O que é a neuropatia diabética e quais são os seus sintomas ou complicações?

A neuropatia diabética é uma doença neurológica que ocorre na diabetes mal compensada de longa duração. Os níveis elevados de açúcar no sangue provocam lesões nos nervos de todo o corpo.

Os nervos dos membros inferiores e dos pés são os mais frequentemente afectados.

No entanto, os nervos que controlam o trato digestivo, a bexiga, a pressão arterial, os vasos sanguíneos e o coração também podem ser danificados.

Os sintomas variam desde uma forma sem sintomas até um tipo de neuropatia diabética muito dolorosa e incapacitante.

O tratamento consiste essencialmente em normalizar a glicemia, ou seja, os níveis de açúcar no sangue, e em controlar a dor ou o desconforto.

A neuropatia diabética não é uma doença única e isolada, mas engloba um espetro mais alargado de síndromes clínicas que se podem apresentar com sintomas diferentes devido a causas diferentes.

Uma caraterística comum é a disfunção do sistema nervoso periférico.

Os nervos responsáveis pela perceção sensorial, pelo controlo motor ou pelos processos internos do corpo, os chamados nervos autonómicos, podem ser danificados.

A incidência da neuropatia diabética depende da duração e da compensação da diabetes. Estima-se que até 10% dos doentes já apresentem algumas alterações patológicas nas fibras nervosas aquando do diagnóstico da diabetes.

Com uma duração da diabetes de 25 anos, até metade dos doentes sofre de neuropatia diabética.

Os sintomas da neuropatia diabética podem mesmo ser os primeiros sinais da existência de diabetes, levando o médico a diagnosticar a diabetes mellitus.

Clinicamente, a neuropatia diabética divide-se em dois tipos:

• a forma subclínica da neuropatia.
• a forma clínica da neuropatia

Na forma subclínica, a lesão do nervo está presente, mas o doente não apresenta quaisquer sintomas. A doença pode ser diagnosticada por EMG eletrofisiológico e outros métodos de instrumentação neurológica.

As crianças e os jovens adolescentes diabéticos são os mais frequentemente afectados, especialmente os que têm diabetes de tipo 1.

A neuropatia subclínica é perigosa precisamente devido à sua evolução silenciosa. A lesão nervosa progride de forma dissimulada e silenciosa. Por este motivo, a neuropatia diabética só é detectada numa fase tardia da lesão nervosa irreversível, por exemplo, no desenvolvimento do pé diabético.

A deteção precoce da neuropatia diabética é particularmente importante para evitar o desenvolvimento de complicações graves, sendo ainda possível uma intervenção terapêutica numa fase precoce da lesão.

A forma clínica manifesta-se subjetivamente através de diversos sintomas e achados patológicos no exame neurológico objetivo.

A causa das lesões nervosas na diabetes ainda não é totalmente conhecida.

Pensa-se que o fluxo sanguíneo insuficiente através do nervo e a redução do fornecimento de oxigénio ao nervo são os principais factores que contribuem para o desenvolvimento da disfunção.

Na diabetes, está presente no sangue uma concentração demasiado elevada de açúcar, o que se designa por hiperglicemia.

Com uma hiperglicemia elevada e sustentada, a parede dos vasos sanguíneos enfraquece e o revestimento dos vasos sanguíneos é danificado, o que provoca uma das complicações mais comuns da diabetes, a lesão dos pequenos vasos sanguíneos (capilares), denominada microangiopatia.

Cada nervo tem um pequeno vaso sanguíneo que o nutre (chamado vasa nervorum). Quando este vaso sanguíneo é danificado, o nervo é nutrido de forma imperfeita e perde a sua função correcta.

Além disso, outros factores contribuem para a lesão do nervo, tais como

• stress oxidativo.
• predisposição genética
• perturbação do metabolismo das gorduras
• mecanismos imunológicos

Existem vários factores de risco que aumentam ainda mais o risco de neuropatia diabética.

Os mais comuns incluem:

• glicemia mal controlada
• diabetes de longa duração, especialmente se mal compensada
• doença renal que tenha surgido como complicação da diabetes
• excesso de peso, ou seja, um IMC de 25 ou mais
• tabagismo, que por sua vez danifica e estreita os vasos sanguíneos, prejudicando ainda mais o fornecimento de sangue e oxigénio aos nervos

Clinicamente, a neuropatia diabética pode ser dividida em quatro tipos principais. Um doente pode apresentar sintomas de um tipo, mas também de vários tipos em simultâneo.

Todos os sintomas presentes dependem dos nervos afectados pela neuropatia. A doença é de natureza progressiva, pelo que até os sintomas se desenvolvem e agravam gradualmente.

Os sintomas podem surgir de forma despercebida e o doente quase não se apercebe deles, mas é então que ocorrem lesões nervosas graves e complicações irreversíveis.

Se os sintomas forem acompanhados de desconforto e dor significativos, o próprio doente procura ajuda médica relativamente cedo, o que é uma vantagem neste caso, porque a intervenção preventiva e terapêutica pode ser efectuada ainda nas fases iniciais dos danos.

Neuropatia periférica

Esta forma de neuropatia diabética é também designada por polineuropatia periférica simétrica distal.

Trata-se de uma manifestação muito típica e comum da neuropatia diabética. Os nervos dos membros inferiores, nomeadamente dos pés, são os primeiros a ser afectados. Os sintomas agravam-se frequentemente à noite, quando a pessoa está em repouso. Estas sensações desagradáveis perturbam o sono do doente.

Os sintomas mais típicos são

• diminuição da sensibilidade ou dormência a estímulos dolorosos ou a mudanças de temperatura
• uma sensação de formigueiro, formigueiros ou ardor nos pés, denominada parestesia
• dores lancinantes ou cãibras
• hipersensibilidade mesmo a um toque ligeiro que provoca imediatamente dor (por vezes, o toque de um cobertor ou de um lençol na pele é percepcionado como doloroso, o que se designa por alodinia)
• complicações infecciosas, como feridas que não cicatrizam, úlceras, dores nos ossos e nas articulações

Os sintomas de sensibilidade estendem-se normalmente dos dedos dos pés até abaixo dos joelhos. Muitos doentes têm a sensação de uma meia apertada à volta do pé ou de meias posteriores, pelo que este tipo de perturbação da sensibilidade é designado por "meia" ou, nas extremidades superiores, por "luva".

A forma dolorosa da neuropatia diabética é, infelizmente, bastante comum: cerca de 40-60% dos doentes com neuropatia diabética sofrem de dores.

Trata-se de sensações de ardor muito incómodas, de eletrificação, de picadas de agulhas, de formigueiro, que também estão associadas a dormência do membro em questão, mais frequentemente nas palmas e plantas das mãos ou nos dedos.

Neuropatia das fibras nervosas grossas

Trata-se de uma forma indolor da doença, mas que se acompanha de uma desagradável perda progressiva de posição e de mobilidade, à qual se associam progressivamente dores musculares, sobretudo em grandes grupos musculares como as coxas.

O andar é instável e o doente tem dificuldade em manter o equilíbrio.

Neuropatia autonómica

O sistema nervoso autónomo mantém o ambiente interno do corpo e controla os processos do corpo que não são controlados pela vontade, como o ritmo cardíaco, o enchimento da bexiga, o esvaziamento do estômago e dos intestinos, a função genital e a função ocular adequada.

A afetação destas terminações nervosas pode causar, por exemplo, as seguintes dificuldades

• uma sensação constante de frio
• pele fina, seca e gretada quando a transpiração é perturbada
• queda de cabelo, perturbações do crescimento das unhas
• inchaço dos dedos
• perceção deficiente da sua própria hipoglicemia, o que é muito perigoso, uma vez que a hipoglicemia profunda é uma situação de risco de vida
• perturbação do esvaziamento correto da bexiga ou dos intestinos, causando retenção urinária e obstipação
• esvaziamento gástrico incompleto e lento (gastroparesia) associado a náuseas, vómitos e inapetência
• perturbação da adaptação dos olhos às mudanças de luz (estreitamento e dilatação das pupilas)
• perturbação da função sexual, por exemplo, disfunção erétil
• arritmias cardíacas

Neuropatia proximal (polirradiculopatia diabética)

Esta forma de neuropatia diabética, também designada vulgarmente por amiotrofia diabética, envolve lesões nas terminações nervosas dos músculos da coxa e das nádegas, designadas por feixe lombossacral, e, menos frequentemente, o feixe braquial, ou seja, os nervos dos membros superiores.

A neuropatia está associada à dor e à perda de massa muscular, que se associa à perda de peso e à fraqueza do membro afetado.

Os sintomas estão normalmente presentes num dos lados do corpo, mas não é raro que ambos os lados sejam afectados.

Os sintomas típicos incluem:

• dor na anca e na coxa, dor no músculo ciático, podendo simular uma doença da coluna vertebral
• músculos da coxa enfraquecidos e flácidos, frequentemente assimétricos
• dificuldade em levantar-se de uma posição sentada devido à fraqueza dos músculos das coxas e das nádegas

Mononeuropatia (neuropatia focal)

Se os nervos abdominais e torácicos forem afectados, trata-se de uma radiculo-neuropatia toracolombar. Se a cabeça for afetada, trata-se de uma neuropatia craniana. Se os sintomas ocorrerem em mais do que um local simultaneamente, a doença é designada por mononeurite múltipla.

A mononeuropatia é o nome dado à lesão de um único nervo específico.

Os sintomas da mononeuropatia são os seguintes

• dificuldade de focagem ou visão dupla (lesão do nervo ótico)
• dor atrás de um olho (envolvimento do nervo ótico)
• paralisia de um lado da face chamada paralisia de Bell (lesão do nervo facial, n. facialis)
• dormência, formigueiro, formigueiros e dor nas mãos e nos dedos
• mãos fracas e desajeitadas, incapacidade de agarrar coisas, dificuldade com a motricidade fina

O diagnóstico da neuropatia diabética inclui a história clínica, um exame físico neurológico objetivo e exames complementares ou análises laboratoriais ao sangue.

O exame clínico é efectuado por um neurologista e inclui um exame das sensações superficiais e profundas. É realizado, por exemplo, através da aplicação de um "diapasão", que produz vibrações, em partes do corpo onde a pele está próxima do osso.

Um doente com neuropatia avançada não sente estas vibrações. A sensibilidade térmica também pode ser testada através da aplicação de objectos frios e quentes, a sensibilidade fina é testada com um fio fino, etc.

Para além do exame objetivo, o doente pode preencher questionários especiais que se centram nas suas sensações subjectivas, por exemplo, uma descrição da sua dor.

De entre os exames auxiliares, o mais útil é o exame EMG, ou seja, os testes electrofisiológicos. O exame EMG determina a velocidade de condução através do nervo. As curvas patológicas e os bloqueios na condução são um sinal de lesão nervosa.

A biopsia da pele é um exame relativamente invasivo, utilizado sobretudo para diagnosticar a forma dolorosa da neuropatia diabética. Observa-se uma redução da densidade das fibras nervosas intra-epidérmicas.

Existem também vários pensos que são aplicados no pé e que, se mudarem de cor durante o uso, indicam a presença de lesões nas fibras nervosas.

A evolução da neuropatia diabética depende da forma de diabetes que o doente tem (DM 1 e DM 2), da forma de neuropatia diabética (forma dolorosa, periférica, subclínica, etc.) e, por último, mas não menos importante, da eficácia do tratamento, do controlo glicémico, do estilo de vida e de outras doenças associadas que podem complicar a evolução.

Os diabéticos mal tratados têm um maior risco de complicações graves e de mortalidade.

Algumas das complicações mais graves são

• rutura da pele
• infeção de pequenas lesões cutâneas
• formação de úlceras cutâneas
• amputações dos membros em forma de "salame
• enfarte do miocárdio
• acidente vascular cerebral isquémico, acidente vascular cerebral

Prevenção de complicações e funcionamento correto dos órgãos

Quando o funcionamento dos órgãos está comprometido, é necessário o exame por muitos outros especialistas, como por exemplo, um urologista para as perturbações do trato urinário, um gastroenterologista para os problemas digestivos, um cardiologista para as perturbações do ritmo cardíaco, etc.

• Para os problemas urinários e do trato urinário, um horário rigoroso para urinar ou uma micção cronometrada, ou seja, urinar a uma determinada hora, pode ajudar.
  • A pressão sobre a zona abdominal inferior, onde se encontra a bexiga, também ajuda os doentes.
  • Uma complicação comum é o esvaziamento incompleto, em que a urina residual permanece na bexiga, o que predispõe a infecções do trato urinário, que já estão aumentadas nos diabéticos devido à maior concentração de glucose na urina.
  • A cateterização, ou seja, a inserção de um tubo fino na bexiga para drenar a urina, ajuda a tratar a urina residual.
• Para os sintomas de gastroparesia (ou seja, indigestão, arrotos frequentes, náuseas e vómitos), a ingestão mais frequente de pequenas porções de alimentos ajuda.
• Nas perturbações do sistema nervoso autónomo, há flutuações da pressão arterial. Se a pressão arterial for baixa quando se está de pé, trata-se de hipotensão ortostática. É perigosa porque estar de pé durante longos períodos ou mudanças súbitas de posição causam perturbações da consciência e desmaios. É tratada bebendo mais líquidos, mudando lentamente a posição de sentado para de pé e dormindo com a cabeça elevada pelo menos 10 cm.

Alterações do estilo de vida

Se o doente tiver simultaneamente diabetes e hipertensão arterial, existe um risco elevado de complicações, pelo que é importante compensar não só a glicemia elevada, mas também a hipertensão arterial. Para valores superiores a 130/90 mmHg, é necessário pelo menos um tratamento médico básico.

É também importante uma dieta equilibrada e saudável, especialmente com legumes e cereais integrais. Se o doente tiver excesso de peso, deve tentar atingir valores ideais de IMC. Um estilo de vida ativo e exercício físico regular são úteis.

A atividade física ajuda a baixar os níveis de açúcar no sangue.

Além disso, melhora o fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos e mantém um sistema cardiovascular saudável.

O tabagismo ou qualquer outro consumo de tabaco estreita ainda mais os vasos sanguíneos e prejudica o fluxo sanguíneo para os nervos. Por isso, os diabéticos devem tentar livrar-se deste hábito.

Suplementos ao tratamento básico

Alguns suplementos alimentares podem melhorar o estado do doente de forma bastante eficaz, por exemplo, através do fornecimento de sangue aos tecidos, melhorando a circulação sanguínea, promovendo a regeneração dos nervos, afectando o inchaço, etc.

É essencial consultar um médico antes de tomar qualquer suplemento, para evitar interacções medicamentosas indesejadas ou efeitos secundários.

Para uso tópico na pele, é popular o creme de capsaicina, que é aplicado na pele em áreas onde há ardor, formigueiro ou dor, como as plantas dos pés. O efeito secundário mais comum é a irritação da pele, vermelhidão e intolerância ao calor ardente que o creme produz naturalmente.

O ácido alfa-lipóico é um potente antioxidante que se encontra naturalmente em alguns alimentos, como as batatas e os frutos, e em vários suplementos alimentares. Dado que o stress oxidativo é um dos principais factores de lesão dos vasos sanguíneos e, subsequentemente, dos nervos, todos os antioxidantes são muito eficazes na prevenção destas complicações. O ácido alfa-lipóico é o mais eficaz de todos.

Na Europa, o ácido alfa-lipóico é um medicamento oficialmente aprovado para o tratamento da neuropatia diabética.

A acupunctura é um método que ajuda geralmente em vários tipos de dores crónicas. As dores neuropáticas não são exceção. O seu efeito requer várias sessões. Quando realizada de forma profissional, não tem efeitos secundários graves.