Tuberculose dos pulmões: quais são os sintomas, as causas e a contagiosidade da tuberculose?

A tuberculose (TB) é uma das doenças infecciosas bacterianas mais temidas, que afecta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer como infeção extrapulmonar.

"Se a importância de uma doença fosse medida pelo número de vítimas, mesmo as doenças infecciosas mais temidas, como a peste e a cólera, ficariam muito atrás da tuberculose" Robert Koch, 24 de março de 1882.

Dos órgãos extrapulmonares, afecta mais frequentemente a pleura, os gânglios linfáticos, o sistema nervoso central, os ossos, as articulações, o trato urinário, o sistema gastrointestinal ou a pele.

Atualmente, um dos principais problemas é a incidência crescente de formas resistentes de tuberculose, uma vez que as bactérias podem resistir até aos medicamentos antituberculose mais bactericidas nas suas numerosas combinações.

O tratamento da tuberculose é muito específico e exigente.

Requer a supervisão de um especialista, o cumprimento de um regime de dosagem rigoroso e um plano de tratamento com medicamentos antituberculose eficazes.

Características da tuberculose

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis.

A paleomicrobiologia foi responsável pela descoberta do agente causador da tuberculose.

É a ciência que se ocupa da análise de organismos mortos, tendo sido descobertos agentes causadores da tuberculose em esqueletos de animais e humanos com milhares de anos.

O cientista mais famoso associado a esta descoberta é o médico alemão Robert Koch.

Mas ele não foi o único responsável por esta descoberta, tendo sido ajudado pelos trabalhos científicos anteriores do médico francês Jean-Antoine Villemine, que descobriu que a tuberculose era uma doença contagiosa e desenvolveu um novo processo de coloração microbiológica e um novo processo de cultura.

Graças a estas novas descobertas, Robert Koch pôde anunciar à Sociedade Fisiológica de Berlim, em 24 de março de 1882, que tinha descoberto o microrganismo causador da mortífera e temida tuberculose, tendo então designado este novo microrganismo por "tuberculovírus".

Só em 1883 é que a bactéria recebeu o seu nome atual, Mycobacterium tuberculosis.

A doença afecta principalmente os pulmões, mas a doença extrapulmonar também é comum.

As formas mais comuns de tuberculose pulmonar

• A tuberculose pulmonar infiltrativa caracteriza-se por infiltrados pulmonares inflamatórios que formam numerosos derrames e tendem a caseificar-se rapidamente, afectando qualquer parte dos pulmões.
• O tuberculoma é uma forma infiltrativa que aparece na radiografia do tórax como uma massa solitária, redonda e bem delimitada, cujo centro pode estar colapsado, ou seja, cassificado.
• A tuberculose cavernosa do pulmão (disseminada) é uma forma muito grave de tuberculose que surge a partir do infiltrado pulmonar por desintegração (necrose) do tuberculoma caseoso. O doente tosse subsequentemente a massa necrótica.
• A tuberculose nodular dos pulmões apresenta-se frequentemente de forma assintomática ou com um quadro clínico muito fraco, sendo encontrados numerosos nódulos nos pulmões.
• A pneumonia tuberculosa é uma forma aguda e progressiva de tuberculose, caracterizada pelo aparecimento rápido de sintomas graves, como febre, rigores, dispneia e tosse com expetoração de expetoração. A expetoração é purulenta e contém um grande número de micobactérias.
• A tuberculose pulmonar miliar caracteriza-se pela formação de pequenos nódulos de até 1 mm de tamanho, que se propagam por via hematogénea (sangue) a outros órgãos do corpo, o que resulta numa forma generalizada da doença. A doença pode variar de subfebril ligeira a dramática, com predominância de dificuldade respiratória. Pode também apresentar-se como sépsis com taquicardia, hipotensão e hepatoesplenomegalia (sépsis de Landouzy).

Tuberculose extrapulmonar

A forma extrapulmonar da tuberculose é relativamente mais rara, mas pode afetar qualquer órgão ou tecido.

Geralmente, surge por disseminação hematogénica (sangue) de micobactérias a partir de um local primário localizado nos pulmões.

• Pleurisia tuberculosa - Uma das formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar.
• Linfadenite tuberculosa - Trata-se de um envolvimento dos gânglios linfáticos, geralmente cervicais, que estão inchados sem dor.
• Tuberculose dos ossos e articulações - A coluna vertebral é mais frequentemente afetada, sendo a doença designada por espondilite tuberculosa - mal de Pott. As vértebras e os discos intervertebrais são afectados.
• Tuberculose do sistema nervoso central - Uma forma de doença potencialmente fatal. A meningite tuberculosa (basilar) ocorre com as manifestações da tuberculose miliar.
• TB do sistema urogenital - Afecta os rins, o ureter e a bexiga.
• Salpingite tuberculosa - Pode causar infertilidade na mulher.
• TB do sistema gastrointestinal - Afecta os intestinos, os gânglios linfáticos abdominais ou o peritoneu. Os sintomas incluem dor abdominal, corrimento abdominal e perda de peso.
• TB da pele - Manifesta-se pela formação de úlceras ou nódulos.
• TB dos órgãos sensoriais - O olho e os seus componentes podem ser afectados, mas também o ouvido quando existe uma inflamação destrutiva do ouvido médio e interno.

Nas últimas décadas, um esforço global concertado conseguiu erradicar parcialmente a tuberculose.

Em 2017, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que a incidência global da tuberculose está a diminuir 1,5% por ano.

De 2000 a 2015, o número de mortes por tuberculose diminuiu 22%.

O agente causador da tuberculose é a bactéria Mycobacterium tuberculosis, resistente ao álcool e ácido-resistente, que pertence a um grupo de microrganismos conhecido como "complexo M. tuberculosis".

Outros membros deste grupo incluem, por exemplo

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

A maior parte destes outros microrganismos nomeados são classificados como não tuberculosos ou como as chamadas micobactérias atípicas.

Os seres humanos podem ser infectados de várias formas:

1. por inalação
   • via seca - inalação de poeiras infectadas
   • via húmida - a chamada infeção por gotículas, isto é, a inalação de gotículas de aerossol que contêm a bactéria
2. por inoculação - contacto direto com bactérias que entram na corrente sanguínea através da pele ou das membranas mucosas, por exemplo, por profissionais de saúde, cirurgiões, patologistas, etc.
3. via alimentar - infeção por alimentos contaminados na tuberculose bovina disseminada, através de leite e produtos lácteos não pasteurizados e não cozinhados

O M. tuberculosis é uma bactéria altamente transmissível.

Há um grupo de pessoas que é significativamente mais suscetível a esta infeção, nomeadamente os doentes que estão expostos aos principais factores de risco de infeção, principalmente aqueles que têm uma imunidade celular reduzida e que, por conseguinte, estão imunodeprimidos.

Os principais factores de risco incluem:

• Factores socioeconómicos, como a pobreza, a falta de acesso a cuidados de saúde, baixos níveis de higiene, desnutrição e guerra, associados à migração da população e à escassez global.
• Doentes imunodeprimidos, por exemplo, seropositivos ou doentes com SIDA, tratamento imunossupressor crónico e prolongado, por exemplo, corticosteróides, anticorpos monoclonais contra o fator de necrose tumoral, sistemas imunitários pouco desenvolvidos em bebés prematuros, recém-nascidos ou pessoas com imunodeficiência congénita primária.
• Profissões de risco, por exemplo, mineiros, trabalhadores da construção civil (risco de pneumoconiose e silicose), mas também trabalhadores do sector da saúde e social, que têm maior probabilidade de encontrar potenciais portadores da doença.

Os factores de risco descobertos mais recentemente incluem a utilização de um anticorpo monoclonal, dirigido contra uma citocina inflamatória denominada fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Estes anticorpos monoclonais são utilizados no tratamento de doenças inflamatórias auto-imunes. Este tratamento é também conhecido como terapia biológica.

Exemplos destes agentes incluem medicamentos:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

As doenças tratadas com estes anticorpos monoclonais incluem, por exemplo, a artrite reumatoide, a artrite psoriática, a espondilite anquilosante (a chamada doença de Bechterew), a psoríase, a doença de Crohn, a colite ulcerosa, a uveíte não infecciosa e a hidradenite supurativa.

Os doentes que tomam qualquer um destes medicamentos devem ser submetidos a um rastreio para detetar a presença de tuberculose latente antes do tratamento e devem ser monitorizados regularmente durante o tratamento para detetar a reativação da doença.

O organismo pode prevenir eficazmente a propagação da infeção por TB no corpo, mas esta capacidade é influenciada pelo estado imunitário da pessoa, por factores genéticos e pelo facto de a exposição ser primária ou secundária.

Os chamados factores de virulência do M. tuberculosis, bem desenvolvidos, dificultam o combate ao agente patogénico pelas células imunitárias, especialmente os macrófagos alveolares.

O fator de virulência mais importante é o elevado teor de ácido micólico no invólucro exterior da bactéria. Esta barreira protetora dificulta a fagocitose, ou seja, a ingestão da bactéria pelas células imunitárias (macrófagos alveolares).

Tuberculose multirresistente (MDR-TB) e tuberculose extremamente multirresistente (XDR-TB)

Existem duas estirpes "excepcionais" de M. tuberculosis que representam um risco extremamente elevado para o doente, principalmente devido à sua resistência aos medicamentos antituberculose comprovados e geralmente disponíveis.

MDR-TB

Trata-se de uma forma de tuberculose causada por estirpes de micobactérias que desenvolveram resistência ou imunidade aos medicamentos antituberculose comuns.

Esta tuberculose é um problema particular na população com VIH/SIDA.

Uma forma de TB-MDR é diagnosticada quando é demonstrada resistência a múltiplos medicamentos antituberculose, incluindo pelo menos dois medicamentos antituberculose padrão, que são a rifampicina ou a isoniazida.

A maioria dos casos de TB-MDR é a chamada TB-MDR primária, que é diretamente causada pela infeção com agentes patogénicos resistentes.

No entanto, cerca de 25% dos doentes têm uma forma adquirida de TB-MDR.

Esta ocorre quando um doente é infetado com o M. tuberculosis comum, mas desenvolve resistência à bactéria durante o tratamento da tuberculose.

A razão para o aparecimento desta resistência adquirida no hospedeiro é o tratamento inadequado da tuberculose, a utilização incorrecta de antibióticos, a dosagem inadequada e a falta de tempo suficiente para a cura e subsequente regresso ao tratamento.

XDR-TB

Este é o tipo de TB-MDR mais grave e perigoso de sempre.

A bactéria M. tuberculosis é resistente a pelo menos quatro fármacos antituberculose, o que inclui a resistência à rifampicina, à isoniazida e a quaisquer dois fármacos antituberculose modernos.

Os medicamentos antituberculose modernos são as fluoroquinolonas (levofloxacina e moxifloxacina) e os aminoglicosídeos injectáveis de segunda linha (canamicina, capreomicina e amicacina).

A causa da XDR-TB é semelhante à da MDR-TB, mas a ocorrência de XDR-TB é muito mais rara.

Resistência aos antibióticos: porquê tomá-los exatamente e como prescrito pelo seu médico?

A tuberculose primária dos pulmões tem um carácter rastejante.

Os sintomas no início da infeção incluem

• aumento da fadiga
• mal-estar, fadiga
• perda de peso
• temperatura ligeiramente elevada
• suores noturnos
• palidez facial
• tosse, que no início é seca, tornando-se depois húmida com expetoração (tosse) de expetoração mucoide, podendo também estar misturada com sangue

Os sintomas de uma doença mais avançada incluem

• sensação subjectiva de falta de ar e falta de ar, ocorrendo frequentemente em combinação com derrame pleural
• dor no peito quando a pleura é afetada
• tosse crónica com tosse com grandes quantidades de sangue (hemoptise)
• emagrecimento acentuado e perda de peso de todo o corpo

O diagnóstico da tuberculose tem vários pontos:

1. começamos com uma história completa do doente
2. é importante uma avaliação especializada da situação epidemiológica, dos antecedentes do doente, da sua nacionalidade, da sua profissão, etc.
3. exame físico, que inclui, nomeadamente, um exame das vias respiratórias, da pele, do sistema nervoso, etc.
4. os exames imagiológicos, nomeadamente a radiografia posterior do pulmão ou a TAC, são muito úteis para o diagnóstico da tuberculose
5. exame microbiológico de material biológico, por exemplo, da expetoração ou da urina
6. exame endoscópico (broncoscopia)
7. exame histológico de uma amostra biológica de tecido afetado pela tuberculose
8. testes de despistagem

Testes de despistagem

Os testes de despistagem da tuberculose mais frequentemente utilizados incluem:

1. testes cutâneos de tuberculina, o teste de Mantoux.

Este teste fornece informações sobre a exposição do doente à tuberculose.

É efectuada através da injeção de um PPD (derivado proteico purificado) na pele do doente. Observa-se a reação cutânea, que consiste no inchaço (indução) do local da injeção acima do nível da pele. Mede-se o tamanho da "borbulha". Uma simples vermelhidão não é considerada uma reação significativa.

Com base nesta reação cutânea, o teste é avaliado.

O resultado é interpretado em relação ao risco global de exposição do doente.

Os doentes são divididos em 3 grupos:

• Doentes de baixo risco - Os doentes com risco mínimo de exposição são considerados positivos para o teste de Mantoux apenas se o tamanho do inchaço for igual ou superior a 15 mm.
• Doentes de risco intermédio - Se uma pessoa tiver alguma probabilidade de exposição, o seu teste é considerado positivo se o tamanho da induração for superior a 10 mm.
• Risco elevado - Os doentes com uma probabilidade elevada são, por exemplo, os doentes seropositivos, os doentes com TB anterior conhecida ou o contacto conhecido com um doente com tosse crónica. Para este grupo de pessoas, o teste de Mantoux é considerado positivo se o tamanho do endurecimento for superior a 5 mm.

O teste de Mantoux fornece informações sobre a exposição ou a tuberculose latente. O teste não tem especificidade suficiente, pelo que os doentes devem ser submetidos a outros exames, como a radiografia do tórax e controlos repetidos com um médico. Além disso, o teste pode dar resultados falsos positivos em pessoas que tenham sido expostas à vacina BCG.

2) Testes de libertação de interferão (teste Quantiferon)

Trata-se de um teste de despistagem da tuberculose semelhante ao teste de Mantoux, que tem a vantagem de apresentar uma maior especificidade, mantendo a mesma sensibilidade do teste de Mantoux.

O princípio deste teste é testar o nível de citocinas inflamatórias, especialmente o interferão gama.

Outra vantagem é a forma como o teste é efectuado: o teste Quatiferon requer apenas uma colheita de sangue, o que significa que o doente não fica traumatizado com visitas adicionais ao médico, especialmente se outras doenças, como o VIH, tiverem de ser testadas a partir do sangue (com o consentimento do doente).

O teste é mais caro do que o teste de Mantoux e requer também mais conhecimentos técnicos para a sua realização.

O rastreio de doentes imunocomprometidos é diferente porque a sua imunidade responde de forma diferente aos testes.

Em doentes imunocomprometidos, o teste de Mantoux pode ser um falso negativo devido a anergia cutânea, ou seja, uma resposta imunitária reduzida, pelo que a reação do Quantiferon é preferível nestes doentes.

A importância dos testes de rastreio

Um resultado positivo no teste de rastreio significa que o doente esteve em contacto com a tuberculose, ou seja, esteve exposto à doença, e que tem uma elevada probabilidade de desenvolver tuberculose ativa num futuro próximo.

Um doente com um teste positivo tem um risco de 2% a 10% de desenvolver doença ativa sem tratamento.

Os doentes com risco de tuberculose latente devem ser tratados profilaticamente com isoniazida.

Após o primeiro contacto do corpo humano com a bactéria Mycobacterium tuberculosis, surge a chamada tuberculose primária.

A tuberculose primária é uma forma da doença em que se formam depósitos tuberculosos na parte central dos pulmões, o chamado infarto GHO, que, juntamente com os gânglios linfáticos adjacentes também afectados pela tuberculose, formam o complexo GHO.

Na maioria das pessoas infectadas, o complexo GHO entra em estado de latência, o que significa que a doença fica inativa durante anos. Este estado é designado por tuberculose latente.

A tuberculose latente pode reativar-se, especialmente após imunossupressão do hospedeiro.

Uma pequena percentagem de pessoas infectadas desenvolve doença ativa imediatamente após a primeira exposição. Esta forma é designada por tuberculose progressiva primária. A tuberculose progressiva primária é particularmente comum em crianças, pessoas mal nutridas, doentes imunodeprimidos e pessoas que tomaram corticosteróides durante muito tempo.

Na maioria das pessoas, a tuberculose desenvolve-se após um longo período de latência.

A tuberculose latente pode durar vários anos após a infeção primária inicial, sendo esta forma designada por tuberculose secundária.

A tuberculose secundária é a reativação de uma infeção tuberculosa latente. As lesões da tuberculose secundária, ao contrário da tuberculose primária, localizam-se nos ápices dos pulmões.

Algumas pessoas com tuberculose secundária foram re-infectadas com M. tuberculosis, ou seja, foram re-infectadas.

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