser diagnosticada na infância.

A esclerose múltipla tem uma distribuição geográfica específica, sendo mais frequente na população nórdica, a chamada raça caucasiana, e muito rara nas regiões meridionais em redor do equador e na população negra.

As recentes migrações populacionais em todo o mundo forneceram informações interessantes sobre o risco de desenvolver esclerose múltipla quando se muda de um país para outro. Se a mudança ocorreu antes dos 15 anos de idade, o risco corresponde às estatísticas do país em que a pessoa cresceu.

A causa directa que poderia elucidar completamente as razões para o desenvolvimento da esclerose múltipla ainda não é clara. Pensa-se que o problema é causado por um mau funcionamento do sistema imunitário, que pode ser provocado por muitos factores, tanto genéticos como ambientais.

Os factores ambientais incluem

• a latitude
• infecções não tratadas e recorrentes (mais frequentemente o vírus Ebstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa)
• stress
• deficiência de vitamina D
• tabagismo
• alterações nos níveis das hormonas sexuais, especialmente no período pós-natal, o que poderia explicar a maior incidência nas mulheres

A esclerose múltipla não é uma doença congénita, não tendo sido demonstrado nenhum gene que transmita a doença. No entanto, a genética desempenha um papel importante.

A prova disso é o aumento da incidência em famílias com esclerose múltipla.

Nos familiares de primeiro grau, o risco de um diagnóstico de esclerose múltipla é 10 a 50 vezes superior ao das famílias sem a doença.

Se um dos gémeos idênticos for diagnosticado com esclerose múltipla, o risco da doença no outro gémeo é de até 30%.

Para continuarmos a discutir a natureza desta doença, devemos explicar alguns termos pouco familiares.

Linfócitos

Existem dois tipos.

Tipos de linfócitos:

• Linfócitos T
• Linfócitos B

Os linfócitos T são glóbulos brancos que se encontram no timo, no sangue e nos gânglios linfáticos.

Com base em determinadas características de reconhecimento, podem identificar uma praga e atacá-la. Também pedem ajuda a outras células inflamatórias. É assim que ocorre a inflamação.

Os linfócitos B formam-se na medula óssea e, quando encontram um agente patogénico, transformam-se em plasmócitos que formam anticorpos, que podem destruir eficazmente o agente patogénico.

Ambos os tipos de linfócitos desempenham um papel na esclerose múltipla.

Doenças auto-imunes

Nas doenças auto-imunes, os linfócitos reconhecem os seus próprios tecidos como estranhos e lançam um ataque contra eles.

Durante o desenvolvimento do indivíduo, assegura-se que a maioria dos linfócitos que reconhecem os seus próprios tecidos como estranhos são destruídos a tempo, pelo que não chegam aos gânglios linfáticos e ao sangue.

Os linfócitos que não foram rigorosamente seleccionados são adormecidos, não se podem multiplicar, mas em determinadas circunstâncias são activados.

Podem ser activados pelos diferentes factores ambientais que mencionámos acima.

A mielina

A lipoproteína é o revestimento adiposo de um nervo.

Esta bainha cobre as fibras nervosas, tanto no sistema nervoso central como no periférico.

É uma bainha muito útil, pois além de proteger, permite a rápida condução da informação no nervo. Quando esta bainha se perde, perde-se a função do nervo.

Os nervos da periferia, como os das mãos e dos pés, são cobertos pelas chamadas células de Schwann. Na medula espinal e no cérebro, os oligodendrócitos formam as células de mielina.

Os linfócitos deslocam-se para o cérebro e para a espinal medula

O sistema nervoso central está separado do resto do corpo pela barreira hemato-encefálica, que pode ser vista como uma peneira com malhas muito pequenas que quase não deixam passar moléculas.

Sendo um dos órgãos mais importantes e sensíveis, esta protecção garante que substâncias estranhas, elementos tóxicos e certos medicamentos não entrem no cérebro, evitando também reacções inflamatórias desnecessárias.

Os linfócitos activados produzem substâncias inflamatórias denominadas citocinas, nomeadamente IL-2, INF-γ, TNF-α.

Estas citocinas provocam uma alteração do endotélio dos vasos sanguíneos, que se torna mais "pegajoso". Os linfócitos conseguem penetrar mais facilmente nos vasos sanguíneos. Começam a produzir enzimas proteolíticas que rompem a barreira hemato-encefálica, quebrando a sua função protectora e penetrando no tecido do cérebro e da medula espinal.

Aqui, desencadeiam uma reacção inflamatória.

Posteriormente, os linfócitos T e B não específicos penetram na barreira hemato-encefálica quebrada, podendo aí instalar-se e produzir anticorpos.

O papel dos linfócitos T

A activação dos linfócitos T ocorre nos gânglios linfáticos. Aqui, o linfócito T encontra as células que lhe apresentam o agente patogénico. O receptor do linfócito T reconhece-o. Este activa-o, preparando-o para lançar um ataque.

O linfócito T assim iniciado desloca-se para o SNC, onde desencadeia uma resposta inflamatória. O alvo dos linfócitos T auto-reactivos é a bainha de mielina das fibras nervosas, formada por oligodendrócitos.

A principal componente da mielina é a proteína básica da mielina, contra a qual os linfócitos T activados são dirigidos. A MBP tem uma estrutura semelhante à do EBV, HHV-6, HBV, etc.

Uma vez que os linfócitos do corpo já estão activados e direccionados contra estes vírus, é muito provável que os linfócitos T confundam a MBP com o vírus e comecem a destruí-lo.

As citoquinas chamadas a ajudar produzem mediadores tóxicos que danificam a mielina. Começam a ser libertadas cada vez mais substâncias tóxicas da mielina danificada, promovendo a inflamação e destruindo o ambiente circundante.

O ciclo vicioso de propagação da inflamação continua.

O papel dos linfócitos B na patogénese da esclerose múltipla

O papel dos linfócitos B na patogénese da esclerose múltipla é múltiplo: produzem anticorpos (IgG intracerebral, geralmente oligoclonais), citocinas (TNFα e IL-6 pró-inflamatórias e IL-10 anti-inflamatória) e são células apresentadoras de antigénios potentes.

Formação de um foco inflamatório

Uma vez que a reacção inflamatória é dirigida contra a mielina, ocorre destruição da mielina no leito inflamatório.

A reacção inflamatória tem uma extensão variável, sendo geralmente circunscrita. As fibras nervosas são danificadas e rompem-se.

O mecanismo de degeneração das fibras nervosas, nomeadamente do axónio, não é claro.

No entanto, sabemos que uma fibra nervosa desmielinizada perde a sua capacidade de conduzir uma corrente eléctrica. A fibra nervosa danificada é reconhecida pelos linfócitos, que são capazes de cortar a fibra utilizando as chamadas perforinas.

A quantidade e a distribuição dos depósitos inflamatórios, denominados placas, são individuais.

Na esclerose múltipla, a distribuição em torno dos ventrículos cerebrais, ou seja, na zona periventricular, é típica, estando os depósitos dispostos num padrão característico designado por dedos de Dawson.

Também se formam logo abaixo do córtex cerebral (juxtracortical), sob o tentório nas regiões inferiores do cérebro ou na medula espinal cervical.

Infelizmente, a regeneração das fibras nervosas danificadas no SNC não é possível.

A falta de factores de crescimento e a rápida formação de uma cicatriz fazem com que a perda de fibras seja irreversível.

A reparação da mielina danificada só é possível nas fases iniciais da doença. No entanto, a mielina recém-formada é mais fina e mais curta. As reacções inflamatórias repetidas e os processos destrutivos na mielina danificam os oligodendrócitos. A capacidade regenerativa da célula perde-se assim completamente com o tempo.

Este processo conduz à incapacidade permanente do doente.

O início agudo dos sintomas neurológicos depende do local da lesão, onde ocorreu a desmielinização das vias neurais, o que determina o quadro clínico correspondente.

Distúrbios visuais como primeiro sintoma da esclerose múltipla

O primeiro sintoma mais comum da esclerose múltipla é a neurite óptica.

Esta manifesta-se normalmente por uma perturbação visual unilateral, que pode ser acompanhada de dor atrás do olho ou de dor aquando de movimentos laterais do olho. Existem dois tipos de neurite óptica: a extra-ocular e a intra-ocular.

A neurite óptica é uma afecção do nervo retrobulbar, o que significa que o nervo inflamado e desmielinizado se situa atrás da retina. Por este motivo, existe uma discrepância entre os achados oftalmológicos e as queixas do doente. O doente queixa-se de perturbações do campo visual, por vezes de uma sensação de visão turva ou mesmo de perda de visão.

O oftalmologista, no entanto, não vê qualquer comprometimento óbvio da função ocular no exame oftalmoscópico.

Se outros nervos cranianos, como os que inervam os músculos oculares, também estiverem desmielinizados, os doentes podem sofrer de visão dupla (ou seja, diplopia).

Tonturas, perturbações do equilíbrio, tremores nos membros, perturbações da fala

O envolvimento do cerebelo manifesta-se por uma coordenação deficiente dos movimentos.

Pode também ocorrer tremor dos membros, que os doentes sentem como uma incapacidade de realizar movimentos mais delicados.

A lesão de outras partes do cerebelo, as chamadas partes mais velhas do desenvolvimento, leva a uma sensação de insegurança no espaço e a uma dificuldade em manter o equilíbrio.

Os doentes sofrem de dismetria, que se manifesta por imprecisão na pontaria, por exemplo, incapacidade de acertar no buraco da fechadura, de alcançar objectos, de acertar no olho ao tocar no rosto, etc.

As perturbações da fala incluem a chamada fala cerebral ou cantada, disartria ou fala arrastada.

Fraqueza e dormência dos membros ou tropeções frequentes

Outros sintomas da esclerose múltipla incluem perturbações sensoriais e parésia central. A parésia é a fraqueza dos membros associada à espasticidade. A parésia pode ser de vários graus. Pode haver uma fraqueza ligeira ao esforço, que pode ser sentida como tropeçar em longas caminhadas, ou não conseguir percorrer os trajectos normais ao caminhar ou praticar desporto.

O grau mais grave é a imobilização completa do membro.

Perturbações urinárias e dificuldades na vida sexual

Para o doente, as perturbações da função esfincteriana são particularmente desagradáveis.

Espontaneamente, os médicos não as mencionam. Muitos médicos preocupam-se com perguntas que colocariam um jovem doente em evidência. As mais comuns são as perturbações urinárias, que incluem a chamada micção imperativa, ou seja, vontade súbita de urinar com medo de se molhar, incapacidade de urinar, infecções urinárias frequentes e repetidas ou incontinência urinária.

Cerca de 60% dos homens sofrem de disfunção eréctil.

As perturbações urológico-neurológicas contam-se entre os factores mais graves na redução da qualidade de vida dos doentes com doença neurológica crónica.

Perturbações gastrointestinais

Os sintomas graves incluem perturbações da deglutição ou disfagia, que implicam a aspiração do conteúdo oral (líquidos, alimentos) para os pulmões.

Além disso, os doentes sofrem frequentemente de sensações vagas no abdómen, acompanhadas de cãibras ou dores, que estão associadas a uma função e motilidade intestinais prejudicadas. A obstipação (prisão de ventre), a diarreia, a dificuldade em defecar ou a incapacidade de defecar adequadamente não são invulgares.

Sobre a saúde mental e as dificuldades emocionais na esclerose múltipla

Após o diagnóstico de esclerose múltipla, os doentes ficam em estado de choque.

O médico não consegue explicar-lhes exactamente como é que eles próprios provocaram a doença, o que fizeram de errado nas suas vidas, que não herdaram a doença ou a contraíram.

No entanto, são informados da rápida progressão da doença e da necessidade de um tratamento a longo prazo, descobrindo que o tratamento não cura completamente a doença e que apenas retarda a sua progressão.

Muitas vezes, navegam nos portais da Internet e lêem histórias de jovens que ficaram confinados a cadeiras de rodas pouco tempo depois do diagnóstico.

Uma situação aparentemente intratável traz ansiedade, depressão, flutuações emocionais.

Nas fases mais avançadas da doença, o défice cognitivo, as dificuldades de raciocínio, de memória e de comportamento progridem.

A situação é agravada pela fadiga patológica que os doentes sofrem desde o início da doença.

É típico da esclerose múltipla que a fadiga se agrave com o tempo quente, sendo muito difícil para os doentes tolerar o aumento da temperatura ambiente.

Para monitorizar a progressão da doença de forma mais eficaz e para quantificar a incapacidade e a gravidade dos sintomas na esclerose múltipla, foi desenvolvida a chamada Escala de Incapacidade e Gravidade de Kurtzke (EDSS).

Esta escala avalia o comprometimento de sete sistemas neurológicos funcionais.

Estes sistemas são

• visão
• motor
• funções do tronco
• funções cerebelares
• esfíncteres
• dificuldades sensoriais
• funções cognitivas
• fadiga

O médico decide qual o tipo de tratamento a escolher com base no valor do EDSS, monitorizando a estabilidade da doença ou se esta está a progredir apesar do tratamento.

A base do diagnóstico precoce da esclerose múltipla é a detecção precoce de um doente com sintomas característicos, a marcação dos exames necessários e a dispensa do doente num dos centros especializados em doenças desmielinizantes.

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) do cérebro e da espinal medula é um dos exames mais reveladores.

Este exame de imagem mostra lesões desmielinizantes chamadas placas.

Os achados são bastante típicos e incluem múltiplos focos hiperintensos (luminosos) em áreas típicas do cérebro, sendo mais frequentemente encontrados à volta dos ventrículos, sob o córtex cerebral, no tronco cerebral, no cerebelo, nos nervos ópticos ou na espinal medula.

É importante observar a dessaturação das lesões após a administração do agente de contraste gadolínio. O chamado realce da lesão indica uma lesão recente, o que demonstra a gravidade da doença ou da convulsão.

Punção lombar

O exame do líquido cefalorraquidiano é uma parte essencial do processo de diagnóstico.

Este é obtido através de uma punção lombar.

Os doentes jovens, em particular, são os que mais receiam este procedimento, mas a sua recusa atrasa e impede o diagnóstico e, em última análise, o tratamento.

Trata-se de um procedimento invasivo relativamente simples, efectuado por neurologistas experientes.

Demora cerca de 5 a 10 minutos e pode ser efectuado no quarto do doente ou na sala de exames.

Após o procedimento, é importante seguir um regime pós-lombar, que inclui 24 horas de repouso na cama numa posição horizontal do corpo, muitos líquidos e ingestão de bebidas ou comprimidos com cafeína.

Para além do quadro bioquímico e citológico básico, a avaliação laboratorial do lisado permite comprovar a síntese de imunoglobulina (IgG) intratecal através da focalização isoeléctrica (IEF), um teste que, apesar de inespecífico, atinge a positividade em mais de 90% dos doentes com esclerose múltipla.

Um factor importante é a presença de pelo menos duas bandas de IgG oligoclonais, presentes apenas nos linfócitos e ausentes no soro, o que indica um aumento da actividade linfocitária no SNC.

Um diagnóstico definitivo de esclerose múltipla tem de cumprir os chamados critérios de McDonald.

Estes foram revistos várias vezes, a última das quais em 2017, e descrevem a chamada disseminação no espaço e no tempo, que indica a progressão da doença.

A disseminação no espaço significa que estão presentes novas lesões desmielinizantes em locais bem definidos nos exames de ressonância magnética.

A disseminação no tempo indica uma situação em que novas lesões desmielinizantes estão presentes, mas também são inflamatórias.

A nova definição dos critérios McDonald inclui na disseminação no tempo um achado liquórico positivo, ou seja, um componente oligoclonal demonstrado ou a síntese intratecal de imunoglobulina do tipo G (IgG), que também é indicativo de actividade inflamatória presente no SNC.

De acordo com estes critérios, o diagnóstico de esclerose múltipla pode ser estabelecido no primeiro exame de ressonância magnética (RM). Por outro lado, é de salientar que não existe um teste 100% fiável para confirmar ou excluir o diagnóstico de esclerose múltipla.

Exame dos potenciais evocados

Trata-se de um método de diagnóstico objectivo e não invasivo utilizado para detectar lesões do SNC clinicamente silenciosas.

Os potenciais evocados são a resposta do SNC a um estímulo bem definido na periferia.

Reflectem a qualidade da propagação da excitação e da informação através da via neural.

Distinguem-se os seguintes tipos

• visual (VEP)
• somatossensorial (SEP)
• auditivos do tronco cerebral (PEATE)
• potenciais evocados motores (PEM)

Na esclerose múltipla, o achado é um abrandamento da condução ou um bloqueio completo da transmissão da excitação através da via nervosa, uma alteração da forma ou a ausência da forma de onda típica.

Diagnóstico diferencial da esclerose múltipla

Para além da esclerose múltipla, existem muitas outras doenças com alterações desmielinizantes no cérebro, que podem assemelhar-se e imitar a esclerose múltipla na sua evolução e sintomas.

A conclusão diagnóstica correcta da esclerose múltipla implica a exclusão destas doenças mais comuns:

• Síndromes paraneoplásicas
• Tumores do cérebro ou da medula espinal
• Linfoma do SNC
• Disceptação com compressão da medula espinal cervical ou torácica
• Malformações vasculares arteriovenosas
• Neuroborreliose
• Vasculite do SNC
• Artrite reumatóide
• Ataxias espinhais/espinocerebelares hereditárias
• Leucodistrofia com início na idade adulta
• Doenças mitocondriais
• Acidente vascular cerebral
• Deficiência de vitamina B12 e de folato
• Doença celíaca
• Hepatite B
• Doença de Fabry
• Tireopatia
• Doenças hematológicas (trombofilia, gamopatia monoclonal, síndroma antifosfolípido)
• Desmielinização pós-traumática

Na evolução clínica da esclerose múltipla, existe uma distinção entre a síndrome clinicamente isolada e a esclerose múltipla definitiva.

A síndrome clinicamente isolada (SCI) é o primeiro ataque, o primeiro episódio de sintomas neurológicos, provocado por uma lesão desmielinizante do SNC que afecta os centros do cérebro e da medula espinal no local imputável à doença.

Estes primeiros sintomas devem durar pelo menos 24 horas.

Na maioria dos casos, uma forma definida de esclerose múltipla desenvolve-se no período seguinte, mais frequentemente a forma recorrente-remitente de esclerose múltipla. É muito importante reconhecer precocemente a EIC e iniciar o tratamento o mais rapidamente possível.

A esclerose múltipla definitiva divide-se em várias formas, consoante a evolução

1. forma recorrente-remitente da esclerose múltipla (RRSM)

Ocorre em cerca de 85% dos casos.

Caracteriza-se pelos chamados ataques da doença. Após a resolução dos sintomas através de um tratamento agudo (na maioria das vezes, corticoterapia), o estado clínico do doente é total ou suficientemente corrigido. Segue-se um período de duração variável sem sintomas, a que se chama remissão.

Esta fase de alternância de crises com um período de remissão dura cerca de 10 a 15 anos.

Pode então evoluir para a forma crónica progressiva secundária (SPSM).

2) Forma progressiva secundária da esclerose múltipla (SPSM)

Após cada ataxia, ocorre apenas uma remissão incompleta. O estado clínico agrava-se gradualmente, a incapacidade de áreas neurológicas individuais aprofunda-se e a incapacidade do doente torna-se mais pronunciada (o número EDSS aumenta).

O diagnóstico de SPSM é feito retrospectivamente com base na presença de deterioração progressiva após o curso inicial de RRSM.

3. forma progressiva primária da esclerose múltipla (PPSM)

Cerca de 10% dos doentes apresentam uma deterioração clínica sustentada desde o início da doença.

A evolução é sem ataques, ou seja, sem períodos de deterioração e subsequente quiescência.

Esclerose múltipla e gravidez

A esclerose múltipla afecta geralmente mulheres jovens que se encontram no auge do seu período reprodutivo. Por isso, é natural que as doentes se preocupem com o desenrolar da gravidez. Como é que a doença afecta a gravidez, os seis meses de idade ou a amamentação?

Uma das principais questões é a compatibilidade da gravidez com o tratamento da esclerose múltipla e a possibilidade de dar à luz um recém-nascido saudável.

A esclerose múltipla em si não aumenta o risco de complicações durante a gravidez.

A continuação do tratamento pode representar um risco, pelo que qualquer doente com DMT deve dar prioridade a uma gravidez planeada e consultar previamente o seu neurologista.

No passado, a gravidez não era recomendada para as doentes com esclerose múltipla devido ao risco acrescido de recaída.

Hoje em dia, segundo alguns autores, a gravidez é considerada mais um factor de protecção para a progressão da doença, o que se explica pela chamada imunotolerância feto-uterina.

Verifica-se uma diminuição da actividade dos linfócitos Th1 pró-inflamatórios e um aumento da actividade dos linfócitos Th2 anti-inflamatórios.

Nas grávidas com esclerose múltipla, não se verificaram diferenças significativas na duração da gestação, no crescimento fetal ou no peso do recém-nascido. O tipo específico de parto (natural ou cesariana) depende das características neurológicas e ginecológicas de cada doente.

A utilização da anestesia epidural não está contra-indicada.

O período de maior risco no que respeita à incidência de recorrência ocorre 3-6 meses após o parto.

Devido ao elevado nível de prolactina, que tem um efeito pró-inflamatório e aumenta o risco de recidiva, a amamentação durante mais de 4 meses não é recomendada.

A partir do 6º mês pós-parto, a mulher deve retomar a toma do DMT que estava a tomar antes da gravidez.

Esclerose múltipla e vacinação

A vacinação é um marco importante na história da humanidade, ocupando um lugar insubstituível na prevenção das doenças infecciosas transmissíveis, pelo que é legítima a questão da pertinência da sua utilização em doenças com características auto-imunes, como a esclerose múltipla.

Em primeiro lugar, há uma consideração de risco-benefício.

A vacinação com vacinas que contêm estirpes não vivas não apresenta um risco elevado de efeitos adversos, ao passo que as vacinas com microrganismos vivos atenuados (enfraquecidos) podem ter um potencial de infecção em pessoas com sistemas imunitários comprometidos.

Os DMT utilizados no tratamento da esclerose múltipla podem reduzir a eficácia da vacina ou aumentar o risco de complicações infecciosas.

Por conseguinte, a vacinação deve ser abordada com precaução e deve ser feita uma avaliação individual do estado do doente, do perfil imunitário e da actividade da doença. Se a vacinação for necessária, recomenda-se a utilização de vacinas não vivas.

Se ocorrer uma recaída grave, é necessário esperar pelo menos 4-6 semanas por um período de remissão.