Quais são as causas, os riscos, o tratamento do estrabismo nas crianças e nos adultos?

O estrabismo é um distúrbio visual que se baseia na perda de coordenação do movimento de ambos os olhos. É uma condição de desvio dos olhos quando se olha para um objeto. Mas atenção, o estrabismo não é apenas um problema estético.

Estrabismo - grego = estrabismo. Strabos - torto, oblíquo.

O cérebro tenta suprimir esta condição para obter uma imagem resultante correcta e nítida, pelo que o olho mais fraco ignora-a. Trata-se de um mecanismo adaptativo do sistema nervoso central. O cérebro ignora o sinal do olho mais fraco.

Para evitar a visão dupla, o cérebro desliga um dos olhos (o mais fraco) e não recebe o sinal, a imagem.

Um efeito semelhante ocorre na visão dupla (ambliopia) que, se não for detectada a tempo nas crianças pequenas, provoca a perda permanente da visão no olho afetado e, consequentemente, a cegueira.

O estrabismo é, naturalmente, a causa da ambliopia.

Muitas vezes perguntamo-nos:

• O que causa o estrabismo num olho?
• Qual é a causa do estrabismo em recém-nascidos, bebés pequenos, crianças e adultos?
• O que é o estrabismo inconsistente?
• Como corrigir o estrabismo? Os exercícios podem ajudar ou é necessária uma cirurgia?
• Quanto tempo demora a recuperação de uma cirurgia de estrabismo?

O estrabismo afecta as crianças pequenas, mesmo logo após o nascimento. No entanto, pode não ser permanente nos recém-nascidos. Se persistir em crianças mais velhas, é necessário um exame especializado, para além do rastreio.

Na infância, as possibilidades de solução e de remédio são melhores e têm boas perspectivas. Por outro lado, na idade adulta, já não se pode evitar a cirurgia.

Por conseguinte, também neste caso, a solução e o tratamento precoces são importantes. O estrabismo é um problema estético grave, que provoca stress psicológico tanto na criança como no adulto e que, devido à deficiência visual, limita a pessoa afetada nas suas actividades quotidianas.

O que é o estrabismo em termos profissionais e de forma resumida?

A base do estrabismo é uma perturbação da cooperação e do movimento coordenado dos dois olhos. É uma condição patológica (doença) em que os eixos de visão dos dois olhos não se encontram num único ponto-alvo durante a fixação da visão.

A posição dos olhos é assimétrica (desigual). Ortotropia = posição simétrica e reta dos olhos. Heteroforia = perturbação do equilíbrio muscular dos olhos ou também visão binocular (ambos os olhos).

O estrabismo divide-se em várias formas, sendo a divisão básica em primário e secundário:

1. Primária
   • Latente e manifesto.
     • O manifesto subdivide-se ainda em
       • incompitante (paralítico) - congénito ou adquirido
       • concomitante (dinâmico) - convergente, estrabismo não uniforme, estrabismo vertical e formas especiais de estrabismo
     • estrabismo latente, que só é visível em determinadas situações
2. Secundário
3. Consoante o tipo de desvio
   • Tipo vertical
   • Tipo horizontal
   • tipo torsional
4. Por simultaneidade de comutação
   • concomitante (dinâmico, o mesmo em todas as direcções)
   • incomitante (paralisante, com mudanças de ângulo consoante o ponto de vista)
5. Por lateralidade
   • unilateral/fixa (apenas um olho pisca permanentemente)
   • Alternante (quando a fixação alterna entre os olhos, com o outro olho a piscar ao mesmo tempo)

Outra forma de divisão é por direção:

- Esotropia, quando o olho afetado está virado para medial, ou seja, para dentro (estrabismo convergente).

Inclui muitas formas, como a congénita (infantil), a adquirida, a acomodativa (esotropia refractiva), a convergência acomodativa anormal e a esotropia ex anopsia.

- Exotropia quando o olho é dirigido lateralmente, ou seja, para fora (estrabismo divergente).

São ainda referidas múltiplas formas, tais como:

• basal (constante) - quando a criança pisca os olhos para perto e para longe
• intermitente - quando se olha para longe
• exotropia ex anopsia (causada por deficiência visual ou lesão, doença de um olho)

- Hepertropia, em que o olho aponta cranialmente, ou seja, para cima (estrabismo sursumvergens).

- Hipotropia, quando o olho aponta caudalmente, ou seja, para baixo (estrabismo deosumvergens).

O quadro apresenta alguns tipos de estrabismo e as respectivas descrições

O olho é um órgão sensorial

Os olhos são responsáveis pela perceção de 90% da informação que nos rodeia, sendo por isso o nosso sentido mais importante. Com os olhos, percebemos a luz, as cores, as formas, o contraste e a profundidade, o que nos permite orientarmo-nos no nosso ambiente.

O olho tem uma parte sensorial que capta a informação do ambiente, ou seja, a luz, e uma parte motora composta por músculos que são importantes para mover os olhos.

Estes músculos oculomotores, juntamente com os nervos oculomotores e o centro no cérebro, permitem-nos navegar no espaço através do movimento.

O bulbo (bola) do olho tem cerca de 24 milímetros de tamanho (no olho adulto) e tem uma forma esférica. A sua composição é complexa e utiliza células sensíveis à luz, nomeadamente cones e bastonetes, para percecionar a luz, que por sua vez transmitem a perceção através dos nervos ópticos até ao cérebro, o que é feito a partir dos dois olhos simultaneamente.

A perceção do mundo, do que nos rodeia, do espaço, da sua profundidade e da perceção global em 3D é assegurada pela interação de ambos os olhos.

Concentramo-nos, fixamos o olhar e percepcionamos. Das duas imagens, o cérebro associa uma, que é a dos padrões precisos "apresentados" na retina.

É a visão binocular.

Como é que é nas crianças?

Após o nascimento, o bebé não percebe o mundo a cores, uma vez que os raios incidem perifericamente e não centralmente na mancha amarela. Consequentemente, após a 4ª semana, começa a surgir a visão monocular.

Atinge-se a visão binocular por volta dos 3 meses de idade.

O desenvolvimento da visão continua na criança até aproximadamente aos 6-9 anos de idade.

Por isso, é importante detetar o estrabismo e resolvê-lo. O cérebro precisa de ser capaz de perceber o mundo a partir de ambos os olhos para evitar "fechar" um olho.

Se o centro visual receber dois padrões diferentes, o resultado será a visão dupla.

Nós não vemos o entorpecimento e a criança nem sequer o consegue descrever. Por isso, é necessário acompanhar o desenvolvimento e a qualidade da visão com um médico (neste caso, um pediatra) e, se a visão for prejudicada, com um oftalmologista.

O estrabismo, por outro lado, é visível externamente e causa problemas significativos para a criança, especialmente num ambiente de grupo, onde é frequentemente alvo de chacota. Mas a chacota não é o fim do problema. A criança é incapaz de receber informações exactas do ambiente, o que leva a mais dificuldades.

O estrabismo ocorre em crianças numa proporção aproximada de 4-6%.

De acordo com o período, distingue-se em:

1. estrabismo congénito e infantil - presente desde o nascimento até ao início do 6º mês de vida
2. adquirido - ocorre entre o 1º e o 3º ano de vida, mais frequentemente como esotropia adquirida

O estrabismo pode ser aberto (manifesto) ou encoberto (latente, só aparece em determinadas situações). É importante diagnosticar esta condição o mais cedo possível nas crianças, idealmente até aos 7 anos de idade.

Isto deve-se ao risco de persistência do embotamento e de uma deficiência visual permanente.

O que causa o estrabismo? Trata-se de um grupo diversificado de doenças. Em alguns casos, não é possível identificar uma causa clara.

Também no caso desta doença, como é óbvio, é mencionada a chamada ação multifatorial, em que vários factores se conjugam.

As causas mais comuns de estrabismo incluem

• erros de refração do olho - erros não corrigidos
• olhos com erros dióptricos diferentes
• diminuição unilateral da acuidade visual (catarata, doença da retina)
• músculos do movimento ocular subdesenvolvidos
• função prejudicada dos músculos oculomotores
• outras doenças congénitas do olho e da órbita (anomalias de tamanho e de forma)
• doenças oculares como a catarata, inflamações
• ferimentos nos olhos e na cabeça
• diabetes e outras doenças metabólicas
• perturbações da tiroide
• hipertensão arterial
• doenças degenerativas, como a esclerose múltipla
• doenças cerebrais
• síndroma de Down
• hidrocefalia
• paralisia cerebral
• acidente vascular cerebral ou trombose no centro visual, olho
• inflamação do cérebro - encefalite, meningite
• tumor - do cérebro e à volta do olho
• bebés prematuros
• lesões do feto/criança durante o parto, gravidez
• exposição tóxica - toxina botulínica, alcoolismo

Um exemplo é a divisão das causas das perturbações oculomotoras:

• perturbações neurogénicas - causa neural
  • perturbações dos nervos cranianos, dos seus núcleos e das suas vias
  • noutras perturbações cerebrais
  • e outras
• perturbações miogénicas - causa muscular
  • doença de Graves-Basedow (produção excessiva de hormonas da tiroide)
  • miastenia gravis
  • esclerose múltipla
  • e outras

Estrabismo no recém-nascido, no bebé pequeno e nos bebés?

Esta condição corrige-se geralmente em poucos meses, mesmo sem a intervenção e o tratamento necessários. A criança não consegue fixar a imagem com os dois olhos ao mesmo tempo. Os seus olhos alternam ao olhar, o que pode causar estrabismo.

No entanto, se persistir durante mais de 6 meses, é necessário efetuar um exame (por um pediatra e um oftalmologista).

O estrabismo ocular também ocorre, por exemplo, quando a criança está doente ou tem febre.

Na maior parte das vezes, trata-se de uma disfunção recíproca dos músculos oculares, mas também são possíveis várias causas neurogénicas.

Os sintomas do estrabismo são familiares a toda a gente. Trata-se de uma condição que é visível no exterior, razão pela qual é também um grande problema estético para as pessoas. Mas o problema não acaba aqui.

O estrabismo pode ser permanente, mas também pode ser intermitente, ocorrendo apenas em determinadas situações. Na maioria dos casos, o problema ocorre já na infância.

Nas crianças, o problema reside geralmente no facto de um olho estar fixo num objeto e o outro olho se deslocar para o lado, seja em direção ao nariz, para cima, para baixo, ou para o lado oposto ao nariz, afastando-se do rosto.

A forma adquirida pode, naturalmente, ocorrer na idade adulta e ser atribuída a várias condições, como indicado nas causas. O estrabismo de aparecimento súbito pode ser um sintoma de outra doença grave.

Atenção, o aparecimento súbito de estrabismo pode ser um sinal de doença aguda.

As alterações do movimento ocular podem manifestar-se quando os olhos se aproximam um do outro, como se os seus eixos fossem convergentes, mas também pode acontecer o contrário, quando divergem no tempo ao olhar para um objeto.

Exemplos são os desvios típicos que podem determinar a forma...

Esotropia / estrabismo concomitante de convergência

O estrabismo convergente concomitante é o tipo mais frequente na infância. O olho é dirigido para o nariz. É um tipo manifesto em que o estrabismo está sempre presente.

Os olhos podem piscar alternadamente.

A causa principal neste caso é um erro refrativo dos olhos não corrigido, no sentido de hipermetropia.

A correção requer a correção do erro (óculos), que pode ajudar parcialmente, mas também completamente. Os olhos ficam então numa posição paralela, sem desvios.

Se a solução com óculos não ajudar o suficiente, é acrescentada uma solução cirúrgica.

Exotropia / estrabismo divergente concomitante

Neste caso, o estrabismo ocular é dirigido para cima, para a testa. É um tipo menos frequente.

O desvio pode ser o mesmo quando visto a diferentes distâncias (estrabismo divergente basal), mas também pode ser diferente. O estrabismo afecta um ou ambos os olhos.

Estrabismo de um olho, mas também de ambos os olhos.

Estrabismo paralítico / incompitante

Inclui um vasto grupo de causas, desde neurológicas a musculares, etc. O desvio resulta de uma perturbação da mobilidade dos músculos orbiculares do olho, na direção do músculo danificado.

O olho é direcionado para onde se encontra o problema.

Muitas vezes, trata-se de uma paresia (paralisia) do III, IV ou VI nervo craniano.

Quais são os outros possíveis sintomas acompanhantes?

Para além da estética e do sofrimento psíquico, as pessoas que estrábicas têm várias dificuldades, que resultam de uma diminuição da visão e da perceção do que as rodeia, da profundidade, do espaço, etc.

Por exemplo, uma criança esbarra repetidamente nos objectos que a rodeiam ou cai das escadas.

Dificuldades associadas ao estrabismo:

• estrabismo olho/olho, convergência ("cruzamento dos olhos"), rolamento, perturbação dos movimentos oculares
• perturbação da perceção do espaço, esbarrar em objectos, dificuldade em subir escadas
• visão dupla
• cegueira luminosa
• inclinação da cabeça quando se tenta fixar o olhar e virar a cabeça, por exemplo, também quando se vê televisão
• abertura ocular visivelmente ampla
• recusa de ler
• dor de cabeça
• tonturas
• vómitos
• dor ocular
• erros de refração, por vezes com grandes dioptrias e diferença dióptrica
• aumento da fadiga e olhos cansados mais rapidamente

O diagnóstico precoce da doença é de grande importância para proteger a qualidade futura da visão da criança. A negligência e o problema de estrabismo não resolvido conduzem ao embotamento.

Na infância, os exames médicos regulares também são importantes por esta razão. Inicialmente com um médico de clínica geral para crianças e adolescentes, ou seja, um pediatra. Em caso de problema, também com um especialista, ou seja, um oftalmologista.

É claro que a história clínica é importante (problemas descritos pela própria pessoa), mas as crianças pequenas ainda não são capazes de nomear os seus problemas.

O exame oftalmológico inclui, por exemplo

• exame estrabológico, que determina a forma, a posição e a mobilidade dos olhos (motilidade)
• o exame da acuidade visual, com diversos meios auxiliares, a optometria, etc.
• um teste para medir o movimento e o desvio dos olhos
• exame do segmento anterior do olho
• exame do fundo ocular

Na forma adquirida, sobretudo na idade adulta, são também efectuados outros exames (neurológicos, TAC, RMN, EEG, EMG, análises ao sangue, ECG e outros, consoante os problemas associados).

A deteção de grupos de risco também é importante, devendo-se ter o cuidado de os examinar minuciosamente:

• estrabismo nos pais
• erros de refração nos pais
• presença de olho preguiçoso
• doenças da retina
• doenças neurológicas, AVC, hipertensão arterial, diabetes
• e outras

Pergunta: Como eliminar o estrabismo? Ler no tratamento.