Úlcera de Tibre: o que é, como se manifesta e qual o seu aspeto?

A úlcera tibial (ulcus cruris) é definida como uma ferida crónica que se estende a várias profundidades da pele e das estruturas subcutâneas.

Afecta cerca de 3 a 5 % da população, sendo as mulheres mais susceptíveis de sofrer desta doença do que os homens.

O que é uma ferida crónica?

Uma ferida crónica é definida como uma perturbação da continuidade da superfície da pele, da integridade do corpo, uma alteração da estrutura anatómica e da função cutânea associada. O tempo de cicatrização é geralmente superior a 6 semanas e pode surgir de qualquer ferida.

As feridas crónicas incluem

• úlceras da tíbia
• ulcerações diabéticas
• úlceras de decúbito
• queimaduras extensas
• cotos de amputação

Muitos de nós pensamos que é uma doença que só afecta os idosos, mas também pode afetar os mais jovens.

Na faixa etária acima dos 70 anos, ocorre em cerca de 4 a 5% da população, enquanto que na faixa etária mais jovem, cerca de 1% das pessoas sofrem da doença.

As úlceras tifóides reduzem significativamente a qualidade de vida do doente, não sendo apenas um problema de saúde, mas também afectam significativamente os aspectos sociais, económicos e psicológicos da vida.

Nos grupos etários mais jovens, a doença é a causa de uma incapacidade laboral prolongada. Em alguns casos, os doentes não conseguem exercer a sua atividade profissional original. Por vezes, é a causa de incapacidade.

O tratamento das úlceras da tíbia é moroso e economicamente exigente, pelo que a determinação da causa da doença é fundamental para o sucesso do tratamento.

As causas de uma úlcera da tíbia são diversas, pelo que é designada por doença polietiológica.

A ocorrência de uma úlcera depende de muitos factores, como a obesidade, a idade, a disposição congénita, a hipertensão, a diabetes mellitus, a trombose, o tratamento hormonal e o estilo de vida.

As ulcerações de origem venosa representam a maior parte do espetro etiológico (85%), cerca de 10% são ulcerações de origem arterial e os restantes 5% têm outras causas.

Na secção seguinte, descreveremos as diferentes causas da doença:

Causas externas

1. Ulcerações causadas por influências físicas

• Ulcerações pós-traumáticas - ocorrem como consequência de fracturas complicadas da perna. Na maioria dos casos, estão associadas a uma grande perda de tecido, necrose do tecido. São acompanhadas por sinais de infeção.
• Ulcerações de origem térmica - são uma manifestação de queimaduras de fase III e IV. Surgem após a separação de apêndices castanho-escuros. Reproduzem a extensão original da necrose.
• Ulcerações de origem fria - as ulcerações de má cicatrização nas queimaduras pelo frio de estádio II afectam sobretudo as partes periféricas dos membros e só aparecem após um certo período de latência.
• Úlceras de pressão (decubital) - ocorrem em zonas sujeitas a uma pressão elevada. A isquémia local da pele provoca a formação de fascículos necróticos nas zonas avermelhadas, que se transformam gradualmente em defeitos ulcerosos.

2. Ulceração devido a causas químicas

As causas químicas da ulceração incluem ácidos, fertilizantes artificiais, extractos de plantas, medicamentos e desinfectantes.

No ponto de contacto com os produtos químicos, ocorre uma inflamação que leva à morte do tecido. Por exemplo, a necrose coagulativa (morte do tecido) é causada por álcalis concentrados. Os ácidos causam necrose coagulativa.

3. Ulceração de origem infecciosa

As doenças que podem provocar uma úlcera na tíbia incluem a erisipela, a tuberculose, as micoses, a lepra, a sífilis em fase III, o herpes zoster, entre outras.

4. Ulceração arteficial

A causa deste tipo pode ser substâncias químicas que queimam a pele. Além disso, o provocador da doença pode ser uma causa física, por exemplo, uma queimadura de cigarro.

Causas internas

1. Ulceração venosa

As úlceras venosas são as mais frequentes (cerca de 85%), afectam cerca de 1% da população e são consideradas a complicação cutânea mais grave da insuficiência venosa crónica.

A flebotrombose é geralmente considerada como um fator de risco importante para o desenvolvimento de alterações cutâneas e de ulcerações na tíbia, sendo estas alterações designadas por síndrome pós-trombótica.

O que é a insuficiência venosa crónica, como se manifesta, se tem riscos?

2. Ulceração arterial

É o resultado de uma doença arterial periférica dos membros inferiores. A extensão das alterações vasculares determina o tamanho e a velocidade de propagação da ulceração.

Nas paredes dos vasos ocorrem placas escleróticas, microtromboses, fibrose e calcificação. Subsequentemente, o lúmen arterial estreita-se, resultando em isquémia crónica e morte dos tecidos.

O que é a doença arterial periférica?

O termo doença arterial perif érica refere-se a um grupo de doenças que, em última análise, resultam na redução do fluxo sanguíneo através das extremidades. Pode estar presente isoladamente ou em combinação com outras doenças.

3. Ulceração linfoide

O linfedema primário e secundário das pernas manifesta-se por inchaços extensos. Os inchaços moles transformam-se gradualmente em inchaços duros, com manifestações hiperqueratóticas e verrucosas.

Como resultado de uma função deficiente das fibras nervosas que regulam o metabolismo dos tecidos, formam-se grandes úlceras com forte secreção.

4. Ulceração hematopatogénica

Este tipo de ulceração está associado a perturbações dos componentes sanguíneos (eritrócitos, leucócitos, plaquetas, proteínas plasmáticas).

As principais causas de ulcerações incluem:

• anemia
• doenças mieloproliferativas - trombocitemia (excesso de plaquetas no sangue)
• disproteinemia (macroglobulinemia, microglobulinemia, crioglobulinemia)
• púrpura trombocitopénica

5. Ulceração nas perturbações da coagulação

A perturbação do equilíbrio entre o endotélio vascular e a hemostase interna conduz a alterações graves no sistema de coagulação do sangue.

Pode também causar perturbações na difusão e no metabolismo, resultando em alterações subjacentes ao desenvolvimento de uma úlcera tibial.

6. Ulceração nas perturbações metabólicas

As causas metabólicas que podem induzir a necrose local incluem a diabetes mellitus, a acumulação de substâncias produzidas no organismo (ácido úrico) e substâncias estranhas metabolizadas (medicamentos).

7. Ulcerações neuropáticas

Ocorrem principalmente na neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, lepra, deficiência de vitamina B1 e polineuropatia.

8. Vasculite

Asvasculites não são uma causa comum de desenvolvimento de uma úlcera tibial. As vasculites ulcerativas são causadas por vários medicamentos, infecções, alimentos ou doenças sistémicas.

9. Tumores ulcerosos

Uma das causas de uma úlcera da tíbia pode ser a rutura de um tumor. Os tumores mais comuns que resultam numa úlcera da tíbia incluem o basalioma, o melanoma, o sarcoma de Kaposi, o angiossarcoma e o espinalioma.

10. Ulcerações mistas

As úlceras tibiais mistas são bastante comuns e podem ser causadas por duas ou mais causas. A combinação mais comum é a de úlceras tibiais mistas de causas arteriais e venosas.

As úlceras podem variar em forma e profundidade. O fundo da úlcera pode ser preto, amarelo-acinzentado-esverdeado (tecido necrótico), amarelo (pus) ou vermelho vivo (tecido de granulação). Por vezes, podem ser significativamente dolorosas.

Os sintomas seguintes indicam a probabilidade de ocorrência:

• inchaço
• aumento da pressão acima do tornozelo
• descoloração castanha da pele
• lipodermatosclerose - faz com que a pele, especialmente na zona da barriga da perna, se torne dura, não flexível e pode ficar vermelha ou castanha
• atrofia branca

A complicação mais comum da doença é a alergia de contacto, que surge na sequência da aplicação excessiva de medicamentos tópicos ou de uma infeção secundária.

Na secção seguinte, descreveremos as úlceras tibiais mais frequentes:

1. Úlceras venosas

A localização típica de uma úlcera venosa é a parte inferior das pernas. As úlceras venosas demoram anos a desenvolver-se. Os doentes referem que sentem uma sensação de aperto e uma dor ligeira após uma permanência prolongada em pé. Além disso, pode ocorrer uma sensação de pernas pesadas e cãibras nocturnas.

As características básicas incluem

• forma irregular
• pigmentação castanha à volta da úlcera
• pulso normal no pé

2. Úlceras arteriais

As úlceras arteriais ocorrem principalmente em zonas do corpo expostas a pequenos traumatismos (por exemplo, os elos distais dos dedos). Em doentes reclinados, podem aparecer em zonas expostas à pressão (calcanhares, tornozelos).

As características básicas das úlceras arteriais incluem

• uma forma relativamente regular
• pele atrófica e pálida à volta da úlcera
• um pulso fraco no pé

Na secção seguinte, descreveremos as etapas do exame.

No primeiro passo, o médico concentra-se numa história clínica completa e, no passo seguinte, efectua um exame físico.

A aspexia (exame visual) das extremidades é utilizada para detetar alterações tróficas (superfície seca e brilhante, fissuras nas zonas plantares, estado das unhas tróficas). A palpação é utilizada para detetar pulsações periféricas.

Os exames instrumentais, laboratoriais e histopatológicos ajudam a determinar a causa exacta da doença. O exame histopatológico é utilizado na prática principalmente para excluir uma etiologia tumoral da doença.

Os métodos de exame incluem

• exame ecográfico
• flebografia (venografia) - um procedimento de imagiologia invasivo utilizado para visualizar as veias
• flebografia isotópica
• arteriografia - exame radiológico das artérias
• linfocintigrafia - exame isotópico do sistema linfático

Os exames complementares incluem exames microbiológicos e micológicos.

A doença tem uma evolução crónica com recidivas, que ocorrem em 6 a 15% dos casos no prazo de um ano. 50% das úlceras cicatrizam no prazo de 4 meses. Cerca de 20% das úlceras cicatrizam no prazo de dois anos.

A cicatrização de uma úlcera tibial ocorre em três fases:

1. Fase exsudativa (inflamatória, de limpeza)

Esta fase caracteriza-se por uma reação defensiva complexa do organismo. O objetivo do organismo é limpar a ferida. Desenvolve-se uma inflamação, caracterizada por inchaço, vermelhidão, dor e aumento da temperatura da zona afetada.

A dilatação dos vasos sanguíneos (vasodilatação), o aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos e a ação de factores quimiotácticos levam à migração de neutrófilos e macrófagos para o local da ferida.

Ao mesmo tempo, são segregados mediadores da inflamação, citocinas, factores de crescimento e outros factores quimiotácticos, que activam as células necessárias para a cicatrização.

O que são factores quimiotácticos?

Os factores quimiotácticos (quimiotaxinas) são definidos como células que atraem neutrófilos, macrófagos e linfócitos T, ou outras células inflamatórias, para o local onde se desenvolve a reação inflamatória.

Durante o curso da reação inflamatória, os diferentes factores quimiotácticos são libertados em intervalos de tempo diferentes. Por exemplo, a fase inicial da inflamação aguda é caracterizada pela presença de neutrófilos. Nas fases posteriores, aparecem os macrófagos ou os linfócitos T.

2. Fase proliferativa (granulação)

Nesta fase, formam-se novos vasos sanguíneos (neoangiogénese). O tecido de granulação preenche progressivamente a ferida, formando-se uma rede de fibras de colagénio que constitui a base do processo de formação epitelial que se segue.

3. A fase de epitelização

A fase de epitelização é também designada como a fase final da cicatrização de feridas. As células da camada basal migram para a superfície da pele. Ao mesmo tempo, deslocam-se do bordo da ferida para o centro da mesma. A maturação das células leva à reconstrução definitiva da pele com camadas e funções individuais.

O sucesso do processo de cicatrização é influenciado não só por processos fisiológicos, mas também por muitos factores. Os factores que afectam diretamente a ferida são designados por factores locais. Os factores relacionados com a saúde geral são designados por factores sistémicos.

Por exemplo:

• síntese de colagénio - na desnutrição, infeção, diabetes, hipoxia
• intensidade da resposta inflamatória - doença autoimune, imunodeficiência
• ambiente de cicatrização - hiperglicemia na diabetes, acidose na hipoxia, humidade

Muitos destes factores estão inter-relacionados. Os factores sistémicos terão um efeito local secundário que pode ter um impacto negativo no processo de cicatrização.

Por outro lado, a atenuação do efeito dos factores locais ou sistémicos pode resultar num efeito positivo no processo de cicatrização da ferida.

Por este motivo, no diagnóstico e tratamento subsequente, devemos prestar atenção a todos os factores que possam estar relacionados com a ferida.

No caso de uma úlcera tibial, o processo de cicatrização é prejudicado por muitos factores locais e sistémicos.

Os factores individuais que influenciam o processo de cicatrização estão listados na tabela seguinte