Trombose venosa profunda: o que é, porque é que ocorre e quais são as suas complicações?

A trombose venosa profunda é uma doença relativamente comum que afecta o sistema venoso e que, na maioria das vezes, envolve as veias das extremidades inferiores.

Esta doença pode evoluir sem complicações, com dificuldades ligeiras, mas o outro lado, mais grave, é o risco de desenvolver embolias para os pulmões e, a longo prazo, doença tromboembólica.

Por conseguinte, é necessário investigar mesmo os problemas mais pequenos e não os subestimar. Um diagnóstico precoce e um tratamento adequado evitarão complicações agudas ou tardias, que podem reduzir significativamente a qualidade de vida.

A embolia pulmonar é uma das complicações mais graves e ameaça a saúde e a vida da pessoa afetada.

O que são os vasos sanguíneos, as veias e a trombose?

Para começar, uma breve introdução irá melhorar a orientação da questão.

Em termos simples e práticos, os vasos sanguíneos dividem-se em artérias e veias.

É do conhecimento geral que

1. as artérias estão cheias de sangue oxigenado - ou seja, sangue rico em oxigénio
2. as veias estão cheias de sangue desoxigenado - sangue pobre em oxigénio e rico em dióxido de carbono

Mas este conhecimento comum não é totalmente exato.

É mais exato da seguinte forma...

1) As artérias (arteríolas) são vasos sanguíneos que transportam o sangue para fora do coração. Um bom e principal exemplo é a artéria pulmonar. A artéria pulmonar ramifica-se a partir da aurícula direita e transporta o sangue desoxigenado do coração para os pulmões.

Só nos pulmões é que o sangue volta a ser oxigenado e este sangue oxigenado regressa ao coração esquerdo...

As veias são os vasos que transportam o sangue para o coração. O sangue oxigenado vai para o coração, mais concretamente para a aurícula esquerda, através das 4 veias pulmonares.

Veias pulmonares = tronco pulmonar (truncus pulmonalis), que se divide em artérias pulmonares e outros vasos mais pequenos. Veias pulmonares = 4 veias que vão para o coração (vena pulmonales).

O sangue das artérias está saturado de oxigénio e o das veias contém uma maior proporção de dióxido de carbono.

Artérias do grego: Aer = ar Térein = conter

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Os vasos sanguíneos fazem parte dos sistemas cardiovascular e linfático.

O sangue transporta nutrientes importantes e oxigénio para todo o corpo. O sangue também transporta substâncias residuais produzidas durante o metabolismo e que precisam de ser eliminadas do corpo.

As artérias e as veias também diferem na sua estrutura. A parede das veias contém menos células musculares. As próprias veias também diferem, dependendo da sua localização.

Um exemplo são as veias dos membros inferiores, que também contêm válvulas. As válvulas nestas veias impedem o refluxo do sangue devido à gravidade. A sua danificação e falta de função leva à acumulação de sangue nos membros inferiores.

Para além das válvulas, as artérias estão envolvidas no fluxo de sangue dos membros inferiores.

Como?

Os vasos sanguíneos dos membros inferiores (ou seja, artérias + veias) estão ligados entre si. A contração rítmica dos músculos das artérias dos membros inferiores ajuda o sangue a circular nas veias. O fluxo também é dirigido pelas válvulas.

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Os músculos dos membros inferiores também são importantes para o retorno do sangue dos membros inferiores. Os músculos actuam como uma bomba muscular. Ao movimentar-se, ao caminhar, os músculos circundantes comprimem os vasos sanguíneos, o que melhora o retorno do sangue dos membros inferiores para o corpo contra a força da gravidade.

Por isso, a falta de exercício físico e a permanência prolongada na posição sentada ou de pé não são aconselháveis. O movimento é melhor.

É bom saber...

As artérias têm uma pressão elevada, pelo que, quando estão danificadas, o sangue jorra para fora delas.

Nas veias, por outro lado, a pressão é baixa e, quando a parede do vaso é danificada, o sangue flui para fora delas.

Em algumas veias, a pressão é ainda mais baixa do que a pressão atmosférica, o que é importante quando o sangue regressa ao coração. O sangue é literalmente aspirado pelo coração.

Se algumas veias estiverem danificadas, existe o risco de ser aspirado ar e, consequentemente, de ocorrer uma embolia aérea.

As veias também se dividem nas chamadas veias superficiais e profundas.

As veias superficiais são ricamente ramificadas e interligadas, para além de se ramificarem no sistema venoso profundo.

As veias profundas estão normalmente localizadas junto às artérias.

O sistema venoso jugular liga as veias superficiais às profundas.

De uma forma breve e geral, a relação entre as veias superficiais e profundas pode ser descrita como riachos e pequenos rios que correm para grandes rios...

As veias superficiais recolhem o sangue das estruturas do membro inferior, que depois corre para as grandes veias profundas, que são a veia poplítea e a veia femoral.

A trombose é...

Trombose = coagulação do sangue, que pode ocorrer nos vasos sanguíneos e no coração.

A coagulação do sangue é sobretudo importante para proteger contra a perda de sangue, protegendo contra as hemorragias provocadas por vasos sanguíneos danificados.

No entanto, esta coagulação nem sempre é justificada ou desejável. Um exemplo é a condição de trombose, que pode ter várias causas.

Em geral, trata-se de um desequilíbrio entre a hemocoagulação e a fibrinólise.

Hemocoagulação = processo de coagulação do sangue para parar uma hemorragia - hemostase. Fibrinólise = processo de dissolução de um coágulo sanguíneo.

Trata-se de um mecanismo complexo. Quando o equilíbrio entre eles é perturbado, ocorrem: 1. um estado de coagulação excessiva (trombose) 2. um estado de hemorragia excessiva (estados hemorrágicos)

A trombose nas artérias pode provocar a isquemia (ausência de sangue) de um tecido ou de um órgão. São exemplos o enfarte do miocárdio ou o acidente vascular cerebral isquémico.

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A trombose nas veias provoca venostasia (acumulação de sangue).

Curiosamente,...

A acumulação de sangue e as alterações patológicas do fluxo sanguíneo são factores de risco para a trombose, que, por sua vez, é um fator de risco para a embolia.

Exemplos de doenças que podem levar à embolia são

• arritmias cardíacas
• doença das válvulas cardíacas
• cardiomiopatia

Embolia e embolização

Uma embolia é definida como o aprisionamento de um objeto móvel na vasculatura, que pode obstruir o fornecimento de sangue às células, tecidos e órgãos.

O êmbolo fica preso no espaço estreito do vaso sanguíneo e obstrui parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo atrás dele.

A embolização ocorre, por exemplo, devido a:

• um trombo (coágulo sanguíneo) - é conhecido como tromboembolismo
• gordura - conhecida como embolia gorda
• embolia aérea, embolia aérea
• líquido amniótico
• células tumorais
• corpos estranhos, quando parte de um cateter vascular se desprende

O quadro apresenta alguns tipos de tromboembolismo

As possibilidades incluem:

Embolização de um coágulo sanguíneo de uma trombose nas extremidades inferiores para o cérebro. E isto se estiver presente um defeito do septo atrial.

Saiba mais no artigo: O que é a trombose venosa profunda, quais são as suas causas, quais são os seus sintomas, como é diagnosticada e qual é o seu tratamento.

O que é a trombose venosa profunda?

A trombose venosa profunda é uma doença que pode ameaçar a saúde e a vida de uma pessoa, mas também pode ocorrer de forma despercebida ou ligeira.

A trombose venosa profunda é também conhecida como flebotrombose.

Tem uma incidência elevada, especialmente em pessoas com mais de 60 anos.

Não existe uma diferença significativa entre os sexos, embora a idade média de aparecimento seja de 66 anos para os homens e de 72 anos para as mulheres. No entanto, também afecta os jovens e as crianças.

É igualmente perigosa devido aos seus episódios recorrentes, com cerca de 30% de recorrência num período de 10 anos.

Define-se como:

A trombose venosa profunda é o processo de formação de coágulos sanguíneos no sistema venoso profundo, o que leva à restrição do fluxo sanguíneo através da veia afetada.

O risco é a libertação do coágulo sanguíneo, a formação de uma embolia e a subsequente embolização para outra parte do corpo.

Na sua grande maioria, afecta os membros inferiores.

O envolvimento das veias pode ser o seguinte

1. veias do antebraço
   • a zona muscular da barriga da perna
   • aumento vascular e veias varicosas de risco (varizes)
   • a forma mais frequente
2. veia poplítea
3. veia femoral
4. veias pélvicas
5. veias dos membros superiores raramente (veias do pescoço ou do cérebro)

A causa da trombose venosa profunda tem uma base multifatorial, não sendo possível identificar um único fator como a sua principal origem.

Já em 1856, o médico alemão Rudolf Ludwig Carl Virchow descreveu uma tríade de razões básicas para a coagulação sanguínea patológica.

É conhecida como a tríade de Virchow:

1. Uma alteração da hemodinâmica, estase ou turbulência no fluxo sanguíneo, pode ser causada por
   • um aneurisma de um vaso sanguíneo
   • insuficiência cardíaca
   • um defeito valvular
   • limitação da mobilidade dos membros devido a lesão ou após cirurgia, durante a hospitalização
   • viagens longas
   • opressão mecânica - inchaço, tumor, obesidade
   • mas também outras doenças neurológicas e de medicina interna
2. perturbações da coagulação, suscetibilidade ao aumento da coagulação sanguínea (hipercoagulação)
   • alteração do equilíbrio do sistema de coagulação do sangue
   • fator hereditário
   • doença adquirida
     • doença inflamatória crónica
     • cancro
     • certos medicamentos - contraceptivos hormonais
     • tabagismo
     • gravidez e seis meses de gravidez = aumento da suscetibilidade à hipercoagulação
3. rutura da parede do vaso sanguíneo - danos mecânicos no vaso sanguíneo
   • lesões
   • cirurgia
   • processos patológicos na vizinhança dos vasos sanguíneos

Com o aumento da suscetibilidade à doença, são também mencionados factores de risco que promovem o desenvolvimento do problema. Com a sua ocorrência, é melhor assumir o desenvolvimento da trombose venosa profunda e, se necessário, preveni-la.

Os factores de risco incluem:

• predisposição genética, que rouba uma quota de 7%
  • alterações nos factores de coagulação, que, por sua vez, influenciam o aumento da trombose
    • Mutações do fator V de Leiden
    • Aumento do fator de coagulação II, VIII
    • síndrome antifosfolipídica
• Imobilização, mesmo após 72 horas
  • Fixação - imobilização de um membro devido a lesão, num gesso, tala
  • por exemplo, em doenças graves e hospitalização simultânea
  • doença prolongada com perturbação da mobilidade
• viagens longas, de carro, de avião - síndrome da classe económica, já com mais de 4 horas
• longos períodos sentados e de pé numa só posição, condições de trabalho
• inatividade e sedentarismo, falta de exercício
• desidratação
• tabagismo
• cirurgia, mais frequentemente cirurgia ortopédica ou urológica
• alterações hormonais - o estrogénio aumenta a coagulação do sangue
  • gravidez
  • seis meses após o parto
  • utilização de contraceptivos hormonais
• defeitos valvulares
• substituição de válvulas
• stents
• infecções
• traumatismos
• tumores
• cateteres venosos, especialmente cateteres venosos centrais
• idade avançada, especialmente em relação a doenças associadas
• outras doenças
  • insuficiência cardíaca direita
  • doença pulmonar obstrutiva crónica
  • doença isquémica dos membros inferiores
  • doença cardíaca isquémica
  • após acidente vascular cerebral
  • aterosclerose
  • do fígado
  • rim
  • lúpus eritematoso sistémico
  • colite ulcerosa

A trombose é geralmente oculta, assintomática ou com dificuldades ligeiras.

À medida que a localização da trombose aumenta, aumenta também o risco de o coágulo se desprender.

A complicação mais grave da trombose venosa é a embolização, sendo a mais grave a embolização para os pulmões.

Com a embolização (bloqueio do tronco pulmonar), ocorre uma paragem cardíaca reflexa e a morte.

O oposto de uma embolização extensa para a artéria pulmonar é a microembolização, cujos episódios recorrentes causam subsequentemente hipertensão pulmonar ou cor pulmonale.

Para além da embolia, a segunda situação mais grave é o desenvolvimento da síndrome pós-trombótica, uma complicação que tem várias especificidades.

Síndrome pós-trombótica:

1. estreitamento da veia no local da trombose.
2. danos nas válvulas das veias dos membros inferiores
3. estagnação do sangue nos membros inferiores (acumulação de sangue)

Este processo patológico complica ainda mais o estado de saúde da pessoa: o membro fica inchado, doloroso, a pele fica alterada e danificada por úlceras - as chamadas úlceras tibiais.

E como é que a trombose venosa profunda se manifesta?

As manifestações da trombose venosa profunda são:

1. Inchaço do membro inferior - caracterizado pelo inchaço assimétrico de apenas um membro inferior
   • causada pela estagnação do sangue no membro inferior afetado
2. dor nos membros inferiores
   • agravada pelo movimento
   • tensão no membro
   • sensação de peso nas pernas
3. limitação da mobilidade dos membros inferiores
4. aumento do enchimento das veias superficiais - devido à estagnação do sangue nos membros inferiores
5. descoloração do membro - tonalidade vermelha, mais tarde membro cianótico (azul a púrpura)
6. alterações tróficas, lesões cutâneas, até ulceração
7. a temperatura da pele será normal, mas pálida e fria quando se emboliza numa artéria

As artérias do membro inferior não são afectadas, o que indica a presença normal de pulsações nas artérias. Se as pulsações não estiverem presentes, deve-se pensar em embolização na artéria.

A história é importante para o diagnóstico, pois nela são identificados os fatores de risco.

São condições de hipercoagulabilidade, a ocorrência de trombose no passado, o uso de medicamentos, corticosteróides e contraceptivos hormonais, além de outras doenças, como doenças reumáticas, doenças inflamatórias, o estado após a cirurgia e outras.

Cuidado com a utilização concomitante de contraceptivos, tabagismo + base genética não detectada de aumento da coagulação sanguínea!

Deve ter-se em atenção as pessoas de risco e os doentes de longa duração e, sobretudo, quando a mobilidade é reduzida, quando se está imóvel e quando se fixa o membro com gesso ou tala.

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Viajar durante mais de 4-8 horas = risco de trombose de viagem. É necessário ter este facto em conta no caso de antecedentes médicos.

Da mesma forma, é importante estar atento à trombose durante a gravidez e nos seis meses de gravidez. A suspeita é especialmente elevada nas mulheres que referem um maior número de abortos espontâneos anteriores.

Trombose e estados de hipercoagulabilidade = aumento do risco de aborto.

Para além disso, o exame físico é utilizado no diagnóstico, incluindo o exame das extremidades inferiores, temperatura, cor, músculos, monitorização das veias superficiais e pulsações. Alguns sinais positivos (Homans, plantar) podem ser úteis, mas não têm um potencial de investigação de 100%.

Os métodos de imagem são importantes:

1. Ecografia duplex - exame de ultra-sons, que avalia o sistema vascular, mapeamento a cores das veias.
2. Angiografia por TAC
3. RMN
4. Venografia com contraste de raios X

A prova laboratorial nas análises ao sangue são os D-dímeros, que demonstram o processo de coagulação do sangue. No entanto, a especificidade é baixa porque também são encontrados noutras condições, sendo típicos em condições pós-cirúrgicas, após traumatismos, embolias pulmonares, doenças inflamatórias e até na gravidez.

No diagnóstico diferencial e na TC dos pulmões e no ECO, ECG.

O curso da doença depende de vários factores. Um deles é a extensão da trombose.

Na maioria das vezes, a trombose venosa profunda ocorre na zona do seio da barriga da perna - trombose da barriga da perna. Trata-se de pequenas extensões venosas. Raramente, pode também desenvolver-se no membro superior.

Na grande maioria das vezes, estes trombos dissolvem-se e não provocam embolias.

A doença pode não ter sintomas e ser assintomática, ou então apresentar apenas um ligeiro desconforto.

A trombose ocorre normalmente apenas num membro inferior e, consoante o membro afetado, os sintomas também se manifestam.

O inchaço pode estar presente em menor ou maior grau. No caso de um maior grau de envolvimento das veias da tíbia, o inchaço situa-se normalmente ao nível do tornozelo até à tíbia.

Um membro inchado acima do joelho também indica uma trombose venosa profunda elevada da coxa.

O início do inchaço é relativamente rápido, em poucos dias, e agrava-se gradualmente. A posição e o sono têm pouco efeito no achatamento do membro.

Noutra doença primária, acontece que o membro já inchado incha significativamente mais do que o outro.

Uma diferença na circunferência do membro de mais de 1 centímetro é altamente suspeita.

A dor no membro, agravada pelo movimento e pela mudança de posição - levantar-se, está associada. Com a trombose na zona da canela, é a dor na barriga da perna.

Em alternativa, no início da doença, surge uma sensação de peso no membro inferior. Ocasionalmente, surgem espasmos musculares, rasgões, sensação de tensão e pressão.

A cor da pele pode não se alterar, mas depende também da extensão e da localização da trombose. A cor da pele pode ser vermelha, pálida, brilhante, tensa ou cianótica.

A temperatura do membro pode ser mais elevada.

No caso de uma trombose extensa na zona da coxa e da anca, pode haver uma interrupção completa do retorno do sangue do membro inferior. O inchaço afecta todo o membro, a sua cor é pálida a mosqueada (tipo mapa), cianótica e dolorosa.

Estes casos são complicados por sintomas gerais e por um aumento da temperatura corporal.

A doença é designada por phlegmasia coeurlea dolens (devido ao facto de o membro estar pálido e inchado).

Em cerca de 25% dos casos, existe um risco de propagação da trombose para cima.

O risco de rutura do coágulo sanguíneo também aumenta nesta altura, até 50%.

Só raramente se desenvolve ao ponto de bloquear a saída de sangue, o que comprometeria a circulação e a nutrição do membro inferior.

Uma complicação de risco é o desenvolvimento de uma embolia pulmonar, que só deve ser assumida no caso de trombos situados acima ou que se estendam para o alto das veias da coxa.

Trombo em flapping = trombo parcialmente preso na parede do vaso e parcialmente a fluir na corrente sanguínea.

O estado prolongado e a restrição do fluxo sanguíneo provocam a formação de uma circulação de substituição. Formam-se os chamados vasos de derivação - tecnicamente, circulação colateral - que são visíveis na coxa, na anca e no abdómen.

Por vezes, manifestam-se de forma atípica por dores abdominais, sobretudo em caso de trombose elevada ou de envolvimento dos vasos das cavidades corporais.

Prevencia

I v prípade tohto ochorenia je dôležitá prevencia.

Čo pomáha na trombózu i jej prevenciu...

Pri výskyte predispozície je dôležitá včasná liečba antikoagulanciami, používanie elastických pančúch a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji.

Treba si vykladať dolné končatiny, čo zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v cievach dolných končatín.

Dôležitý je dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života. Významná je pravidelná pohybová a športová aktivita. Samozrejme, podľa možností a individuálneho zhodnotenia.

Vhodná a racionálna strava. Tá v súčinnosti so správnou dávkou pohybu podporí i udržanie správnej telesnej hmotnosti. Nemožno zabudnúť ani na dostatočný pitný režim.

Zanechanie fajčenia - a to úplné!

Pred dlhým cestovaním je nutné sa poradiť so svojim lekárom, ten určí vhodnú formu prevencie.

Pri dlhej ceste, ale i v práci počas sedenia za stolom:

• dostatočné a pravidelné prestávky
• zmena polohy a chôdza
• precvičovanie svalov dolných končatín
  • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
  • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
• nepiť alkohol, nefajčiť
• piť dostatok tekutín
• nespať a neužívať lieky na spanie
• kompresívne pančuchy

Pýtate sa na prognózu a dĺžku PN (práceneschopnosti)?

Odpoveď na túto otázku nepoznám, ale určite závisí od celkového priebehu a ostatných informácií z anamnézy. V dnešnej dobe je dobrá dostupnosť akútnej i dlhodobej liečby. 

Preto je najdôležitejšie včas spozorovať zmenu zdravotného stavu, vyhľadať odborné vyšetrenie. To zaručí včasnú liečbu. A tá je prvým krokom k dobrej prognóze.

V prípade zanedbania liečby závažnej formy a pri masívnej pľúcnej embólii hrozí smrť.