Síndrome pós-trombótica: o que é, porque é que ocorre e como é que se manifesta?

A síndrome pós-trombótica ocorre como uma complicação da trombose venosa profunda, uma doença grave que reduz significativamente a qualidade de vida da pessoa afetada.

A evolução e o tratamento podem ser complicados, pelo que é melhor prevenir esta doença.

Foi registado que 20-50% das pessoas desenvolvem síndrome pós-trombótica no espaço de um a dois anos após a trombose venosa.

Flebotrombose = trombose venosa profunda.

Em suma...

A trombose venosa profunda é o processo de formação de coágulos sanguíneos no sistema venoso profundo. Esta condição é arriscada em termos de desenvolvimento de embolização.

Trombose = formação indesejada de coágulos sanguíneos. Embolização = alojamento de um coágulo sanguíneo solto num vaso sanguíneo.

O que é o sistema venoso profundo, pergunta?

Como parte dos sistemas cardiovascular e linfático, os vasos sanguíneos desempenham um papel importante na distribuição do sangue e da linfa por todo o corpo humano.

Existem dois tipos de vasos sanguíneos, nomeadamente

• Artérias
• veias

As artérias transportam sangue rico em oxigénio (oxigenado).

As veias são preenchidas com sangue desoxigenado e que transporta dióxido de carbono.

No entanto, esta afirmação não é exacta porque...

As artérias são os vasos sanguíneos que transportam o sangue para fora do coração.

As veias são os vasos que transportam o sangue para o coração.

Exemplo:

A artéria pulmonar é uma artéria, mas transporta sangue desoxigenado. Sai do ventrículo direito do coração e transporta sangue para os pulmões. Nos pulmões, o sangue fica saturado de oxigénio.

As 4 veias pulmonares, pelo contrário, transportam sangue oxigenado. Transportam o sangue re-oxigenado dos pulmões para a aurícula esquerda do coração. Daí passa para o ventrículo esquerdo. Daí é drenado para a aorta.

Para além de serem classificados de acordo com a saturação de gás no sangue, os vasos sanguíneos diferem de outras formas.

Um exemplo é a composição da parede do vaso: geralmente, as artérias têm uma camada de músculo na sua parede.

A pressão sanguínea nas artérias e nas veias também é diferente, pelo que, quando uma artéria é lesionada, o sangue jorra, mas se, por outro lado, uma veia for lesionada, o sangue escorre.

Mas...

O exemplo oposto é a lesão de uma veia varicosa do membro inferior: o sangue jorra porque é empurrado na direção do fluxo.

As veias dos membros inferiores contêm válvulas que, tal como as válvulas do coração, têm por função orientar o fluxo de sangue.

As válvulas venosas impedem o refluxo do sangue nos membros inferiores contra a força da gravidade.

A gravidade empurra o sangue para baixo e as válvulas impedem o refluxo.

A bomba muscular também é importante no fluxo sanguíneo dos membros inferiores, pois ajuda no retorno do sangue da parte inferior do corpo.

Conhecemos as veias profundas e as veias superficiais.

As veias profundas são os vasos sanguíneos maiores ao longo das artérias, o que é importante para o fluxo de sangue nas veias. Os músculos das artérias contraem-se e relaxam, ajudando no retorno do sangue das pernas para o corpo.

As veias superficiais são mais pequenas e ricamente ramificadas e recolhem o sangue da periferia do corpo, drenando depois para o sistema venoso profundo.

A lesão das veias e das suas válvulas pode provocar uma doença grave que põe em risco a saúde e a vida de uma pessoa, a embolia pulmonar.

Outra complicação da trombose venosa profunda é...

Síndrome pós-trombótica.

Quer saber mais sobre a síndrome pós-trombótica? Como se define, como se manifesta, como progride? Ou algo sobre a sua prevenção e tratamento? Leia mais...

O que é a síndrome pós-trombótica?

A síndrome pós-trombótica refere-se a um conjunto de problemas que surgem como uma complicação da trombose venosa profunda.

No desenvolvimento da doença, estão envolvidos os seguintes factores

1. estreitamento (estenose) das veias devido à trombose
2. danos nas válvulas venosas
3. um aumento da pressão sanguínea nas veias

Estes três componentes conduzem a uma perturbação da hemodinâmica (fluxo sanguíneo) nas veias dos membros inferiores, o que provoca outros problemas de saúde.

Trata-se de uma doença crónica que surge como uma complicação tardia da trombose venosa, sendo também designada por síndrome pós-flebítica.

A síndrome envolve alterações mórbidas no sentido de:

• restrição persistente do fluxo venoso
  • obstrução
• formação de colaterais (formação de "bypasses" vasculares)
• lesão das válvulas das veias
  • insuficiência (falta de função) subsequente
• acumulação de sangue abaixo do nível de lesão
• com hipertensão venosa associada
• desenvolvimento de edema
• alterações cutâneas, tais como pigmentações diversas até à formação de úlceras

Este processo patológico pode evoluir para uma insuficiência venosa crónica, que é acompanhada por uma série de outros problemas e complicações.

A causa da síndrome pós-trombótica é o dano inflamatório com disfunção da válvula venosa semeada.

Como referido, estão envolvidos três componentes principais, nomeadamente

1. o estreitamento da veia devido à presença de um coágulo sanguíneo ou ao resíduo de um processo inflamatório
2. lesão das válvulas venosas resultante de um processo inflamatório
3. isto leva à estagnação do sangue nos membros inferiores
   • a acumulação de sangue constitui novamente um risco de formação de trombos

A hemodinâmica prejudicada está subsequentemente associada a um aumento da pressão sanguínea nas veias.

Ocorre um inchaço e alterações cutâneas, que se traduzem numa série de alterações patológicas, como por exemplo a lesão de pequenas veias superficiais e a presença de hemorragia subcutânea.

+

Este processo é seguido de uma reação inflamatória completa (não infecciosa), que se manifesta desde a dor até às alterações cutâneas.

Em suma:

As válvulas das veias são danificadas, o que leva a uma insuficiência e a uma função deficiente. As válvulas não se fecham completamente, o que resulta em refluxo. A estagnação e o refluxo do sangue levam à acumulação de sangue nas extremidades inferiores.

Danos nas válvulas envolvidas no fluxo correto do sangue + formação de coágulos sanguíneos + inflamação incipiente + restrição do fluxo sanguíneo (promove a trombose) + aumento da pressão sanguínea na veia + danos nas pequenas veias Isto conduz a sintomas típicos...

Os factores de risco para a trombose venosa profunda são descritos na secção especial sobre a própria doença.

Entre eles contam-se a imobilização superior a 72 horas, viagens longas, sedentarismo e inatividade, desidratação, alterações hormonais e utilização de contraceptivos hormonais, tabagismo, bem como predisposição genética e outros.

Os factores de risco mais envolvidos no desenvolvimento da síndrome pós-trombótica são

1. idade superior a 65 anos
2. trombose venosa profunda proximal
   • trombose a nível do joelho e acima
3. trombose venosa profunda secundária recorrente no mesmo membro
4. sintomas persistentes de trombose venosa profunda mais de um mês após o diagnóstico
5. obesidade e excesso de peso significativo
6. tratamento deficiente e não cumpridor da trombose venosa profunda durante os primeiros três meses de tratamento
   • tratamento anticoagulante inadequado

A tabela mostra a distribuição dos factores de risco de acordo com a gravidade

As percentagens são dadas como o rácio entre: uma pessoa com um fator de risco presente e uma pessoa sem um fator de risco presente.

É indicado:

A flebotrombose recorrente no mesmo membro aumenta o risco de síndrome pós-trombótica.

E a regra também se aplica na direção oposta.

Uma pessoa com síndrome pós-trombótica tem um risco acrescido de trombose venosa profunda, o que aumenta o risco de trombose e embolia.

Os sintomas da síndrome pós-trombótica surgem como resultado de uma perturbação da hemodinâmica, que se reflecte numa perturbação da microcirculação.

O problema consiste na diminuição do fluxo sanguíneo dos membros inferiores e na diminuição da circulação sanguínea nos vasos periféricos mais pequenos do tecido subcutâneo.

Os vasos danificados rebentam e ocorre uma hemorragia subcutânea.

Além disso, a permeabilidade dos pequenos capilares aumenta, o que resulta na permeação das proteínas do sangue e de outros componentes no tecido subcutâneo.

Isto resulta em alterações objectivas da pele.

As manifestações típicas da síndrome pós-trombótica incluem

• dor nos membros inferiores
  • na zona da lesão e da trombose
• sensações desagradáveis no local da lesão
  • comichão
  • ardor
  • formigueiro
• cãibras na zona
• sensação de pernas pesadas
• o problema agrava-se
  • estar sentado durante muito tempo
  • estar de pé durante longos períodos sem mudar de posição
    • por outro lado, os sintomas desaparecem ao deitar-se
• inchaço do membro - edema
• varizes dos membros inferiores - varizes
  • aumento das veias superficiais - varizes secundárias
• alterações cutâneas
  • vermelhidão da pele
  • alterações tróficas
  • hiperpigmentação - causada pela deposição de componentes sanguíneos no tecido subcutâneo
  • pequenas hemorragias no tecido subcutâneo, manifestadas por pontos vermelhos a roxos
  • à formação de uma úlcera - uma úlcera tibial

A doença pode manifestar-se, numa primeira fase, de forma inespecífica, por fadiga, sensação de peso e pernas pesadas, podendo também ocorrer tensão no membro.

Podem estar associados espasmos musculares e mesmo dor, dependendo inicialmente da posição do membro.

Em contrapartida, a elevação do membro para uma posição mais elevada alivia os sintomas.

Existe também uma dependência sazonal, com um agravamento principalmente no verão.

Nas mulheres, por exemplo, os níveis hormonais também são afectados em relação ao ciclo menstrual.

O inchaço do membro é avaliado de forma objetiva, sendo unilateral, do lado do membro afetado.

Atenção: Nas pessoas que têm uma doença cardíaca ou renal associada, o inchaço de ambos os membros pode estar presente. No entanto, a trombose acentua o inchaço de um membro.

As alterações cutâneas evoluem da vermelhidão para um aumento da pigmentação da pele (hiperpigmentação). A inflamação da pele, o eczema e outras alterações tróficas evoluem ao longo dos anos para uma ulceração da tíbia.

Úlcera (ulcus cruris)

A úlcera tibial é um defeito cutâneo que pode estender-se a diferentes profundidades, até ao tecido subcutâneo.

Trata-se de uma ferida crónica, de tratamento e cicatrização complicados.

Na maioria dos casos, surge na sequência de uma lesão vascular, ou seja, após uma flebotrombose. Outra causa é a insuficiência venosa crónica.

Na síndrome pós-trombótica, é típico que um defeito da pele (a sua lesão) acompanhe estas manifestações:

• um defeito profundo
• lesões cutâneas extensas
• forma circular
• com bordos irregulares
• a presença de exsudação - derrame inflamatório e humedecimento da ferida
• revestimento da base da úlcera
• inchaço associado do membro

A úlcera da tíbia desenvolve-se em até 60% dos casos no prazo de 2 anos em pessoas subtratadas ou não tratadas.

O exame clínico e a história clínica são importantes para o diagnóstico. A presença de trombose venosa profunda é importante na história clínica.

É promovida principalmente pela imobilização do membro após um acidente ou pela diminuição geral da mobilidade em várias doenças.

Também é necessário procurar perturbações da hemocoagulação geneticamente determinadas, com atenção redobrada nas alterações hormonais, mas também na utilização simultânea de contraceptivos hormonais e no tabagismo.

À anamnese juntam-se as dificuldades subjectivas descritas pela própria pessoa afetada.

Em seguida, o médico avalia o estado do membro inferior, a pele e a presença de inchaço e outras alterações objectivas.

Os sintomas da trombose venosa profunda e da síndrome pós-trombótica são semelhantes. Após o diagnóstico de trombose venosa profunda e a pesquisa da síndrome pós-trombótica, deve haver um intervalo de aproximadamente 3 a 6 meses com a persistência dos sintomas típicos associados.

A história familiar (ocorrência na família) apoia o diagnóstico.

No entanto, um dos métodos mais importantes é a ecografia duplex, que avalia o estado geral dos vasos dos membros inferiores e o fluxo sanguíneo, procurando refluxo.

Outros métodos incluem a medição da pressão venosa, que é efectuada de forma invasiva durante a canulação, e a radiografia com contraste (flebografia), a TC e a RMN flebografia.

A síndrome pós-trombótica ocorre como uma complicação crónica da trombose venosa profunda e pode afetar até 50% das pessoas após uma trombose venosa profunda nos primeiros dois anos.

O risco de a desenvolver aumenta com a trombose venosa profunda a níveis mais elevados, no joelho e a montante, havendo um risco menor com a trombose nos gémeos.

Os sintomas tendem a ser inespecíficos nos primeiros momentos - desde o aumento da fadiga, sensação de pernas pesadas até à tensão nos membros inferiores.

Os sintomas são unilaterais e pioram com a permanência prolongada numa posição sentada ou de pé, sendo, pelo contrário, aliviados com a elevação do membro e com o deitar.

Com o passar do tempo, surgem dores no membro e espasmos desagradáveis.

Um sinal de acumulação de sangue no membro é o inchaço, que se faz notar por um aumento da circunferência do membro.

Com o passar dos anos, ocorrem também alterações cutâneas: inicialmente, há uma vermelhidão da pele, seguida de manchas (hiperpigmentação) e dilatação dos vasos sanguíneos.

A complicação cutânea mais grave da síndrome pós-trombótica é a úlcera da tíbia, um defeito cutâneo complicado de tratar e que demora muito tempo a sarar.

Por isso, é muito importante prevenir a própria trombose venosa profunda, o que também previne a síndrome pós-trombótica.