Perturbação depressiva: quais são as causas e os sintomas do humor deprimido?

A depressão é uma doença grave que afecta aproximadamente uma em cada dez pessoas no mundo.

Embora existam muitos medicamentos e opções de psicoterapia eficazes, a maioria dos doentes com depressão não é diagnosticada nem tratada.

A depressão continua a ser estigmatizada como uma doença mental e a maioria das pessoas tem vergonha de procurar ajuda profissional, pelo que o seu diagnóstico é frequentemente adiado.

Uma consequência temida do facto de a depressão não ser tratada desta forma é o risco de suicídio, sendo que até 15% dos doentes com depressão optam por pôr termo às suas vidas desta forma.

Como se caracteriza a depressão?

A depressão é uma doença mental grave e cada vez mais comum. Em psiquiatria, é classificada como uma perturbação afectiva.

Uma perturbação afectiva significa que se baseia numa alteração patológica do humor.

A depressão é um grave problema médico, mas também social e económico.

Entre as doenças mentais, a depressão é a mais comum.

De forma alarmante, cerca de 10-15% da população mundial sofrerá algum tipo de episódio depressivo pelo menos uma vez na vida. Outro aspecto grave da perturbação depressiva é a sua recorrência e a sua frequente evolução crónica.

A consequência mais grave de uma perturbação depressiva não tratada é o risco de suicídio.

O agravamento ou o desenvolvimento de doenças somáticas graves, como as doenças cardiovasculares, gastroenterológicas ou neurológicas, são concomitantes críticos da depressão.

A depressão caracteriza-se igualmente pelo absentismo, ou seja, pela ausência do trabalho, e pelo fenómeno do presenteísmo: a pessoa deprimida está presente no trabalho, mas a sua produtividade é reduzida ao mínimo.

Este fenómeno está relacionado com as consequências económicas negativas da doença.

As consequências económicas da depressão podem ser expressas em termos de DALY (Disability Adjusted Life Years). De 1990 a 2016, o número de DALY aumentou até 50% em todo o mundo.

Isto coloca a depressão entre as dez principais doenças que representam um encargo económico significativo para a sociedade.

Muitos doentes ficam sem ajuda, a sua doença não é frequentemente reconhecida e, por conseguinte, não é tratada.

A depressão continua a ser estigmatizada como uma perturbação mental.

Quase 60% das pessoas com depressão nem sequer procuram ajuda médica por medo de opiniões inaceitáveis dos outros, de sentimentos de vergonha e de fracasso na sua vida pessoal e profissional.

A causa da perturbação depressiva ainda não foi claramente elucidada. Actualmente, assume-se um mecanismo multifactorial para o seu aparecimento, em que os factores genéticos e ambientais desempenham um papel importante.

Alguns estudos científicos sugerem que os factores genéticos não têm uma grande influência no desenvolvimento da depressão tardia. No desenvolvimento da depressão precoce, a genética parece ser uma das causas principais.

Os familiares de primeiro grau (mãe, pai) têm até três vezes mais probabilidades de desenvolver depressão do que a população em geral.

A depressão desenvolve-se mesmo em pessoas que não têm antecedentes familiares de depressão, o que aponta para a influência substancial dos factores ambientais no desenvolvimento desta doença.

Os principais factores desencadeantes da depressão são os acontecimentos traumáticos e as dificuldades da vida.

As experiências traumáticas, como a morte ou a perda de um ente querido, a falta de apoio social, a prestação de cuidados a uma pessoa gravemente doente ou incapacitada, os problemas financeiros ou os conflitos interpessoais são, para alguns indivíduos, grandes factores de stress que podem desencadear a depressão.

Quando emocionalmente stressadas, as pessoas com os seguintes traços de carácter são propensas a desenvolver depressão:

• ordem
• conscienciosidade
• preocupação
• concentração no desempenho
• dependência de relações pessoais íntimas
• obsessão
• contenção
• discrição
• domínio

Os chamados factores de risco biológicos potenciais são as doenças crónicas, que são frequentemente acompanhadas por uma depressão profunda e crónica.

São exemplos

• doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson
• acidente vascular cerebralisquémico
• esclerose múltipla
• epilepsia
• doenças oncológicas
• doenças infecciosas (encefalite, endocardite, hepatite, mononucleose, sífilis, tuberculose)
• degenerescência macular
• dor crónica

A desregulação e a interacção entre a disponibilidade dos neurotransmissores, os receptores e a sensibilidade são susceptíveis de desempenhar um papel no desenvolvimento da depressão.

O neurotransmissor mais importante na patogénese da depressão é a serotonina e a perturbação da sua actividade no sistema nervoso central.

Outros neurotransmissores responsáveis pelo desenvolvimento de perturbações afectivas são

• noradrenalina
• dopamina
• o glutamato
• o factor neurotrófico BDNF

A perturbação afectiva sazonal é uma forma de depressão que surge no Outono e no Inverno e desaparece na Primavera e no Verão. Este tipo de depressão também é causado por alterações dos níveis de serotonina no SNC, mas estas flutuações devem-se a alterações dos ritmos circadianos e a uma menor exposição à luz solar.

Não deve ser esquecido o risco de tomar muitos medicamentos ou de aumentar as quantidades de álcool. Os medicamentos que podem desencadear uma perturbação depressiva incluem

• aciclovir
• derivados de anfetaminas
• esteróides anabolizantes
• anticonvulsivantes
• baclofeno (após interrupção rápida)
• barbitúricos
• benzodiazepinas (após a retirada)
• beta-bloqueadores
• clonidina
• contraceptivos orais
• corticosteróides
• digitálicos
• interferão alfa
• isoniazida
• levodopa
• metoclopramida
• medicamentos anti-reumáticos não esteróides
• teofilinas
• tiazidas
• hormonas da tiróide

Um sintoma característico de todas as perturbações afectivas é uma alteração patológica do humor.

No caso da perturbação depressiva, trata-se sobretudo de uma tristeza patológica. O doente pode não sentir apenas tristeza, mas também vazio, desinteressado, deprimido, ansioso e, por vezes, rabugento e nervoso.

Este tipo de tristeza distingue-se da tristeza normal e comum pela sua intensidade irracional sem qualquer estímulo aparente e também pela sua longa duração.

Os episódios depressivos dividem-se em quatro formas, consoante a gravidade dos sintomas:

1. episódio depressivo ligeiro
2. episódio depressivo moderado
3. episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
4. episódio depressivo grave com sintomas psicóticos

O humor deprimido patológico está também associado a outros sintomas:

• Anedonia - Incapacidade de desfrutar de actividades que anteriormente traziam prazer e sensações agradáveis ao indivíduo.
• Alterações diárias de humor - Tipicamente, o doente sente-se pior de manhã, com o chamado pessimismo matinal, incapaz de começar o dia e, em casos extremos, incapaz de se levantar da cama (estupor).
• Perturbações da alimentação e do apetite - É mais frequente a diminuição do apetite, mas também o excesso de comida e o aumento da ingestão de alimentos pouco saudáveis e com elevado teor calórico.
• Alteração de peso - A perda de peso patológica é definida como uma perda de peso de 5% por mês.
• Insónias ou perturbações do sono - O despertar matinal por volta das 3-4 horas da manhã e a dificuldade em adormecer são muito típicos.
• Perda de apetência sexual (diminuição da libido)
• Sensação de total falta de energia, fadiga precoce mesmo após a mais pequena actividade. Especialmente desgastante é a carga psicológica, que o doente não consegue tolerar de forma alguma.
• Hipobulia - A sensação de que o doente tem de se forçar a realizar todas as actividades, mesmo as rotineiras.
• Hipoactividade - Uma consequência da hipobulia
• Pensamento bradipsíquico - Abrandamento do pensamento, deterioração da função cognitiva, podendo também ocorrer sinais de demência (pseudodemência depressiva).
• O pensamento depressivo é acompanhado de sintomas psicóticos nos casos de depressão grave, denominados delírios depressivos, que podem ser
  • Auto-culpabilização - O doente culpa-se a si próprio por infortúnios que afectam pessoas inocentes, na maioria das vezes familiares próximos, mas muitas vezes também completos estranhos, por exemplo, vítimas de catástrofes globais.
  • Insuficiente - O doente considera-se completamente incapaz.
  • Ruinoso - O doente tem a ideia irrefutável de que vai acabar "falido", teme perder todos os seus bens e tornar-se pobre.
  • Niilista - Em casos extremos de depressão, o doente chega a negar a existência da sua própria pessoa, por vezes até a existência de um familiar ou a presença dos seus órgãos internos.
  • Hipocondríaco - O doente sofre da ilusão de que tem uma doença incurável, fatal, muitas vezes desconhecida e rara.

Risco de suicídio

Estudos psiquiátricos retrospectivos apontam para o facto grave e triste de que até 80% dos suicídios consumados têm uma perturbação afectiva subjacente. As perturbações afectivas, que incluem a depressão, são doenças essencialmente tratáveis, o que torna este facto ainda mais perturbador.

Aproximadamente 5-15% dos doentes com depressão terminam as suas vidas por suicídio.

Estatisticamente, o grupo etário mais comum é o dos homens na casa dos 70 anos, sendo a causa da morte geralmente o enforcamento ou a asfixia.

No caso das mulheres, os métodos mais comuns de suicídio são o envenenamento por drogas ou venenos naturais, o corte ou a facada.

São utilizados vários questionários para o reconhecimento precoce do risco de suicídio.

Um dos questionários mais conhecidos é o QUESTIONÁRIO DE PÖLDINGER:

1. Parte:

• Pensou recentemente na possibilidade de suicídio?
• Pensa frequentemente nesta possibilidade?
• Tem de pensar nisso mesmo quando não o quer fazer?
• Estes pensamentos impõem-se contra a sua vontade?
• Alguma vez pensou no método de suicídio?
• Já se preparou para o suicídio?
• Já falou com alguém sobre os seus pensamentos suicidas?
• Já tentou suicidar-se no passado?
• Algum dos seus familiares ou amigos suicidou-se?
• Sente que a sua situação é terrível e sem esperança?
• É-lhe difícil pensar noutras coisas para além dos seus problemas actuais?
• Actualmente, está menos em contacto com os seus familiares e amigos?
• Interessa-se pelo que se passa no seu bairro ou no seu trabalho?

2. Parte:

• Gosta dos seus passatempos?
• Tem alguém no seu bairro com quem possa falar abertamente e com confiança sobre os seus problemas?
• Vive com outras pessoas (família, amigos)?
• Tem um forte sentido de responsabilidade em relação à sua família e ao seu trabalho?
• É uma pessoa religiosa?

Com cada resposta "sim" na primeira parte do questionário e com cada resposta "não" na segunda parte do questionário, o risco de suicídio aumenta.

O rastreio do risco de suicídio é essencial para todos os doentes com depressão. Se houver um risco real de suicídio, o doente deve ser hospitalizado imediatamente, mesmo contra a sua vontade.

A base da investigação da depressão é a anamnese, que examina, em primeiro lugar, a presença de sintomas neurovegetativos, nomeadamente alterações dos padrões de sono, do apetite e diminuições ou variações diurnas da percepção de falta de energia.

São também informações importantes a duração dos sintomas, a perda de concentração (por vezes visível directamente quando se comunica com o doente), a perda de peso, a utilização excessiva de certos medicamentos, etc.

Estes 9 sintomas são enumerados no questionário DSM-5.

Pelo menos cinco deles devem estar presentes para que seja efectuado um diagnóstico:

1. Perturbação do sono
2. Incapacidade de esperar ansiosamente por algo
3. Sentimentos de culpa ou de inutilidade
4. Redução da energia e da fadiga
5. Concentração e atenção diminuídas
6. Alterações do apetite e alterações de peso associadas
7. Perturbações psicomotoras
8. Pensamentos suicidas
9. Humor depressivo

Outros pontos da história clínica incluem a história familiar e a medicação actual, a história social com enfoque em possíveis factores de stress no trabalho, história de dependências, consumo de drogas e álcool, jogo, apostas, etc.

O exame físico e a imagiologia (ressonância magnética cerebral) têm como objectivo excluir possíveis causas orgânicas da depressão.

Dos exames laboratoriais, são efectuados os seguintes:

• Hemograma, nomeadamente de glóbulos vermelhos (depressão na anemia)
• Hormona estimulante da tiróide (TSH)
• Vitamina B12
• Reacção rápida à reagina (RRR - rastreio da sífilis)
• Teste de VIH
• electrólitos, incluindo os níveis de cálcio, fosfato e magnésio
• Ácido úrico e creatinina
• Enzimas hepáticas
• Nível de álcool no sangue e outros testes toxicológicos do sangue e da urina
• Análises ácido-base do sangue arterial
• Teste de supressão de dexametasona (utilizado principalmente no diagnóstico da doença de Cushing, mas também é positivo para a depressão)

A evolução dos episódios depressivos caracteriza-se pela sua recorrência frequente.

Alternam-se períodos de sintomas agudos e períodos de acalmia, ou seja, de remissão.

O quadro clínico dos episódios depressivos num mesmo doente é essencialmente semelhante, podendo dizer-se que o doente vive sempre a mesma coisa.

A fase aguda da depressão é geralmente a fase em que a depressão é diagnosticada e o tratamento com antidepressivos é iniciado. Esta fase dura desde o início do tratamento até ao desaparecimento dos sintomas da depressão.

Numa primeira fase, após a 6ª semana de tratamento, podemos esperar uma melhoria do humor de cerca de 50%. Após a 12ª semana de antidepressivos, observamos normalmente um efeito de cerca de 80% da terapia.

A fase seguinte da terapia ocorre no momento da resolução parcial ou completa dos sintomas. Esta fase é bastante longa e dura idealmente até 1 ano. Embora os antidepressivos suprimam os sintomas da depressão, a modificação da patologia dos neurotransmissores no SNC demora muito mais tempo.

As outras duas fases, a continuação e a manutenção, são necessárias para evitar a recorrência da doença e para proteger o doente do aparecimento de um novo episódio depressivo.