O que é a psicose maníaco-depressiva ou também a perturbação afectiva bipolar?

Na Idade Média, as pessoas com perturbações mentais eram cruelmente ostracizadas da sociedade. Eram habitualmente encarceradas, não como castigo, mas porque as pessoas tinham medo delas, pensavam que estavam possuídas por demónios e bruxas. Queriam proteger-se aprisionando-as.

Mais tarde, os doentes mentais foram enviados para conventos onde eram tratados por freiras e, posteriormente, para asilos, que se assemelhavam cada vez mais a hospitais.

A psiquiatria, enquanto disciplina médica, começou a tomar forma no final do século XVIII, sendo os primeiros psiquiatras P. Pinel e J. E. D. Esquirol.

No século XIX, os diferentes tipos de perturbações começaram a ser classificados e categorizados, tendo E. Kraepelin cunhado pela primeira vez os termos "dementia praecox" e "insanidade maníaco-depressiva".

A demência praecox foi mais tarde rebaptizada por E. Bleuler como esquizofrenia e a loucura maníaco-depressiva tornou-se primeiro ciclofrénica, depois psicose maníaco-depressiva, que passou a ter a designação atual de perturbação afectiva bipolar.

A perturbação afectiva bipolar é uma doença mental grave, caracterizada por uma perceção confusa do doente em relação a si próprio e ao seu ambiente.

É causada por alterações crónicas do humor (labilidade afectiva), alternando entre períodos de mania, períodos de hipomania e períodos de depressão.

A doença afecta mais de 1% da população mundial, independentemente da nacionalidade, da etnia ou do estatuto socioeconómico.

A perturbação bipolar é uma das principais causas de incapacidade entre os jovens.

As alterações de humor são comuns na vida, por exemplo, quando confrontadas com acontecimentos stressantes. Se as alterações de humor forem proeminentes, persistentes e acompanhadas de episódios de ansiedade, podem estar na base de uma perturbação afectiva.

As perturbações afectivas podem ser unipolares, em que apenas está presente um "extremo do humor", ou seja, a depressão, ou bipolares, em que o humor oscila entre a depressão e a mania.

Os doentes afectados caracterizam-se por uma elevada incidência de doenças psiquiátricas e físicas coexistentes, o que prejudica a experiência global da doença e a participação do doente na vida social normal.

Esta é uma das razões pelas quais a doença provoca um aumento da mortalidade entre os jovens, especialmente a morte por suicídio.

O diagnóstico exato da doença bipolar é difícil na prática clínica, uma vez que, na maioria das vezes, começa como um episódio depressivo que se assemelha muito à depressão unipolar (depressão sem mania).

Além disso, não existem atualmente biomarcadores conhecidos que possam detetar esta perturbação em laboratório, pelo que a avaliação clínica por um psiquiatra desempenha um papel fundamental no diagnóstico.

Como qualquer outra doença, seja ela psicológica ou física, tem as suas causas. No caso das doenças maníaco-depressivas, essas causas são, na maioria das vezes, factores genéticos e ambientais.

De facto, as perturbações maníaco-depressivas apresentam dois pólos opostos: um é a depressão infeliz e ansiosa, o outro é a mania espetacular.

Estas doenças, com uma vasta gama de manifestações, podem ser fortemente influenciadas por factores genéticos e ambientais.

Factores ambientais

São os factores ambientais que podem ter uma grande influência na formação da personalidade da pessoa que sofre de perturbações maníaco-depressivas.

O termo "influência ambiental" refere-se, nomeadamente, ao consumo de substâncias alcoólicas ou psicotrópicas. As drogas e o álcool são responsáveis pela desestabilização subsequente do psiquismo do doente.

Esta desestabilização contribui significativamente para o aparecimento de uma doença à qual o indivíduo pode estar geneticamente predisposto.

Os factores ambientais externos incluem, sem dúvida, as chamadas influências psicopatológicas.

Trata-se de acontecimentos ligados à disfunção familiar, a uma infância desarmónica e à educação que lhe está associada, ao stress psicológico, à experiência de opressão prolongada, à agressão ou ao bullying.

As doenças somáticas crónicas e os problemas de saúde, particularmente associados à dor e ao medo da vida, podem também ter um impacto significativo no desenvolvimento das psicoses.

As perturbações bipolares ocorrem em pessoas especialmente no início da idade adulta ou na adolescência, em resultado de possíveis influências ambientais vividas especialmente durante a infância.

Muitos doentes têm uma manifestação precoce de perturbações maníaco-depressivas relacionadas com abuso sexual na infância.

De igual modo, os problemas na vida profissional são muito afectados pela doença, a evolução da doença agrava-se e há uma maior suscetibilidade para tentativas de suicídio ou pensamentos suicidas.

Na idade adulta, a resposta ao tratamento farmacológico é mais fraca.

Outro fator ambiental que desencadeia a psicose maníaco-depressiva é o stress psicológico.

O stress é a resposta do organismo a estímulos stressantes (stressores), aos quais o organismo responde com mecanismos de defesa e cujo objetivo é manter o equilíbrio corporal e evitar danos ou a morte do organismo.

Cada pessoa está sujeita a situações de stress individualmente. No entanto, se se acumularem demasiadas situações de stress, o organismo não consegue lidar com elas. Muitas vezes, é o stress incontrolável que leva à desestabilização psicológica, que pode conduzir a doenças psiquiátricas graves, como a psicose afectiva bipolar.

Factores genéticos

Os factores genéticos são atualmente as causas mais estudadas das perturbações maníaco-depressivas.

Existe uma certa predisposição genética que tem uma grande influência na aquisição das perturbações maníaco-depressivas.

Se pelo menos um dos pais tiver a doença, a criança tem uma probabilidade de 15-30% de desenvolver a perturbação maníaco-depressiva. Se dois familiares próximos tiverem a doença, o risco chega a 75%.

Em gémeos idênticos, a probabilidade de desenvolver perturbação maníaco-depressiva é de aproximadamente 70% para ambas as crianças.

Serotonina

A serotonina é uma das principais e mais importantes substâncias responsáveis pela neurotransmissão no cérebro, os chamados neurotransmissores, e está envolvida na regulação de muitos processos fisiológicos, como as emoções, a cognição e a regulação dos ritmos diários, o chamado relógio interno.

Os níveis patológicos de serotonina devidos a uma predisposição genética ou causados por factores externos são a causa das alterações de humor nas perturbações psiquiátricas.

A serotonina é, no entanto, uma molécula muito bem estudada e a sua ação precisa é bem conhecida, pelo que poderia tornar-se a base da terapia destas perturbações. São os receptores de serotonina que constituem os locais de ação dos medicamentos em muitas doenças neurológicas e psiquiátricas.

O doente bipolar sofre de alterações de humor muito acentuadas que, na fase maníaca, se manifestam por um otimismo exagerado, um sentimento de importância própria, uma grande autoconfiança, uma expressividade física e mental com um ritmo de discurso rápido.

Ao mesmo tempo, é agressivo, age impulsivamente, sem pensar bem nas suas acções, tem uma capacidade de discernimento reduzida e uma concentração reduzida. Fica rapidamente irritável, comporta-se frequentemente de forma inadequada, toma decisões precipitadas.

Inversamente, quando fica deprimido, sente uma tristeza prolongada, tem alterações acentuadas do apetite e perturbações do sono.

Tem períodos de choro, é pessimista a apático, sofre de sentimentos de culpa e de insignificância, tem dores inexplicáveis e pensa frequentemente na morte ou no suicídio.

Existem vários tipos de perturbações bipolares e afins, que podem incluir a mania (ou hipomania) e a depressão. Os sintomas provocam alterações imprevisíveis do humor e do comportamento, resultando em sofrimento e dificuldades consideráveis na vida.

Classificação das perturbações afectivas bipolares

• A perturbação bipolar I caracteriza-se pela ocorrência de, pelo menos, um episódio maníaco, que pode ser precedido ou seguido de um episódio hipomaníaco ou de um episódio depressivo major. Nalguns casos, a mania pode provocar o afastamento do doente da realidade, o que se designa por psicose, que é um estado agudo em psiquiatria.
• A perturbação bipolar II caracteriza-se por pelo menos um episódio depressivo major e pelo menos um episódio hipomaníaco, mas nenhum episódio maníaco.
• A perturbação ciclotímica é uma doença em que há vários períodos consecutivos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos (embora menos graves do que a depressão major) durante pelo menos dois anos (ou um ano em crianças e adolescentes).
• Outros tipos incluem a perturbação bipolar e perturbações relacionadas, desencadeadas por determinadas drogas ou álcool ou em resultado de problemas de saúde, como a doença de Cushing, a esclerose múltipla ou o acidente vascular cerebral.

A perturbação bipolar II não é uma forma mais ligeira da perturbação bipolar I, mas sim um diagnóstico distinto.

Os episódios maníacos da perturbação bipolar I podem ser graves e perigosos, mas os indivíduos com perturbação bipolar II ficam deprimidos durante períodos de tempo mais longos, o que é mais arriscado em termos de auto-mutilação.

Depressão

Todas as pessoas já sofreram de depressão de curta duração durante a sua vida devido ao stress, a dificuldades profissionais, à morte de um ente querido, a uma separação, a problemas escolares ou a experiências traumáticas.

A maior parte das vezes, porém, todos estes sintomas desaparecem com o tempo e a pessoa regressa ao seu bem-estar mental e físico.

No entanto, se uma pessoa que sofre de estados depressivos não for capaz de sair da sua influência a longo prazo, pode considerar-se que sofre de uma perturbação depressiva.

A depressão clássica, no entanto, é causada por alterações patológicas, para além das influências ambientais a que as pessoas estão expostas diariamente.

A depressão é classificada nos meios profissionais como uma perturbação do humor, embora não altere apenas o humor de quem a sofre.

A depressão afecta toda a pessoa, começando pelo seu corpo e espírito e terminando com uma alteração absoluta da sua personalidade e da sua relação com as pessoas que a rodeiam.

Por conseguinte, é essencial identificar correcta e atempadamente os sintomas desta doença psiquiátrica grave nas suas fases iniciais e assegurar o seu diagnóstico e tratamento adequados.

Os sintomas da depressão podem ser muito complexos e variar de doente para doente. Para as pessoas deprimidas, existe uma regra geral de expressão dos sintomas, que incluem sentimentos de tristeza, desespero e perda de interesse pelas coisas.

Os sintomas são de longa duração e afectam frequentemente a esfera íntima da pessoa, seja ela social, familiar ou profissional.

Os sintomas mais comuns da depressão clínica são os seguintes

• Humor deprimido - Os doentes afectados experimentam diariamente um humor deprimido ou parecem deprimidos no seu comportamento perante os outros. Sentem frequentemente desamparo e desesperança, que culminam em estados de choro angustiado. Alguns têm sentimentos de culpa e diminuição da autoestima.
• Alteração de peso - Os doentes com depressão têm aumento ou diminuição do apetite, ganhando ou perdendo cerca de 5% do seu peso de quatro em quatro semanas. Os doentes com depressão mais ligeira tendem a engordar, enquanto os doentes com depressão mais grave tendem a perder peso significativamente.
• Perda de interesse pelas actividades diárias - Os doentes afectados perdem absolutamente o interesse por todas as actividades e coisas que costumavam fazer ou de que gostavam regularmente. Alguns doentes perdem o prazer em coisas que costumavam dar-lhes prazer.
• Perda de hábitos de higiene - Nas formas graves de depressão, os doentes afectados perdem hábitos básicos de higiene e negligenciam a sua higiene.
• Fadiga - As pessoas deprimidas queixam-se normalmente de perda de energia e de fadiga.
• Perturbações do sono - O sinal que acompanha as perturbações depressivas é frequentemente a insónia ou o seu oposto, que se caracteriza pelo facto de os doentes deprimidos necessitarem de dormir demasiado.
• Depressão ou hiperatividade psicomotora - Os doentes deprimidos são extremamente agitados, facilmente irritáveis; outros, pelo contrário, são extremamente calmos, lentos na fala e nos movimentos.
• Dificuldades de concentração, de memória e de raciocínio - Os doentes deprimidos têm problemas visíveis de memória, perdem a capacidade de se concentrarem ou de resolverem problemas racionalmente, não conseguem tomar decisões autónomas e a sua visão da vida declina cada vez mais para tendências negativas.
• Sentimentos de culpa, de inutilidade ou de desamparo - Os doentes sofrem geralmente de sentimentos de culpa constantes e de reflexão sobre o passado. Ruminam os erros do passado e a sua correção irreversível. Experimentam sentimentos de desamparo e de inutilidade. O doente perde a capacidade de lutar consigo próprio e tem frequentemente pensamentos autodestrutivos.
• Pensamentos de morte - As pessoas que perdem a vontade de lutar consigo próprias têm frequentemente pensamentos suicidas. Pensam cada vez mais na morte do que na redenção das dificuldades que atravessam. Alguns têm pensamentos suicidas, outros têm tentativas. Alguns planearam antecipadamente e agem de acordo com um plano, outros não têm qualquer plano e agem impulsivamente.

Uma conversa orientada entre o terapeuta e o doente e os seus familiares é essencial para um diagnóstico correto da doença bipolar.

Através de perguntas detalhadas e pré-determinadas, o terapeuta distingue qual a perturbação psicológica que o doente apresenta e em que fase se encontra atualmente.

Uma avaliação psiquiátrica deste tipo implica, para além de uma conversa sobre pensamentos, sentimentos e padrões de comportamento, o preenchimento de uma autoavaliação psicológica ou de um questionário.

O chamado mapeamento do humor é um método em que o doente mantém um registo diário do seu humor, dos seus padrões de sono ou de outros factores que possam ajudar a fazer um diagnóstico e a encontrar o tratamento adequado.

No entanto, apenas vinte por cento dos doentes com perturbação bipolar que apresentam um episódio depressivo são diagnosticados com perturbação bipolar no primeiro ano de tratamento.

Isto deve-se ao facto de a fase maníaca da doença poder ser retardada. Por vezes, não é reconhecida no momento do diagnóstico pelo doente ou pelas pessoas próximas do doente, que fornecem ao médico informações adicionais e mais objectivas sobre o comportamento do doente na vida quotidiana.

Para além disso, existe um intervalo de tempo de 5 a 10 anos entre o aparecimento dos primeiros sintomas da doença e o diagnóstico da doença.

Os chamados critérios de diagnóstico da doença bipolar são utilizados para avaliar objetivamente a doença.

O psiquiatra compara os sintomas do doente com os critérios para as perturbações bipolares e afins do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5) publicado pela Associação Americana de Psiquiatria.

Atualmente, é possível examinar os marcadores neurofisiológicos como um risco genético para a depressão bipolar utilizando técnicas de neuroimagem.

A neuroimagem é uma nova técnica médica que utiliza uma variedade de métodos para obter imagens directas ou indirectas da estrutura e da função do cérebro.

Os diagnósticos diferenciais mais comuns que é importante distinguir são outros diagnósticos psiquiátricos, como a esquizofrenia, perturbações de ansiedade, abuso de substâncias e perturbações da personalidade (psicopatia).

Diagnóstico em crianças

O diagnóstico de crianças e adolescentes com perturbação bipolar envolve os mesmos critérios utilizados para os adultos. No entanto, os sintomas das crianças e dos adolescentes têm muitas vezes padrões diferentes e podem não se enquadrar perfeitamente nas categorias de diagnóstico.

Nas crianças, a perturbação bipolar pode ser confundida com a perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) e com a perturbação desafiante opositiva.

Por vezes, no entanto, estas doenças são combinadas, caso em que o diagnóstico é muito mais difícil.

A perturbação afectiva bipolar é uma doença que acompanha a pessoa ao longo de toda a sua vida, pelo que os períodos de mania e de depressão também ocorrem ciclicamente ao longo da vida.

Entre estes episódios de alterações extremas de humor, a maioria dos doentes é assintomática. Uma pequena percentagem de indivíduos apresenta sintomas crónicos, independentemente da eficácia do tratamento.

Se a doença bipolar for diagnosticada precocemente e depois tratada corretamente e a longo prazo, os doentes têm a possibilidade de ter uma vida produtiva.

No entanto, sem tratamento, os sintomas agravam-se gradualmente e tornam-se incontroláveis, sendo frequente os doentes caírem no abuso de substâncias ou recorrerem à auto-mutilação com pensamentos e tentativas suicidas.