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Tratamento do tétano: Medicamentos, antibióticos e outros cuidados especializados
Os principais objectivos do tratamento são
- interrupção da produção de toxinas
- neutralização da toxina não ligada
- controlo dos espasmos musculares
- controlo da desregulação do sistema nervoso autónomo
- terapia respiratória de suporte, com tempo adequado
Nas últimas duas décadas, os pilares da terapia têm sido a sedação pesada, a paralisia muscular e a ventilação pulmonar artificial.
Interrupção da produção de toxinas
Tratamento de lesões
Os cuidados locais com as feridas, incluindo a limpeza cirúrgica, são essenciais. Os corpos estranhos devem ser removidos da ferida. As feridas devem ser mantidas constantemente húmidas e deixadas abertas.
Os tecidos mortos e necróticos também devem ser removidos cirurgicamente.
Tratamento antimicrobiano
Os agentes antimicrobianos são habitualmente administrados a doentes com tétano, mas é provável que desempenhem apenas um papel relativamente menor no seu tratamento. A penicilina, que é eficaz contra a maioria dos clostrídios, já não é recomendada para o tétano. A penicilina, como antagonista do GABA (o principal neurotransmissor no SNC), pode exacerbar as convulsões.
Actualmente, a opção terapêutica adequada é a administração intravenosa de metronidazol (500 mg de 6 em 6 horas nos adultos ou 7,5 mg/kg de 6 em 6 horas nos bebés).
Os antibióticos alternativos são a clindamicina, a tetraciclina e a vancomicina.
Neutralização da toxina não ligada
Infelizmente, a administração de uma antitoxina que supostamente inactivaria a toxina ligada ao SNC não é benéfica, uma vez que a tetanospasmina está irreversivelmente ligada aos tecidos. Apenas a toxina ainda não ligada pode ser inactivada.
A neutralização da toxina ainda em circulação, antes de se ligar às células nervosas, evita que a toxina se espalhe no SNC, reduzindo assim significativamente outros sintomas do tétano. O tratamento específico deve ser iniciado imediatamente quando se suspeita desta infecção.
Controlo dos espasmos musculares
Os espasmos musculares maciços podem causar insuficiência respiratória, asfixia e levar à exaustão geral.
A provocação de cãibras musculares pode ser reduzida colocando o doente numa sala escura e silenciosa.
A sedação e o relaxamento muscular podem ser conseguidos através da administração de diazepam e de outros medicamentos do grupo das benzodiazepinas (lorazepam ou midazolam), igualmente eficazes. Embora estes agentes consigam antagonizar indirectamente o efeito da toxina, não restabelecem os processos inibitórios perturbados no SNC.
Se as convulsões não puderem ser suficientemente aliviadas, são utilizados os chamados bloqueadores neuromusculares. O bloqueio neuromuscular pode ser conseguido através de fármacos curareformes. Os fármacos mais frequentemente utilizados são o pancurónio e o vecurónio.
Tratamento da desregulação do sistema nervoso autónomo
É tratada através da supressão da libertação excessiva de catecolaminas que causa a disfunção autonómica.
Os fármacos utilizados são, por exemplo, o lablol ou a morfina, sendo esta última geralmente utilizada para controlar a disfunção autonómica, bem como para induzir a sedação e regular a frequência cardíaca. Outros fármacos adequados são, por exemplo, a atropina, a clonidina e a bupivicaína epidural.
Cuidados de suporte e de ventilação
A traqueostomia (uma abertura na garganta para permitir a respiração) e a transferência para a unidade de cuidados intensivos devem ser efectuadas imediatamente, antes do início das convulsões.
A traqueostomia deve ser efectuada no prazo de 24 horas após o diagnóstico em doentes que se espera venham a desenvolver tétano ligeiro a moderado.
Inicialmente, é utilizada a entubação endotraqueal (um tubo inserido nas vias respiratórias através da cavidade oral). Com a ventilação mecânica prolongada, o doente deve ser ventilado através de uma traqueostomia, o que também permite uma melhor aspiração do muco e evita o laringoespasmo, que aumenta a mortalidade.
Além disso, evita a aspiração de secreções e a asfixia ou permite a introdução de sondas adicionais necessárias para a nutrição.
O principal objectivo dos cuidados de suporte é prevenir estas complicações:
- infecções nosocomiais
- úlceras de decúbito
- hemorragia gastrointestinal
- eventos tromboembólicos
- estenose traqueal
Os doentes com tétano grave estão acamados e são ventilados durante longos períodos de tempo, sendo o tempo médio de permanência nas unidades de cuidados intensivos de cerca de 33-40 dias.
Durante este período, são alimentados e hidratados por via parentérica, ou seja, os nutrientes são administrados directamente nas veias.
Um suporte nutricional adequado minimiza as complicações causadas pela desnutrição, mantém o equilíbrio electrolítico e melhora o tratamento das arritmias cardíacas.
A prevenção do tromboembolismo envolve a administração de heparinas, heparinas de baixo peso molecular ou outros anticoagulantes. A sua administração não é retardada. Os doentes reclinados correm um risco elevado de formação de coágulos sanguíneos e da sua passagem para a corrente sanguínea dos pulmões ou do cérebro.
