Tétano: Quais são as causas da infecção e os sintomas?

O tétano é uma doença infecciosa que afecta principalmente o sistema nervoso.

No passado, esta doença insidiosa esteve no topo da lista de mortalidade, sobretudo dos recém-nascidos e dos bebés.

Graças à imunização activa, o tétano foi quase completamente erradicado. No entanto, em casos específicos raros, em acidentes e ferimentos, especialmente no campo, ainda pode ocorrer no mundo moderno de hoje.

O tétano é uma doença do sistema nervoso, causada por uma toxina produzida por uma bactéria chamada Clostridium tetani.

É uma das doenças infecciosas mortais mais comuns no mundo.

Os partos sem condições de higiene, os abortos não medicados, a imunização materna inadequada e os cuidados inadequados com feridas profundas explicam a maioria dos casos de tétano neonatal e adulto nos países em desenvolvimento.

Além disso, o clima e o pH do solo nas regiões tropicais podem contribuir para o aumento da prevalência do agente causador da doença, o Clostridium tetani.

A imunidade natural nas comunidades não vacinadas é de aproximadamente 30% e aumenta com a idade. A incidência de infecção e mortalidade após o período neonatal é maior no sexo masculino do que no feminino.

As principais manifestações da intoxicação são principalmente a disfunção neuromuscular, que se manifesta por espasmos musculares causados pela exotoxina tetânica, a tetanospasmina.

O tétano pode manifestar-se numa de quatro formas clínicas:

• Generalizada
• local
• cefálico
• neonatal

O Clostridium tetani é uma bactéria Gram-positiva, anaeróbia, em forma de bastonete, que tem a capacidade de formar os chamados esporos terminais. É esta capacidade de formar esporos que dá à bactéria a sua forma microscópica característica de bastonete e é também a razão da sua extrema resistência.

Os esporos são resistentes ao calor e aos anti-sépticos e têm a capacidade de persistir nos tecidos durante meses.

Sobrevivem durante anos no solo e podem também ser encontrados no pó doméstico, no sal, na água doce, nas fezes de animais e até na heroína contaminada.

A porta de entrada para o C. tetani é, normalmente, uma lesão cutânea causada por feridas perfurantes ou arranhões, perfurações profundas, queimaduras e contusões.

Nalguns casos, não é possível identificar claramente o ponto de entrada da infecção, podendo a fonte de infecção ser o tracto gastrointestinal, amígdalas inflamadas, lesões no ouvido ou vacinas, soros ou transfusões contaminados.

Cerca de 50% dos casos de tétano estão relacionados com um acidente.

Cerca de 20% das lesões infectadas devem-se a uma causa desconhecida e em 5% a fonte de infecção não pode ser identificada.

Quando os esporos entram nos tecidos, transformam-se numa forma viva de Clostridium tetani, multiplicam-se e produzem tetanospasmina, que entra nos nervos periféricos e passa através deles para o sistema nervoso central.

A segunda forma de propagação da toxina pelo organismo é através dos linfócitos.

A tetanospasmina actua tanto no sistema nervoso central como no periférico, desregulando os neurotransmissores nas ligações nervosas, ou seja, nas sinapses.

O resultado é a ausência de impulsos inibitórios, o que se manifesta por convulsões características, crises convulsivas e predomínio da componente simpática do sistema nervoso autónomo.

O doente permanece plenamente consciente, uma vez que a toxina não afecta o estado mental ou a consciência.

Foi detectada actividade tetanospasmina adicional nos sistemas neurocirculatório, neuroendócrino e nervoso autónomo.

Uma vez ligada aos tecidos, a toxina não pode ser dissociada ou neutralizada pela antitoxina tetânica, que apenas pode impedir a continuação da ligação da toxina ainda livre em circulação no SNC.

O tétano pode ter até 4 formas clínicas e, consoante a forma como se manifesta, os sintomas e a evolução são diferentes.

Tétano generalizado

O tétano generalizado é a forma clínica mais comum do tétano, podendo ocorrer após ferimentos relativamente pequenos.

Os doentes com esta forma de tétano apresentam uma contracção tónica dos músculos esqueléticos e, por vezes, espasmos musculares intensos.

As contracções e as contracções musculares espasmódicas que se repetem periodicamente constituem o quadro clínico típico da doença:

• opistótono (inclinação de todo o corpo para trás)
• rigidez do pescoço
• trismo (contracções espasmódicas dos músculos da mastigação)
• risus sardonicus (contracção espasmódica dos músculos das bochechas como se estivessem a sorrir)
• rigidez abdominal em forma de placa
• períodos de falta de ar (apneia) provocados por uma forte contracção do tórax e das cordas vocais ou dos músculos da faringe
• incapacidade de engolir (disfagia)

O aparecimento destes sintomas pode ser rápido ou insidioso.

As manifestações iniciais típicas são espasmos dolorosos, trismo, dificuldade em engolir, rigidez unilateral ou bilateral do pescoço e de outros grupos musculares, como o tórax ou o abdómen, que ocorrem em cerca de 50% dos casos.

À medida que a doença progride, são afectados outros grupos musculares. Um dos sintomas mais graves é a ocorrência de espasmos dos músculos paraespinhais (músculos à volta da coluna vertebral). Os espasmos provocam opistótonos graves, ou seja, a curvatura do corpo em forma de arco.

Em crianças pequenas, os espasmos são tão graves que os pés podem tocar na cabeça. As fracturas vertebrais também são comuns nesta situação.

Os espasmos tetânicos mantêm-se durante vários dias, aumentando cada vez mais os grupos musculares, e o estado do doente deteriora-se significativamente. Para além das fracturas vertebrais, outros ossos são também fracturados, incluindo hemorragias nos músculos.

Mesmo pequenos estímulos, como a luz, correntes de ar, sons (por exemplo, vozes) e toques ligeiros, podem desencadear e agravar os espasmos. Estes espasmos são muito dolorosos e podem afectar todos os músculos que controlamos pela vontade, bem como os músculos que accionamos automaticamente, como os músculos da laringe.

É nesta altura que a doença se torna verdadeiramente fatal.

Os sintomas de hiperactividade do sistema nervoso autónomo manifestam-se nas fases iniciais como irritabilidade, inquietação, suores e taquicardia.

Nas fases mais avançadas da doença, surgem suores excessivos, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão flutuantes e febre. Particularmente perigosos são os episódios de ritmo cardíaco lento (bradicardia) e de pressão arterial baixa (hipotensão), cuja combinação pode levar a uma paragem cardíaca.

Os doentes com complicações cardiovasculares têm de ser internados numa cama de uma unidade de cuidados intensivos, onde existe suporte respiratório com ventilação pulmonar artificial e paralisia terapêutica.

As convulsões e as complicações cardiovasculares ocorrem mais frequentemente durante a primeira semana de doença e desaparecem lentamente nas 2 a 4 semanas seguintes.

Tétano localizado

O tétano localizado é uma manifestação relativamente rara do tétano, que ocorre quando a antitoxina circulante impede a propagação da toxina por todo o corpo, mas não é suficiente para impedir a absorção local da toxina no local da ferida.

O resultado é uma contracção muscular prolongada, persistente e dolorosa no local da ferida, que pode durar até várias semanas.

Tétano cefálico

O tétano cefálico é também uma manifestação rara do tétano.

Tem origem em lesões da cabeça e do pescoço e, por isso, afecta apenas os nervos cranianos. Qualquer um dos nervos cranianos pode ser afectado, isoladamente ou em combinação. O nervo mais frequentemente afectado é o VII nervo craniano, o nervo facial, que inerva os músculos faciais.

Os doentes sofrem de disfagia, trismo e neuropatias cranianas locais.

O tétano cefálico pode preceder a forma generalizada ou ocorrer apenas de forma isolada.

Tétano neonatal

O tétano neonatal ocorre frequentemente em crianças que nasceram naturalmente (por via vaginal) de mães que não foram imunizadas.

A imunização materna inadequada e as práticas de parto incorrectas são responsáveis pela elevada incidência desta doença nos países em desenvolvimento.

Alguns grupos étnicos praticam práticas não assépticas de tratamento de feridas e do cordão umbilical, deixando muitas vezes o cordão umbilical secar e morrer ou aplicando lama, manteiga, fezes, etc. no cordão umbilical.

Esta forma de tétano aparece geralmente em bebés nos 14 dias seguintes ao nascimento e apresenta convulsões, trismo, rigidez, opistótono e convulsões.

A mortalidade é elevada.

Os bebés morrem mais frequentemente de complicações associadas, como hemorragia do SNC, pneumonia, hemorragia pulmonar e espasmos laríngeos com incapacidade de respirar e asfixia.

O diagnóstico do tétano é feito, na maioria das vezes, com base num quadro clínico típico.

O teste da espátula é um teste simples que pode ser utilizado como teste de diagnóstico. Neste teste, uma espátula é introduzida na boca de modo a que a extremidade posterior da espátula toque na parede da laringe. Se o tétano estiver presente, este toque da espátula provoca uma contracção reflexa dos músculos mastigatórios, especificamente dos músculos masseteres.

O diagnóstico específico do tétano através de exames laboratoriais é difícil. Actualmente, não existe nenhum exame que confirme ou exclua o diagnóstico de forma inequívoca. Apenas são utilizados exames que excluem outros tipos de intoxicação.

As contagens sanguíneas são, na sua maioria, normais, os parâmetros do líquido cefalorraquidiano são normais e o electroencefalograma e o electromiograma são fisiológicos ou apenas ligeira e inespecificamente anormais.

Os achados microscópicos podem mostrar bacilos Gram-positivos característicos com esporos terminais, o que ocorre num terço dos doentes.

A avaliação da gravidade da doença é importante, uma vez que o reconhecimento precoce dos sinais de alerta de uma evolução grave pode ajudar a determinar o momento certo em que é necessário proteger as vias respiratórias.

O primeiro passo é determinar a duração do período de incubação (desde a lesão até à primeira ocorrência de convulsões), que está inversamente relacionado com a gravidade da doença.

O tétano adquirido por infecção do útero, do cordão umbilical, da cabeça e do pescoço tem um pior prognóstico. A elevada mortalidade está também associada à transmissão da infecção por injecção intramuscular e por injecção de heroína.

O diagnóstico diferencial implica a exclusão destes diagnósticos:

• abcessos parafaríngeos, peritonsilares e infecções dentárias, que podem apresentar-se apenas com trismo e disfagia
• poliomielite e outras formas de encefalomielite viral que provocam alterações da consciência (o tétano não provoca alterações da consciência)
• a meningoencefalite (incluindo a raiva) e a meningite, que podem causar rigidez do pescoço, mas também uma alteração da consciência
• a paralisia de Bell, que afecta apenas o VII nervo craniano
• tetania hipocalémica, diagnosticada por níveis baixos de cálcio no soro
• intoxicação por estricnina (veneno de rato), diagnosticada por análises toxicológicas do soro, da urina e dos tecidos
• síndroma neuroléptico maligno em que os doentes apresentam uma alteração do estado mental
• sepsis
• convulsões noutras doenças

A evolução da doença é influenciada pela idade e pela comorbilidade do doente.

O período de incubação é normalmente de 3 a 14 dias após a lesão.

Em cerca de um terço dos doentes, não é possível comprovar a existência de um ferimento recente, por exemplo, o ferimento pode ser demasiado trivial ou a infecção é invulgar, por exemplo, uma infecção rara da pele, dos dentes, dos ouvidos, um aborto ou uma injecção intramuscular infectada.

A evolução completa do tétano demora, normalmente, 14 a 28 dias.

A duração e o curso do tétano são determinados pelo local e pela quantidade de toxina ligada. A gravidade dos sinais clínicos pode variar e depende principalmente da quantidade de toxina que entra no SNC.

Os sintomas progridem e desenvolvem-se até 14 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas. A gravidade destes sintomas está relacionada com o período de incubação e com o tempo que decorre entre o primeiro sintoma e o aparecimento das convulsões. Quanto mais longo for o intervalo, mais branda é a evolução clínica da doença.

Além disso, a doença pode ter uma evolução mais ligeira em indivíduos com níveis de anticorpos antitetânicos pré-existentes.

Previsão

A taxa de mortalidade mundial do tétano generalizado situa-se entre 45 e 55%. Cerca de 1% dos doentes morrem de uma forma localizada de tétano e mais de 60% dos bebés morrem de infecção neonatal.

Prevê-se um mau prognóstico da doença nos doentes em que o intervalo entre a lesão e o trismo é inferior a 7 dias ou em que a progressão do trismo ocorre em menos de 3 dias.

Não se registam sequelas neurológicas permanentes após a cura bem sucedida do tétano, mas os doentes referem rigidez muscular residual durante a recuperação, que dura vários meses.

Prevenção

A prevenção eficaz do tétano em feridas e queimaduras envolve 3 regras básicas:

1. Avaliação crítica da contaminação da ferida, especialmente quando se suspeita de contaminação do solo com excrementos de animais.
2. limpeza cuidadosa das feridas e outros cuidados assépticos
3. imunização activa e passiva da pessoa ferida contra o tétano antes do ferimento