O que é um AVC? Conhece os sintomas, os riscos e o tratamento?

As doenças cerebrovasculares são a terceira causa mais comum de morte e incapacidade.

A deteção precoce e o tratamento precoce são os critérios para um bom prognóstico.

O AVC é também conhecido por outros nomes, como acidente vascular cerebral súbito, enfarte cerebral, ictus, apoplexia, derrame ou hemorragia cerebral.

O AVC e o AVC súbito são também conhecidos profissionalmente como doença cerebrovascular.

O AVC é a terceira causa mais comum de morte e incapacidade nos países desenvolvidos, a seguir às doenças cardíacas e ao cancro.

Esta doença constitui um problema económico e social, mesmo nos dias de hoje, quando os cuidados especializados são atempados e de boa qualidade.

O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como:

Uma doença de início súbito causada por uma perda focal da função cerebral que se desenvolve rapidamente e cujos sintomas persistem durante mais de 24 horas ou são a causa da morte, caso em que esta se deve a uma causa vascular.

O cérebro é um órgão que necessita de oxigénio e açúcar

Um fornecimento constante de oxigénio e açúcar é importante para o bom funcionamento do cérebro.

A glicose (açúcar) é a única fonte de energia para as células nervosas e o cérebro consome cerca de 115 g por dia, o que corresponde a um consumo de cerca de 5,5 mg por 100 gramas de tecido cerebral, ou seja, 75 mg por minuto para todo o cérebro.

O consumo de oxigénio é de cerca de 3,8 ml por 100 gramas de tecido cerebral, ou seja, 50 ml por minuto para todo o cérebro, o que representa cerca de 15-20% das necessidades de oxigénio de todo o organismo. É por isso que é necessário um fluxo sanguíneo constante e suficiente através do cérebro.

Isto representa 50-60 ml de sangue por 100 gramas de tecido cerebral por minuto.

Experimentalmente, verificou-se que a isquemia cerebral, ou seja, a completa depleção de oxigénio no cérebro, ocorre após cerca de 2-8 segundos. Após 12 segundos, há uma perda de consciência, colapso e inconsciência. A atividade eléctrica não está presente no EEG após 30-40 segundos.

Os danos cerebrais irreversíveis ocorrem após 3-4 minutos e, após 9 minutos, a sobrevivência não é possível devido à isquémia cerebral completa.

A única exceção é o estado de hipotermia, quando a energia e a necessidade de oxigénio do cérebro diminuem significativamente.

Assim, em caso de anemia localizada, mas também em caso de anemia total ou parcial, a função do sistema nervoso central é subitamente afetada. As células cerebrais deixam de se dividir durante a vida, o que, em caso de anemia prolongada, significa danos irreversíveis e, consequentemente, problemas neurológicos permanentes.

Existem vários tipos de AVC

O AVC súbito é classificado de acordo com o seu mecanismo de ocorrência.

O AVC divide-se em dois tipos básicos, o isquémico e o hemorrágico, mas os sintomas de ambos os tipos tendem a ser semelhantes. A forma como o AVC se manifesta depende da localização, da extensão e da duração da perturbação do fornecimento de sangue ao tecido cerebral.

O AVC isquémico é causado por um coágulo sanguíneo devido a uma trombose, ou seja, aterosclerose das artérias cerebrais, ou por uma embolia de um trombo solto (coágulo sanguíneo) proveniente de outra parte do corpo e o seu bloqueio pelo sangue nas artérias cerebrais. Cerca de 80-83% dos casos são AVC isquémicos.

O AVC hemorrágico (com hemorragia) é causado, em grande parte, por pressão arterial elevada ou pela rutura de um vaso sanguíneo danificado, por exemplo, no local de um aneurisma. A hemorragia intracerebral ocorre em cerca de 15% dos casos.

A hemorragia subaracnóidea, que é uma outra forma de episódio hemorrágico, está representada em cerca de 5% de todos os AVC.

O quadro apresenta as principais subdivisões do AVC e algumas das suas causas

A causa de um AVC é uma perturbação do fluxo sanguíneo e do fornecimento de oxigénio e nutrientes necessários ao cérebro.

O AVC pode ser causado por dois mecanismos: o mais comum é o bloqueio de um vaso sanguíneo, uma artéria cerebral, e a segunda variante é a hemorragia. A consequência é o desenvolvimento de perturbações neurológicas.

Acidente vascular cerebral isquémico

O AVC isquémico é o resultado de um bloqueio parcial ou total de um vaso sanguíneo, em que o tecido cerebral não é circulado de forma adequada ou não o é de todo. A perturbação da circulação cerebral tem como consequência o desenvolvimento de problemas neurológicos, ou seja, de um défice neurológico.

A intensidade e o tipo de sintomas dependem diretamente da localização, da extensão e da duração global da perturbação circulatória.

O AVC pode também manifestar-se sob a forma de um ataque isquémico transitório, também designado por ataque isquémico transitório, porque os problemas neurológicos desaparecem completamente nas 24 horas seguintes ao início dos sintomas.

Cerca de 1,9 milhões de neurónios são danificados a cada minuto na parte não curada.

No passado, também se utilizava o termo défice neurológico isquémico reversível (cujos sintomas desaparecem no prazo de 7 dias). Atualmente, este termo não é utilizado, tendo sido substituído pelo termo ataque isquémico transitório.

A forma grave é o défice neurológico permanente, ou seja, o enfarte cerebral.

Cerca de 1/3 das pessoas afectadas por AVC isquémico morrem no prazo de um ano.

A isquemia cerebral é o nome dado a uma deficiência local de sangue e nutrientes, que resulta em danos neurológicos temporários ou permanentes.

O enfarte cerebral é mais frequentemente causado por aterotrombose de grandes vasos (40-60%), seguido de causas cardioembólicas (20-30%), ictus lacunar (15-20%) e outras causas ou causas não detectadas.

Outra forma de dividir o AVC isquémico de acordo com o fator desencadeante é a seguinte:

1. Doença das grandes artérias, por exemplo, devido à aterosclerose das grandes artérias cerebrais. A parede do vaso é danificada pela aterosclerose, o que impede a circulação sanguínea.
2. Cardioembolização, em doenças cardíacas e embolização para as artérias cerebrais (fibrilhação auricular, enfarte do miocárdio, substituição de válvulas, endocardite)
3. Doença das pequenas artérias, envolvimento subsequente de pequenas artérias, enfartes lacunares de pequena extensão até 1-1,5 cm de tamanho, por exemplo, também devido a hipertensão não tratada
4. Outras causas, como vasculite, vasculopatia, angiopatia, doenças genéticas

Acidente vascular cerebral (AVC) ou também ictus = apoplexia = AVC.

Acidente vascular cerebral hemorrágico

Esta forma de AVC resulta de uma hemorragia.

A hemorragia cerebral provoca danos no cérebro de duas formas: a primeira é a opressão do tecido circundante devido à fuga de sangue do vaso sanguíneo rompido; a segunda é a diminuição da circulação sanguínea na zona do cérebro, ou seja, uma oxigenação e fornecimento de nutrientes inadequados.

Existem dois tipos de AVC hemorrágico.

Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos estão associados a taxas mais elevadas de lesão cerebral e de mortalidade do que os acidentes vasculares cerebrais isquémicos.

Cerca de dois terços das pessoas afectadas morrem no prazo de um ano após um AVC hemorrágico.

O primeiro tipo é a hemorragia intracerebral, ou seja, uma hemorragia no tecido cerebral (parênquima), que ocorre a uma taxa inferior à do AVC isquémico, em cerca de 15 por cento dos casos.

No entanto, tem o impacto devastador mais grave: cerca de metade das pessoas afectadas morrem no prazo de um ano, metade das que sobrevivem têm uma incapacidade neurológica grave e apenas 20% são auto-suficientes.

O segundo tipo de hemorragia é a hemorragia subaracnoideia, que ocorre em cerca de 5% dos casos de AVC. Neste caso, a hemorragia localiza-se entre a aracnoideia e a pia-máter (meninges), nas vias líquidas. Deve-se, em grande parte, à rutura de um aneurisma vascular, até 85%.

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A hemorragia subaracnóidea caracteriza-se por uma elevada taxa de mortalidade durante a sua ocorrência (5-10% dos casos). A hemorragia subaracnóidea ocorre sem causa evidente ou após um acontecimento stressante, que pode ser um esforço físico ou mesmo um aborrecimento. Pode também ocorrer após tosse, espirros ou após a defecação.

A tabela mostra as causas mais comuns de AVC

Factores de risco que influenciam o desenvolvimento do AVC

Existem factores de risco que influenciam direta ou indiretamente o desenvolvimento de doenças cerebrovasculares, que podem ser influentes ou não influentes.

Um pequeno grupo de factores de risco não controláveis são

• idade - o risco aumenta com o aumento da idade (mais de 65 anos)
• género - os homens têm uma maior propensão para desenvolver um AVC
• diferenças raciais e geográficas - maior incidência em japoneses, suecos ou finlandeses
• hereditariedade

Factores de risco influenciáveis:

• hipertensão arterial
• Aterosclerose e perturbações do metabolismo dos lípidos
• obesidade
• doenças cardiovasculares, perturbações do ritmo cardíaco (fibrilhação auricular), defeitos valvulares (substituição de válvulas), endocardite
• diabetes mellitus (diabetes), hiperglicemia (açúcar elevado no sangue)
• coagulopatia (problema de coagulação do sangue), tratamento anticoagulante
• tabagismo
• alcoolismo
• síndroma de apneia do sono
• doenças auto-imunes

Os sintomas do AVC resultam de uma perturbação da circulação sanguínea, ou seja, de uma perturbação da função nervosa. Os problemas neurológicos ocorrem tanto nas formas isquémicas como hemorrágicas, são semelhantes e podem ter uma evolução diferente.

Nos episódios hemorrágicos, os sintomas manifestam-se geralmente de forma muito rápida e, muitas vezes, com um estado de saúde completo.

Nos acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, são mais comuns as perturbações da consciência, a inconsciência ou os sintomas de epilepsia. No entanto, também é comum o aparecimento súbito de dores de cabeça em segundos. Os sinais de alerta são a primeira dor de cabeça na vida ou o aparecimento súbito de outras queixas neurológicas, também pela primeira vez na vida.

Em alguns casos, por outro lado, as dificuldades podem ser menos intensas, pelo que não é possível determinar inequivocamente se o episódio é isquémico ou hemorrágico. O diagnóstico exato é feito após um exame neurológico especializado e uma TAC.

No AVC, pode ocorrer qualquer perturbação neurológica e a forma como se manifesta depende da localização, da extensão e, sobretudo, da duração. O neurologista determina a localização de acordo com os sintomas e a área de influência de cada artéria (vaso sanguíneo).

Os sintomas também dependem da parte do vaso sanguíneo em que o problema ocorreu.

Exemplo de distribuição do AVC quando são afectadas artérias individuais:

• a. oftalmia - causa cegueira
• a. cerebri media - frequentemente embólico, causando mobilidade ou fala prejudicadas
• a. cerebri anterior - perturbação da fala, perturbação da mobilidade
• a. cerebri posterior - perturbação da perceção espacial, perturbação visual
• a. basilaris - perigo extremo de vida, perturbação da consciência, coma
• a. carotis interna - perturbação visual
• a. carotis communis

Provavelmente, os sintomas mais conhecidos são as perturbações da mobilidade ou da fala. A anatomia do sistema nervoso está organizada de modo a que os hemisférios se cruzem. Um problema na metade esquerda do cérebro (hemisfério esquerdo) manifesta-se como uma dificuldade de mobilidade do membro direito.

O membro pode ficar paralisado, não se sente, não se mexe, como acontece, por exemplo, quando se pousa o braço durante muito tempo durante o sono.

A paralisia pode ser parcial, como um enfraquecimento. A pessoa pode mover o membro superior, mas não consegue segurar um copo na mão ou agarrá-lo. A força do outro membro mantém-se a um nível normal.

A pessoa não consegue mover um dos membros inferiores, não consegue manter-se de pé e cai ou puxa uma perna para trás quando anda. Não consegue sentir um dos lados da face, os lábios (como acontece com o dentista após a injeção de um medicamento anestésico - anestesia local).

Os músculos faciais podem também ficar paralisados, o que se manifesta por uma inclinação dos cantos da boca.

A fala é semelhante, com sintomas diferentes consoante o local da lesão, como é o caso da disartria, em que a pessoa tem uma articulação deficiente e pronuncia mal certas letras, como o "r".

Na afasia, a pessoa pode compreender o que está a dizer, mas não consegue responder-lhe. Balbucia e não consegue pronunciar as palavras. A produção da fala está comprometida. É também designada por afasia expressiva. Outro tipo é a afasia sensorial, que é uma perturbação da compreensão da fala.

A pessoa não compreende nada, mas a capacidade de formar palavras está preservada.

Existe também a afasia amnésica (anómica), que se caracteriza pela incapacidade de recordar um conceito, mas a pessoa consegue descrevê-lo de uma forma diferente. Existe ainda a afasia global (total), em que a pessoa é incapaz de comunicar. Trata-se de uma perda completa das capacidades de comunicação.

Num AVC, podem surgir sintomas como

• dor de cabeça
• tonturas
• dificuldade em manter o equilíbrio e a coordenação dos movimentos
• sensação de náuseas ou vómitos
• aumento da sensibilidade à luz e ao ruído
• perturbações visuais (cegueira, daltonismo, perda do campo de visão, visão dupla)
• perturbações da fala (disartria, afasia, etc.)
• perturbações da deglutição
• zumbido nos ouvidos ou outros sons (tinnitus)
• perturbações sensoriais, formigueiro de partes do corpo
• perturbações da mobilidade
  • paresia - paralisia parcial, enfraquecimento de um membro
  • plegia é a paralisia completa
  • um membro (monoparesia)
  • metade do corpo (hemiparesia/hemiplegia)
• perturbação da consciência
  • perda de consciência a curto prazo, ou seja, colapso
  • perturbação qualitativa da consciência (desorientação, demência, confusão, agressividade, agitação psicomotora)
  • perturbação quantitativa da consciência (sonolência, sonolência, sopor até ao coma)
• convulsões do corpo, como num ataque epilético

Mesmo uma pessoa sem formação médica pode avaliar a consciência ou a respiração. É claro que a presença de stress em situações graves é natural. No contexto do acidente vascular cerebral, é importante reconhecer precocemente a dificuldade, que tem um impacto primário na saúde ou na vida da pessoa, no diagnóstico precoce e no tratamento.

É importante reconhecer

• uma perda súbita da capacidade de mover os membros ou uma fraqueza notória em que a pessoa não consegue mover um lado do corpo
• marcha prejudicada, puxando um membro para trás do outro
• diminuição da sensibilidade, dormência ou formigueiro em metade do corpo, face
• início súbito de desorientação, confusão, agressividade
• perturbação da fala
• perturbações visuais, visão dupla
• aparecimento súbito de tonturas, perda de equilíbrio e de coordenação dos movimentos, queda
• dor de cabeça intensa, especialmente se ocorrer pela primeira vez na vida, sem causa conhecida ou após esforço físico
• colapso e perturbação da consciência

Neste caso, devem ser prestados os primeiros socorros e chamados os serviços de emergência médica. Ao efetuar a chamada, o operador dos serviços de emergência médica avalia a necessidade e a urgência do envio de uma ambulância.

Perguntas do operador dos serviços de emergência médica que são importantes e precisam de ser respondidas:

• endereço, localização exacta do incidente, descrição indicativa
• nome, especialmente importante para um endereço num edifício residencial
• idade
• estado de consciência, reação, fala, apenas olha, olha para um sítio?
• respiração ou ausência de respiração, respiração rápida, ofegante, grunhido, assobio?
• reage adequadamente, orientado, desorientado?
• a fala é afetada, não compreende, não fala, balbucia?
• mexe os membros, executa uma tarefa simples?
• o que é que ele está a fazer agora, em que posição está?
• tem dores, onde é que tem dores?
• Tem dores de cabeça, as dores de cabeça são de longa data ou é a primeira vez?
• há quanto tempo dura a dificuldade?
• está a fazer tratamento para a diabetes, está a injetar insulina?
• Tem espasmos no corpo?
• não é pós-traumático?
• já teve um acidente vascular cerebral no passado?
• outras doenças prolongadas

Os sintomas de AVC são bem conhecidos, sendo importante observar a consciência, o contacto visual, a fala, a mobilidade, a sensibilidade e a força muscular. Dores de cabeça, tonturas e vómitos associados podem levar a suspeitar de AVC.

O tipo de AVC não é importante neste domínio. O principal é detetar a dificuldade precocemente e levar a pessoa afetada rapidamente a um especialista. A duração da dificuldade tem impacto no resultado do tratamento.

No caso de um AVC isquémico, a janela terapêutica e o melhor resultado são as 3 horas após o início da primeira dificuldade.

A história e o quadro clínico, os valores das funções fisiológicas como a tensão arterial, o pulso são importantes. Num doente diabético, é importante medir a glicémia para que o AVC não seja confundido com uma hipoglicémia. Deve seguir-se o transporte para o centro médico de destino, onde se efectua uma TAC e um exame neurológico.

Outros métodos de diagnóstico são a ressonância magnética (RMN) e a ecografia. O AVC pode ter origem cardíaca, pelo que são realizados exames de ECG, ECO e Holter. Em particular, o ECG Holter é realizado para diagnosticar um distúrbio do ritmo (fibrilhação auricular) ou o Holter de pressão no caso de hipertensão arterial, que é particularmente evidente durante a noite (o chamado tipo de doente não mergulhador). Isto representa um risco acrescido de AVC isquémico e de enfarte do miocárdio, especialmente se for detectado um distúrbio do ritmo cardíaco.

Nos problemas neurológicos, é importante diferenciar outros diagnósticos, como a hipoglicemia e a desidratação (sobretudo no caso de crianças pequenas e idosos).

Na maioria dos casos, o início da doença é agudo (rápido). No caso do AVC hemorrágico, pode ser um início agudo de dificuldades. Uma pessoa queixa-se de dores de cabeça intensas, tonturas, sensação de náuseas ou vómitos.

Simultaneamente, estas dificuldades podem ocorrer em caso de boa saúde e sem uma causa conhecida.

Podem surgir imediatamente após um esforço físico, após um incómodo, após a ida à casa de banho (fezes) ou após uma relação sexual. Por vezes, porém, mesmo em repouso.

No caso de episódios hemorrágicos, é frequente a perda de consciência a curto prazo, o colapso, mas também a perturbação da consciência, a sonolência, a incapacidade de acordar uma pessoa quando esta sofre dores ou o coma.

Os sintomas de um acidente vascular cerebral incluem desorientação súbita, confusão, agressividade ou agitação psicomotora. Dependendo da extensão, é claro que o curso pode ser mais suave e as dificuldades podem desenvolver-se durante um período de tempo ligeiramente mais longo.

Em caso de isquémia (hipoxémia), surgem também sintomas súbitos, como fraqueza muscular, paralisia ou perturbações da fala.

Os doentes podem descrever dormência de um lado do corpo ou de apenas metade da face, dos lábios, ou, em caso de paralisia dos músculos da mímica, apenas um canto da boca descaído, ou ainda uma perturbação visual súbita, visão dupla ou perda do campo de visão.

A queda para um lado e a incapacidade de andar são notórias em pessoas que não tiveram problemas de mobilidade.

Dica: Questões importantes e sinais de alerta para dores de cabeça são descritos num artigo da revista Headache in Pregnancy.

A variedade de sintomas e o curso da doença não podem ser resumidos num exemplo tipificado, pelo que qualquer dificuldade neurológica não pode ser negligenciada.

Recomenda-se um exame imediato quando estas ocorrem, especialmente com o aparecimento rápido de dificuldades que nunca ocorreram na vida da pessoa.

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