Quando é que a iterícia neonatal é perigosa? O que é e porque é que a iterícia surge nos recém-nascidos?

A iterícia (icterus) é uma manifestação clínica que envolve a descoloração amarela da pele, das membranas mucosas e das escleras oculares.

É causada por um aumento da concentração de bilirrubina extracelular (extracellular) no soro e de bilirrubina intracelular (intracellular) nos tecidos acima do valor fisiológico.

A iterícia neonatal (icterus neonatorum) é a condição patológica mais comum dos recém-nascidos.
Afecta, em média, um em cada dois recém-nascidos. Cerca de 55% dos recém-nascidos pré-termo e até 90% dos recém-nascidos de termo sofrem desta condição.

• A produção normal de bilirrubina em recém-nascidos saudáveis é de aproximadamente 3 a 4 mg/kg/dia.
• O nível normal de bilirrubina é de 17-25 µmol/l em qualquer idade.

Quando a bilirrubina ultrapassa os 35 µmol/l, ocorre uma descoloração amarela das escleróticas.
Quando a bilirrubina ultrapassa os 60 µmol/l, ocorre uma descoloração amarela da pele e das mucosas.

O que é a bilirrubina?

A bilirrubina é um corante biliar tetrapirrólico que é produzido no fígado como produto residual final do metabolismo do pigmento vermelho do sangue, a hemoglobina, a partir de glóbulos vermelhos mortos.

O seu papel no organismo consiste em eliminar os radicais livres e retardar os danos nos lípidos provocados por processos oxidativos.

É sintetizada principalmente no fígado, baço, medula óssea, mas também na pele, de onde entra no sangue.

1. A bilirrubina não conjugada liga-se às albuminas (proteínas sem um componente de hidratos de carbono) no sangue e é transportada para o fígado através da corrente sanguínea.
2. No fígado, é convertida em bilirrubina conjugada, que é excretada na bílis, de onde viaja para o intestino e, finalmente, para fora do corpo nas fezes.

Em caso de concentrações elevadas de bilirrubina no sangue, uma certa quantidade é excretada na urina, sendo a restante depositada na pele, nas mucosas e nos tecidos.
Em caso de carência, as fezes perdem a sua cor castanha caraterística. As fezes são brancas (cólicas).

Com uma alteração da microflora intestinal, pode formar-se biliverdina e as fezes adquirem uma cor verde.

Tabela de valores de bilirrubina total em recém-nascidos

A causa da iterícia neonatal são os níveis elevados de bilirrubina, que é produzida pela degradação dos eritrócitos com a subsequente libertação de hemoglobina e a sua metabolização.

É definida como uma bilirrubina sérica ou plasmática elevada - hiperbilirrubinemia acima de 95% do nomograma de Bhutani.

A bilirrubina é um produto do catabolismo da hemoglobina que se deposita nos tecidos, na pele e na esclerótica dos olhos.
Manifesta-se externamente por uma coloração amarela.

Uma perturbação do metabolismo da bilirrubina no recém-nascido conduz a

• níveis elevados de eritrócitos no sangue do recém-nascido
• função insuficiente do fígado, que normalmente decompõe a bilirrubina.

Fisiopatologia da iterícia neonatal

O feto no útero não é capaz de respirar sozinho.
Assim, o transporte de oxigénio é assegurado por um maior número de glóbulos vermelhos (eritrócitos).

A partir deste momento, a respiração passa a fazer parte da vida de todos os seres vivos.

Os glóbulos vermelhos em excesso já não são necessários para transportar o oxigénio e, por isso, tornam-se desnecessários.
O corpo lida com os glóbulos vermelhos desnecessários decompondo-os - hemólise.

À medida que se decompõem, é libertado no sangue um pigmento vermelho (hemoglobina), que é posteriormente metabolizado num pigmento amarelo (bilirrubina).

No período fetal, a bilirrubina é transportada para o feto através da placenta (por via transplacentária). O fígado está apenas ligeiramente ativo.

A bilirrubina, tal como os eritrócitos originais, está presente em grandes quantidades (hiperbilirrubinemia). O corpo do bebé e o fígado subdesenvolvido não são suficientes para a eliminar. Acumula-se na pele, nas membranas mucosas, na esclerótica e nos tecidos, o que se manifesta por uma descoloração amarela da pele e da esclerótica.

Porque é que a hiperbilirrubinemia é perigosa?

A hiperbilirrubinemia neonatal é uma situação em que a concentração de bilirrubina no soro ou no plasma é superior a 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Até 85% da hiperbilirrubinemia deve-se à degradação dos eritrócitos e apenas 15% a problemas hepáticos ou à degradação de outras hemoproteínas. Deve-se a um aumento da produção e a uma diminuição simultânea da excreção de bilirrubina.

Após a eliminação completa do excesso de bilirrubina, a situação corrige-se espontaneamente, a pele do recém-nascido volta a ser rosada e as escleróticas são brancas.

Mas...

Se o nível de bilirrubina não voltar ao normal, a bilirrubina não conjugada livre no sangue pode atravessar a barreira hemato-encefálica, tornando-se neurotóxica e causando outras complicações de saúde.

A iterícia neonatal é imperdível.

Em primeiro lugar, a sua ocorrência é esperada neste período, em segundo lugar, as manifestações são típicas e visíveis mesmo à vista desarmada de um leigo.

Os sintomas da iterícia neonatal podem ser melhor observados à luz do dia.
A luz artificial pode distorcer ou pode não ser tão brilhante.

Manifesta-se carateristicamente por uma alteração da cor da pele que é mais acentuada nas zonas de maior vascularização.

Predominam a face, a cabeça, o tórax, o abdómen e, finalmente, as extremidades.

Em alguns recém-nascidos, a pele é nitidamente amarela, noutros tem apenas uma ligeira tonalidade amarela. Pode também ter uma forma ligeira, em que a coloração amarela está ausente e o bebé tem apenas uma coloração cinzenta em certas zonas da pele.

Também é possível observar amarelecimento dos brancos da esclerótica em vez de escleróticas brancas saudáveis.

A descoloração amarela das membranas mucosas é menos pronunciada e o amarelecimento de outros tecidos é invisível a olho nu.

Esta coloração amarela excessiva é causada por um aumento de duas a três vezes na produção de bilirrubina em comparação com um adulto saudável.

Tabela com os graus de iterícia neonatal

Se os níveis de bilirrubina não puderem ser controlados, podem surgir outros problemas de saúde devido à sua neurotoxicidade.

O mais comum é a encefalopatia hepática aguda - lesão cerebral causada por níveis elevados deste corante biliar.

Neste caso, outros sintomas estão associados à iterícia.

As manifestações mais comuns das complicações da iterícia:

• Perturbações da consciência
  • a criança fica sonolenta - sonolência, letárgica, apática
  • o estado pode evoluir para o ressonar, que é uma perturbação mais profunda da consciência
  • ou para um coma profundo com convulsões e febre.
  • Eventualmente, pode ocorrer paragem respiratória e morte.
• Perturbação do tónus muscular
  • O tónus muscular do recém-nascido pode ser flácido, ou seja, hipotonia de vários graus
  • ou pode haver um aumento do tónus muscular - hipertonia do tónus muscular
• choro
  • o bebé é frequentemente inquieto, mal-humorado e rabugento durante a iterícia
  • esta situação manifesta-se por um choro violento e inconsolável, que também esgota a criança
  • o choro torna-se menos intenso à medida que a doença progride
  • Eventualmente, torna-se muito fraco
  • eventualmente, chora apenas quando estimulada externamente

O diagnóstico da iterícia neonatal não é de todo difícil.

No entanto, o princípio do diagnóstico não é o seu estabelecimento, que é trivial, mas a diferenciação da iterícia fisiológica da patológica.

1. a iterícia neonatal é, por assim dizer, esperada neste período, e o quadro clínico é típico da maioria dos recém-nascidos.

O tipo de iterícia neonatal manifesta-se por um amarelecimento externo da pele, das membranas mucosas e do branco dos olhos.

2. Em seguida, é efectuado um diagnóstico laboratorial para determinar o nível exato de bilirrubina no sangue, geralmente imediatamente após o nascimento do bebé, no âmbito de um exame neonatal completo.

Os níveis séricos de bilirrubina podem ser determinados repetidamente em recém-nascidos em mau estado, quando é necessário conhecer os parâmetros com a maior exatidão possível.

Uma opção é a análise da bilirrubina no sangue capilar, que se baseia na espetrofotometria.

Se a concentração de bilirrubina for demasiado elevada, devem ser feitas outras análises ao sangue, como o hemograma, a bilirrubina conjugada, o grupo sanguíneo e o fator Rh do recém-nascido e da mãe, a prova de Coombs direta e a prova da albumina.

Em alguns casos, são também efectuadas culturas de sangue, urina e líquor para detetar a presença de infeção e testes para detetar a deficiência de enzimas eritrocitárias.

É possível saber quem desenvolve iterícia patológica?

Sim, é possível.

A iterícia patológica pode ser prevista com base em

• observação visual do recém-nascido
• rastreio transcutâneo da bilirrubina (TCB)
• rastreio da bilirrubina sérica (TSB)
• factores de risco

O rastreio e a utilização de factores de risco para detetar a iterícia patológica são os meios mais eficazes de identificação.
Podem ser utilizados para identificar os bebés de maior risco com uma taxa de sucesso de até 95%.

As medições de TB e TSC devem ser efectuadas em todos os recém-nascidos com um quadro clínico positivo para a deteção precoce de hiperbilirrubinemia grave.

Curiosidade:
Com base em alguns estudos, a realização da TCB não é recomendada em recém-nascidos com menos de 30 semanas de gestação e em recém-nascidos pré-termo.
Isto deve-se à relação flutuante entre as medições da TCB e da TSB.

A doença começa normalmente a manifestar-se no segundo ou terceiro dia de vida do recém-nascido.

Por vezes, pode aparecer mais cedo ou alguns dias mais tarde.

A evolução normal da iterícia fisiológica num recém-nascido

A grande maioria dos recém-nascidos (quase todos) desenvolve iterícia fisiológica, o que significa que os níveis elevados de bilirrubina não conjugada e a sua reduzida eliminação estão ainda dentro de níveis aceitáveis.

Este estado é normal e transitório.

A criança pode ficar temporariamente itérica, mas esta condição corrige-se espontaneamente dentro de alguns dias ou semanas e não causa problemas de maior.

O quadro clínico em recém-nascidos maduros aparece no segundo ou terceiro dia, não antes de 36 horas após o nascimento.
Resolve-se em cerca de 5-7 dias.

Nos recém-nascidos imaturos, os sintomas aparecem um pouco mais tarde, ou seja, no dia 5-7.
A descoloração amarela da pele, das mucosas e da esclerótica persiste durante um período mais longo, cerca de 2-3 semanas, desaparecendo de seguida.

A evolução da iterícia patológica

Qualquer iterícia do recém-nascido deve ser mantida sob controlo.

O aspeto mais importante é a diferenciação precoce da iterícia fisiológica da iterícia patológica, que se manifesta pelo mesmo amarelecimento da pele.

A divisão da iterícia patológica com base no mecanismo de ocorrência:

• iterícia causada pelo aumento da produção de bilirrubina
• iterícia causada por uma conjugação reduzida
• iterícia causada por excreção insuficiente de bilirrubina do organismo

Quais são os tipos mais comuns de iterícia patológica?

A iterícia patológica manifesta-se mais frequentemente no recém-nascido sob a forma da chamada iterícia neonatal prolongada, ou seja, iterícia prolongada.
O bebé está visivelmente amarelo, os sintomas não desaparecem no prazo normal (5-7 dias), persistindo por mais de duas semanas num recém-nascido prematuro, podendo ser quase um mês num recém-nascido prematuro.

Nos bebés totalmente amamentados, o período de iterícia pode prolongar-se até 4 meses.

Semelhante é a iterícia persistente (i.e., iterícia persistente), que dura mais de 1 a 2 semanas num recém-nascido pré-termo, mais de 2 a 3 semanas num recém-nascido de termo. Por vezes, persiste até 2 a 3 meses.

Outro exemplo de iterícia patológica é a chamada hiperbilirrubinemia não conjugada, que é uma iterícia causada por um aumento do nível de bilirrubina não conjugada no soro.

As manifestações da hiperbilirrubinemia não conjugada aparecem muito cedo, normalmente nas 24 horas após o nascimento, e persistem até 2 semanas nos recém-nascidos prematuros e mais de 2 semanas nos recém-nascidos imaturos.

A sua causa é geralmente a imaturidade do recém-nascido, a hemólise grave ou uma doença genética.

As causas mais comuns de hiperbilirrubinemia não conjugada são a hemólise, a policitemia, os estados hemorrágicos, o aumento da circulação sanguínea através da circulação entero-hepática ou outras doenças metabólicas e endócrinas.

No caso de diminuição da excreção hepática de bilirrubina conjugada, ocorre hiperbilirrubinemia conjugada.

Neste tipo de iterícia neonatal, o recém-nascido deve ser examinado para o diagnóstico precoce de outras doenças, como o fígado, a vesícula biliar, infecções ou doenças congénitas.

As causas mais comuns da hiperbilirrubinemia conjugada podem ser a nutrição parentérica prolongada do bebé, a colestase neonatal, a obstrução biliar, a asfixia, a eritroblastose ou também várias infecções.

Interessante:
Já ouviu falar de iterícia em recém-nascidos amamentados ou da chamada iterícia do leite materno?
Não é possível?

Há casos de iterícia em bebés amamentados que são saudáveis, prosperam e têm boas análises ao fígado.

Nestes bebés, pensa-se que determinadas substâncias presentes no leite materno afectam o metabolismo da bilirrubina.
O iterícia resolve-se espontaneamente num período de um a quatro meses.

Que complicações da iterícia podemos encontrar?

Na maior parte dos recém-nascidos, a iterícia é considerada uma condição fisiológica que surge na sequência de uma alteração do fornecimento intrauterino de oxigénio à respiração espontânea. É a iterícia fisiológica do recém-nascido.

No entanto, nos primeiros dias de vida, pode ser um sintoma de uma doença grave do recém-nascido, pelo que se trata de uma iterícia patológica.

Uma evolução mais complicada da iterícia num recém-nascido requer um internamento mais prolongado na unidade neonatal e, em alguns casos, uma intervenção médica. Este problema pode ser uma iterícia prolongada (persistente).

No entanto, a iterícia também pode ser complicada, o que ocorre sobretudo em recém-nascidos imaturos ou se a hiperbilirrubinemia for detectada tardiamente e tratada tardiamente.

Complicações da iterícia neonatal

A encefalopatia aguda da bilirrubina é uma complicação rara que afecta 1 em cada 10.000 recém-nascidos.

O kernicterus agudo é ainda mais raro e ocorre em 1 em cada 100.000 recém-nascidos.
Apresenta-se com alterações da força muscular, por vezes flacidez, por vezes rigidez, convulsões e até ataques epilépticos.
Alguns casos são fatais.

O kernicterus crónico significa danos cerebrais para toda a vida, que se manifestam em vários graus de atraso mental e ataques epilépticos associados.
Os doentes podem também sofrer de surdez ou cegueira.