O que é a raiva? Como se propaga e se manifesta nos seres humanos? + Vacinação

A raiva é uma das doenças infecciosas que afectam o sistema nervoso. Pertence às chamadas antropozoonoses, o que significa que é transmitida aos seres humanos por uma via infecciosa a partir de um animal infetado.

A doença é causada por um vírus que pertence aos chamados lyssavirus. O vírus da raiva está espalhado por todo o mundo. A incidência é registada em mais de 150 países de todos os continentes. A única exceção é a Antárctida.

Na Idade Média, pensava-se que a doença era uma possessão demoníaca ou uma doença causada por fenómenos cósmicos. A sua natureza infecciosa só foi descoberta por Georg Gottfried Zinke em 1804, quando utilizou a saliva para transmitir a doença de um cão doente para um cão saudável.
A maior descoberta foi feita por Louis Pasteur no século XIX. Ele provou a origem viral da doença e foi um dos dois criadores da primeira vacina eficaz contra a raiva.

Cerca de 60.000 pessoas morrem de raiva todos os anos, principalmente nos países em desenvolvimento da África e da Ásia. Até 40% de todos os casos de raiva são de crianças com menos de 15 anos.

O modo mais típico de transmissão é a mordedura de cães, especialmente nas zonas rurais.

Raiva = Raiva em latim.

De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), a incidência da raiva na Europa tem-se mantido estável nos últimos 10 anos (2010-2019). Em 2019, a OMS designou países como a Rússia e a Moldávia como endémicos para a raiva canina e a Turquia como endémica para a raiva humana.

O vírus da raiva pertence à família dos lyssavirus e caracteriza-se pela sua associação ecológica, ou seja, tende a pertencer apenas a uma determinada espécie de mamíferos, que são os portadores do vírus para o homem.

A grande maioria das infecções humanas é causada pela mordedura de um cão infetado.

Entre os animais selvagens, os hospedeiros mais comuns são os lobos, as raposas, os ratos, os hamsters, as doninhas, os esquilos, os gatos, os coelhos e o gado.

Um modo específico de infeção é a mordedura de morcego, que se tornou um modo de transmissão muito comum nos últimos tempos. O vírus da raiva, adquirido especificamente após uma mordedura de morcego, é altamente infecioso, multiplicando-se muito rapidamente no ponto de entrada, ou seja, na ferida da mordedura.

As vias de transmissão raras são, por exemplo, os transplantes de órgãos, mais frequentemente após transplantes de córnea. Também foram descritas infecções após a ingestão de carne infetada, através de feridas na pele ou nas membranas mucosas, inalação de aerossóis no laboratório ou mesmo pela permanência numa gruta com um elevado número de morcegos infectados com o vírus da raiva.

Este é um vírus neurotrópico que afecta os nervos e se propaga através deles.

Quando entra no organismo, multiplica-se rapidamente no local de inoculação (mordedura, inalação, córnea) e propaga-se ao longo dos longos processos das células nervosas, chamados axónios. Propaga-se em ambas as direcções e a grande velocidade, podendo atingir 3 mm/h.

A caminho do sistema nervoso central (cérebro e espinal medula), o vírus liga-se a discos neuromusculares nos músculos estriados (músculos controlados pela vontade), mas também a finas terminações nervosas na pele, córnea e glândulas salivares.

O vírus tem como alvo a medula espinal e o cérebro, onde causa uma doença grave chamada encefalomielite, uma fase avançada da doença que pode terminar em necrose (morte) das células nervosas.

O vírus multiplica-se na medula espinal, no hipocampo, no tronco cerebral e no cerebelo, a partir dos quais se propaga por transmissão centrífuga a praticamente todos os órgãos inervados do corpo.

Os sintomas da raiva podem nem sempre aparecer após a infeção, mas se aparecerem, a raiva é quase sempre fatal.

Os sintomas da primeira fase da doença incluem

• Febre
• mal-estar
• dor de cabeça
• náuseas
• dor de garganta
• inflamação do trato respiratório superior
• ansiedade e irritabilidade

Com o tempo, começam a aparecer sintomas um pouco mais graves e específicos

• sensibilidade ao vento, à luz forte e ao ruído
• hipersensibilidade à dor, ao calor e ao frio
• pupilas oculares anormalmente dilatadas
• confusão
• alterações comportamentais e de personalidade
• comichão e formigueiro nos locais onde o vírus penetrou no corpo

Os sintomas da segunda fase da raiva são mais graves e típicos desta infeção

• confusão e atividade excessiva
• aumento da ansiedade e do medo do doente, alternando com melancolia
• movimentos oculares descoordenados
• dilatação e constrição assimétricas das pupilas, lateralmente assimétricas
• córnea dolorosa
• músculos flácidos à volta da mordedura, por exemplo, na face
• incontinência de urina e de fezes ou, pelo contrário, obstipação
• arritmia provocada pelo envolvimento de centros cerebrais importantes
• aumento da frequência respiratória alternada com falta de ar
• diabetes insipidus - síndroma de produção excessiva de urina associada a uma sede constante
• aumento da salivação
• transpiração excessiva
• piloerecção - pêlos púbicos erectos
• fotofobia - hipersensibilidade à luz
• priapismo - ereção espontânea dolorosa sem estímulo sexual
• ejaculação espontânea

Uma manifestação muito caraterística da raiva nos seres humanos é a hidrofobia. O doente não consegue engolir líquidos devido a espasmos dos músculos da garganta, responsáveis pela deglutição e pela respiração. Um espasmo súbito destes músculos pode causar asfixia e, eventualmente, a morte do doente.

Sintomas na terceira e última fase

• a febre está quase sempre presente e não responde aos antipiréticos
• paralisia de quase todos os músculos
• a deglutição é possível, mas com grande dificuldade
• dormência ou rigidez de todo o corpo
• coma
• insuficiência dos nervos periféricos

A morte é causada por asfixia devido à paralisia completa dos músculos respiratórios.

Sintomas da forma não clássica

• mioclonia - contracções irregulares dos músculos dos membros
• hemiparesia - paralisia de metade do corpo
• tonturas rotacionais
• convulsões
• alucinações
• agitação nocturna intermitente

O diagnóstico da raiva baseia-se principalmente na suspeita clínica desta infeção.

Em primeiro lugar, são avaliados os critérios epidemiológicos e a exposição ou mordedura de um animal numa zona endémica da raiva.

Após esta consideração e a suspeita de infeção por raiva, inicia-se a exigente investigação diagnóstica.

Existem várias metodologias laboratoriais modernas que podem confirmar a presença do vírus.

O teste de anticorpos fluorescentes directos (DFA) é considerado o padrão de ouro no diagnóstico da raiva. O teste imunohistoquímico rápido direto (dRIT) é dispendioso mas muito eficaz. É tão fiável como o DFA em termos de especificidade e sensibilidade.

A reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para a deteção do vírus ARN pode ser utilizada para testar a saliva, o cabelo ou a pele com folículos pilosos, o licor e a urina.

Os métodos de neuroimagem, nomeadamente a ressonância magnética (MRI) e o eletroencefalograma (EEG), são particularmente úteis no diagnóstico diferencial de outras doenças que causam encefalite, podendo também avaliar a extensão do envolvimento cerebral, a presença de inchaço ou edema cerebral ou hemorragia cerebral.

As imagens de ressonância magnética em doentes com raiva podem ser diferentes entre si. Não existe um achado definitivo que confirme o envolvimento do tecido cerebral pela raiva, o que se deve a processos patológicos concomitantes que ocorrem como resultado da inflamação global do cérebro. Podem ocorrer complicações como hipoxia, choque, hemorragia e outras que alteram a imagem de ressonância magnética durante a duração da doença.

À medida que a doença progride e atinge a fase de coma, o vírus provoca danos neuronais, que podem ser visíveis sob a forma de lesões lumínicas no tecido cerebral, para além de uma grave rutura da barreira hemato-encefálica.

Não se registaram diferenças na neuroimagem entre a raiva causada por mordeduras de cão e de morcego.

As alterações do EEG são inespecíficas e, atualmente, não têm um significado diagnóstico claro.

A maioria dos hospitais dispõe de equipamento de diagnóstico moderno, como a ressonância magnética e o EEG. No entanto, o reconhecimento precoce dos sinais clínicos e uma história pormenorizada dos ferimentos ou do contacto com o animal continuam a ser os pontos mais importantes do diagnóstico.

O diagnóstico definitivo da raiva é feito ante mortem, ou seja, após a morte do doente na mesa de autópsia, o que inclui a confirmação direta ou indireta da presença do vírus na saliva, no soro, no licor e em biopsias cutâneas do pescoço.

O vírus da raiva também pode ser detectado post mortem em amostras de tecido cerebral observadas ao microscópio eletrónico, sendo visíveis os chamados corpos de Negri, corpos característicos que se formam no citoplasma da célula hospedeira durante a infeção.

O período de incubação, ou seja, o tempo que decorre entre a mordedura e o aparecimento dos primeiros sintomas, é, em média, de 20 a 90 dias, podendo, em casos raros, ir até 1 a 6 anos ou mesmo mais.

Quanto mais longo for o período de incubação da raiva, mais graves serão os sintomas.

A duração do período de incubação depende principalmente do ponto de entrada do vírus e da quantidade de vírus transmitida. O local da mordedura também é importante.

Se o ferimento for próximo do SNC, por exemplo, no pescoço, na face ou noutra parte da cabeça, o período de incubação é significativamente reduzido.

A raiva segue tipicamente um curso de 3 fases:

1. a primeira, a fase prodrómica.

A fase prodrómica dura aproximadamente 2 a 10 dias.

Os sintomas não são específicos, assemelhando-se a um vírus comum ou a uma gripe.

2. a segunda fase, a fase excitatória da doença

Ocorre em 80% das pessoas infectadas.

Nesta fase, manifestam-se sintomas neurológicos agudos devidos à encefalite em curso, ou seja, à inflamação aguda do cérebro.

A inflamação afecta o córtex cerebral, os gânglios basais e o tronco cerebral. Os sintomas desta fase duram vários dias a uma semana.

3) A terceira fase, a fase paralítica da raiva

Esta fase é caracterizada por uma ligeira paralisia muscular.

Existe também a chamada forma silenciosa da terceira fase da raiva, em que a paralisia ocorre sem uma fase excitatória prévia.

Nesta fase, os nervos são desmielinizados, perdem a sua bainha e, por conseguinte, a sua função, havendo também uma perda completa dos axónios.

A paralisia completa afecta apenas 20% dos casos.

4. forma não clássica da raiva

Parece ser mais comum após uma mordida de morcego, mas também pode ocorrer após uma mordida de cão.

Caracteriza-se por dor neuropática associada a dor radicular, com défices sensoriais ou motores.

A pessoa afetada pode mover os membros de forma descoordenada, especialmente aquele em que foi mordida.

De acordo com uma revisão da literatura mundial, apenas 28 doentes sobreviveram a uma infeção sintomática por raiva após 6 meses. No entanto, a grande maioria deles desenvolveu sequelas neurológicas graves.

Prevenção

Atualmente, não existe um tratamento eficaz para a raiva, pelo que a prevenção desempenha um papel fundamental na prevenção da morte humana por raiva.

O princípio da prevenção efectiva baseia-se em três pilares principais:

• sensibilização para a doença e educação das pessoas em risco.
• saúde canina e controlo da fauna selvagem
• vacinação da população de risco

O rastreio da infeção por raiva e a criação de mapas epidemiológicos actualizados são essenciais para localizar e erradicar os surtos de raiva na fauna selvagem.

A vigilância e o controlo veterinário, especialmente de cães e gatos vadios, são importantes. A cobertura de vacinação dos animais domésticos deve atingir 70% para evitar a introdução da raiva dos animais "selvagens" em habitações domésticas perto de pessoas.

Profilaxia pós-exposição

Para uma maior probabilidade de recuperação, a primeira dose da vacina pós-exposição deve ser administrada ao doente o mais rapidamente possível após a mordedura.

Os casos em que os doentes foram salvos após a infeção por raiva são muito raros. Até à data, apenas se conhecem três casos deste tipo.

Estes incluem um rapaz de seis anos do Ohio, uma rapariga de 15 anos do Wisconsin e uma rapariga de oito anos da Califórnia.

Num dos casos, foi um arranhão de um gato infetado.

A invenção da vacinação pós-exposição foi atribuída a um conhecido médico francês. Em 1885, Louis Pasteur, em colaboração com Pierre Paul Emile Roux, fez a primeira tentativa de vacinação pós-exposição, que foi bem sucedida.

Desde então, as vacinas inactivadas produzidas em culturas de células têm sido utilizadas para obter a profilaxia pós-exposição.

Nos adultos, a vacina é administrada por injeção intramuscular no músculo deltoide do ombro; nas crianças com mais de 2 anos, é injectada na coxa anterolateral.

A vacinação é administrada num total de cinco doses, no dia da mordedura e nos dias 3, 7, 14 e 30 após a mordedura.

As pessoas com um risco persistente de raiva devem ser ativamente imunizadas antes da infeção, tais como as que trabalham com animais, vivem em zonas endémicas ou viajam para essas zonas. Devem também medir o seu título de anticorpos de 6 em 6 meses e ser revacinadas se o título de anticorpos descer abaixo de 0,5 UI/ml.