Úlceras estomacais: podem ser muito desagradáveis! Quais são as suas causas e sintomas?

As úlceras gástricas ou úlceras pépticas são feridas abertas que se formam no revestimento interno do estômago. As úlceras pépticas do duodeno ocorrem na parte superior do intestino delgado.

A dor na parte superior do abdómen é o sintoma mais frequente das úlceras gástricas e duodenais, caracterizando-se por uma sensação de roer ou de ardor e ocorre após a ingestão de alimentos, surgindo geralmente pouco tempo após a ingestão de alimentos no caso das úlceras gástricas e 2 a 3 horas após a ingestão de alimentos no caso das úlceras duodenais.

Anatomia e fisiologia do estômago

O estômago é um órgão em forma de saco situado na parte superior do tubo digestivo, entre o esófago e o intestino delgado, que desempenha uma série de funções importantes, necessárias para o início do processo digestivo.

A actividade motora do estômago depende da sua função: serve de órgão de armazenamento dos alimentos, assegura a mistura e a homogeneização dos alimentos com o suco gástrico e regula a quantidade de alimentos que liberta para o intestino delgado.

O ácido estomacal inicia a digestão, desnaturando os alimentos ingeridos e promovendo a hidrólise enzimática das proteínas. Para além destas funções digestivas, o estômago também assegura a redução dos microrganismos ingeridos devido à natureza altamente ácida do suco gástrico.

Além disso, um componente do suco gástrico chamado factor intrínseco promove a absorção da vitamina B12, que é importante para a maturação normal dos glóbulos vermelhos.

Definição e formação de úlceras

As úlceras pépticas são defeitos no revestimento do estômago ou do duodeno que atravessam a camada muscular do estômago. Formam-se quando o muco protector que reveste o estômago se torna ineficaz.

O estômago produz um ácido clorídrico forte, que ajuda na digestão dos alimentos e protege contra os micróbios, e segrega uma camada espessa de muco que protege os tecidos do corpo deste ácido.

Se a camada de muco for insuficiente e deixar de funcionar eficazmente, o ácido pode danificar o tecido do estômago e provocar uma úlcera.

Uma úlcera péptica pode ser causada por qualquer um dos seguintes factores

• Infecção por Helicobacter pylori
• medicamentos
• factores de estilo de vida
• stress fisiológico grave
• condições hipersecretoras (menos comuns)
• factores genéticos

Infecção por Helicobacter pylori

A infecção por H. pylori e a utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são a causa da maioria dos casos de úlcera péptica.

A prevalência da infecção por Helicobacter pylori nas úlceras complicadas (ou seja, hemorragia, perfuração) é significativamente mais baixa do que nas úlceras não complicadas.

Medicamentos

A utilização de AINEs (anti-inflamatórios não esteróides - ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, flurbiprofeno, cetoprofeno, diclofenac, naproxeno, indometacina, coxanos) é uma causa comum de úlcera péptica.

Estes fármacos perturbam a barreira de permeabilidade da mucosa, tornando-a vulnerável a lesões. Até 30% dos adultos que tomam AINEs apresentam efeitos secundários gastrointestinais.

Os factores associados a um risco acrescido de desenvolvimento de úlcera com a utilização de AINE incluem úlcera anterior, idade avançada, sexo feminino, doses elevadas ou combinações de AINE, utilização prolongada de AINE, utilização concomitante de anticoagulantes e doença comórbida significativa.

De acordo com um estudo a longo prazo, os doentes com artrite com mais de 65 anos de idade que tomavam regularmente aspirina em doses baixas apresentavam um risco acrescido de dispepsia (indigestão) suficientemente grave para exigir a interrupção dos AINE.

Por conseguinte, os doentes idosos devem utilizar os AINE com precaução.

No Reino Unido, foi realizado um estudo retrospectivo em doentes que iniciaram terapêutica com ácido acetilsalicílico em baixas doses como prevenção secundária de eventos cardiovasculares (após enfarte do miocárdio). O estudo identificou factores de risco para a doença ulcerosa não complicada nestes doentes, incluindo os seguintes

• história prévia de úlcera
• uso concomitante de AINEs, esteróides orais ou supressores de ácido
• consumo de tabaco
• stress
• depressão
• anemia
• privação social

Esta ideia foi inicialmente controversa, no entanto, a maioria das evidências apoia a afirmação de que a H. pylori e os AINEs actuam de forma sinérgica no que diz respeito ao desenvolvimento da doença ulcerosa.

Uma meta-análise concluiu que a erradicação da H. pylori em utilizadores sem tratamento prévio com AINEs estava associada a uma diminuição da incidência de úlcera péptica.

A prevalência da gastropatia induzida por AINEs em crianças é desconhecida, mas é provável que aumente em crianças com artrite crónica tratadas com AINEs, em particular. Foram relatados casos de ulceração gástrica provocada por doses baixas de ibuprofeno em crianças, após 1 ou 2 doses.

Os corticosteróides, por si só, não aumentam o risco de úlcera péptica, mas podem aumentar o risco de ulceração em doentes que estejam a tomar concomitantemente AINEs.

O risco de hemorragia gastrointestinal superior pode aumentar nos utilizadores do diurético espironolactona ou de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina.

Factores de estilo de vida

As evidências de que o consumo de tabaco é um factor de risco para as úlceras duodenais são inconclusivas. Sugestões de um papel patogénico do tabaco são fornecidas pela descoberta de que fumar pode acelerar o esvaziamento gástrico e reduzir a produção de bicarbonato no pâncreas.

Num estudo prospectivo de mais de 47.000 homens com úlceras duodenais, o tabagismo não demonstrou ser um factor de risco.

No entanto, fumar durante a infecção por H. pylori pode aumentar o risco de recorrência (reincidência) da doença ulcerosa. Fumar danifica a mucosa gastroduodenal e a infiltração de H. pylori é mais comum no estômago dos fumadores.

Sabe-se que o etanol causa irritação da mucosa gástrica e gastrite inespecífica. A evidência de que o consumo de álcool é um factor de risco para a úlcera péptica também não é conclusiva.

Um estudo prospectivo de mais de 47 000 homens com úlceras duodenais não encontrou qualquer associação entre o consumo de álcool e a ulceração duodenal.

Poucas evidências sugerem que a ingestão de cafeína está associada a um aumento do risco de úlceras pépticas.

Stress fisiológico grave

As condições de stress que podem causar úlcera péptica incluem queimaduras, traumas do sistema nervoso central (SNC), cirurgia e doenças médicas graves.

Doença sistémica grave, sépsis, hipotensão, insuficiência respiratória e lesões traumáticas múltiplas aumentam o risco de úlceras secundárias (de stress).

As úlceras de Cushing estão associadas a tumores cerebrais ou traumatismos. São geralmente úlceras únicas e profundas, propensas a perfuração, associadas a uma elevada produção de ácido gástrico e localizadas no duodeno ou no estômago.

As úlceras de Cushing estão associadas a queimaduras extensas.

As úlceras de stress e a hemorragia do tracto gastrointestinal superior (TGI) são complicações cada vez mais frequentes em crianças gravemente doentes nos cuidados intensivos.

A doença grave e a diminuição do pH gástrico estão associadas a um risco acrescido de ulceração e hemorragia gástrica.

Condições hipersecretoras (menos comuns)

As seguintes condições encontram-se entre as condições hipersecretoras que podem, excepcionalmente, causar úlcera gástrica:

• gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) ou neoplasia endócrina múltipla tipo I (MEN-I).
• hiperplasia antral das células G
• mastocitose sistémica
• leucemia basofílica
• fibrose cística
• síndroma do intestino curto
• hiperparatiroidismo

Genética

Mais de 20% dos doentes têm uma história familiar de ulceração. Nos controlos, este valor é de apenas 5-10%. Além disso, foi observada uma fraca associação entre as úlceras duodenais e o grupo sanguíneo 0.

Além disso, os doentes que não segregam antigénios AB0 na saliva e nos sucos gástricos têm um risco mais elevado. A razão para estas associações genéticas aparentes não é clara.

Existe uma associação genética rara entre a hiperpepsinogenemia familiar do tipo I (um fenótipo genético que leva a um aumento da secreção de pepsina) e as úlceras duodenais.

No entanto, a H. pylori pode aumentar a secreção de pepsina. Uma análise retrospectiva do soro de uma família estudada antes da descoberta da H. pylori mostrou que os seus níveis elevados de pepsina estavam mais provavelmente relacionados com a infecção por H. pylori.

Outros factores etiológicos

Qualquer um dos seguintes factores pode estar associado à doença da úlcera péptica:

• cirrose hepática
• doença pulmonar obstrutiva crónica
• gastrite alérgica e gastrite eosinofílica
• infecção por citomegalovírus
• doença do enxerto contra o hospedeiro
• gastropatia urémica
• gastrite de Henoch-Schönlein
• gastropatia corrosiva
• doença celíaca
• gastropatia da vesícula biliar
• doenças auto-imunes
• doença de Crohn
• outras gastrites granulomatosas (por exemplo, sarcoidose, histiocitose X, tuberculose)
• gastrite flegmonosa e gastrite enfisematosa
• outras infecções, incluindo o vírus Epstein-Barr, o VIH, a Helicobacter heilmannii, o herpes simples, a gripe, a sífilis, a Candida albicans e a histoplasmose
• medicamentos de quimioterapia, como o 5-fluorouracilo (5-FU), o metotrexato (MTX) e a ciclofosfamida
• irradiação local, que provoca danos na mucosa que podem levar a úlceras duodenais
• o consumo de cocaína provoca vasoconstrição local (estreitamento dos vasos sanguíneos), o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo e pode provocar lesões na mucosa

Historial

Uma história de infecção por H. pylori, ingestão de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) ou tabagismo é essencial para um diagnóstico correcto.

Normalmente, não é possível distinguir as úlceras gástricas das duodenais apenas com base na história, mas alguns achados podem ser sugestivos de uma ou de outra.

A dor na parte superior do abdómen é o sintoma mais frequente das úlceras gástricas e duodenais, caracterizando-se por uma sensação de picada ou de queimadura e ocorre após a ingestão de alimentos. Normalmente, surge pouco depois de uma refeição no caso das úlceras gástricas e 2-3 horas depois no caso das úlceras duodenais.

Os alimentos ou os antiácidos aliviam a dor das úlceras duodenais, mas proporcionam um alívio mínimo da dor das úlceras gástricas.

Ao contrário da dor da úlcera gástrica, a dor da úlcera duodenal acorda frequentemente o doente durante a noite. Cerca de 50-80% dos doentes com úlcera duodenal têm dor nocturna. Apenas 30-40% dos doentes com úlcera gástrica têm dor nocturna.

A dor geralmente segue um regime diário específico do doente. A dor que irradia para as costas indica uma úlcera gástrica penetrante na parte posterior do estômago, complicada por pancreatite.

Os doentes que sofrem de obstrução (encerramento) da saída gástrica devido a uma úlcera gástrica ou duodenal crónica e não tratada referem normalmente plenitude e inchaço associados a náuseas e vómitos. Estes sintomas ocorrem várias horas após a ingestão de alimentos.

Não é verdade que os adultos com obstrução do canal de saída do estômago tenham náuseas e vómitos imediatamente após a ingestão de alimentos.

Outras manifestações possíveis incluem:

• Dispepsia (indigestão), incluindo arrotos, inchaço e intolerância a alimentos gordos
• azia
• desconforto no peito
• hematémese (vómitos com sangue) ou melena (fezes negras) devido a hemorragia no tracto digestivo. A melena pode ser intermitente ao longo de vários dias ou pode ter vários episódios num só dia
• Raramente, uma úlcera que sangra rapidamente pode apresentar hemorragia rectal
• podem estar presentes sintomas compatíveis com anemia (por exemplo, fadiga, falta de ar)
• o aparecimento súbito de sintomas (especialmente dor) pode indicar perfuração do estômago
• a gastrite (inflamação do estômago) ou as úlceras causadas por medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos podem ser assintomáticas, especialmente em doentes idosos

Os sintomas alarmantes que requerem um exame imediato por um gastroenterologista são os seguintes

• hemorragia ou anemia
• saciedade prematura
• perda de peso inexplicável
• disfagia progressiva (dificuldade em engolir) ou odinofagia (deglutição dolorosa)
• vómitos repetidos
• história familiar de cancro gastrointestinal

Condições que podem simular uma úlcera gástrica

• colangite aguda (inflamação dos canais biliares)
• colecistite aguda e cólica biliar
• síndrome coronário agudo (enfarte do miocárdio)
• gastrite aguda ou crónica
• diverticulite
• esofagite (inflamação do esófago)
• cálculos biliares
• doença do refluxo gastroesofágico
• doença inflamatória intestinal (doença de Crohn)

Pesquisa de Helicobacter pylori

A pesquisa da infecção por H. pylori é essencial em todos os doentes com úlceras pépticas.

Os testes endoscópicos ou invasivos para a detecção da H. pylori incluem o teste rápido da urease, a histopatologia e a cultura. Os testes rápidos da urease são considerados o teste de diagnóstico endoscópico de eleição.

A presença de H. pylori em amostras de biopsia da mucosa gástrica é detectada através da pesquisa do produto bacteriano urease. Os testes de antigénio fecal identificam a infecção activa por H. pylori através da detecção da presença de antigénios de H. pylori nas fezes.

Este teste é mais preciso do que a pesquisa de anticorpos e é menos dispendioso do que a pesquisa de ureia no ar expirado.

Se o teste rápido da urease for negativo e persistir uma elevada suspeita de H. pylori (presença de úlcera duodenal ou gástrica), deve ser efectuado um exame histopatológico através da colheita de uma amostra do estômago. Este exame é frequentemente considerado o critério padrão para o diagnóstico da infecção por H. pylori.

Os anticorpos (imunoglobulina G - IgG) contra a H. pylori podem ser medidos no soro, no plasma ou no sangue total. No entanto, este teste não é adequado para o diagnóstico de uma infecção activa. Os anticorpos permanecem positivos durante muito tempo após a infecção.

Endoscopia

A endoscopia do tracto gastrointestinal superior é o método de diagnóstico preferido para o diagnóstico de doentes com suspeita de úlcera gástrica.

É altamente sensível para o diagnóstico de úlceras gástricas e duodenais e permite a biopsia e o exame citológico no caso de úlcera gástrica para diferenciar as lesões benignas das malignas. Permite a detecção da infecção por H. pylori através de biopsia.

Na endoscopia, as úlceras gástricas apresentam-se como lesões solitárias da mucosa com uma base elevada e lisa da úlcera, frequentemente preenchida por um exsudado fibrinóide esbranquiçado. As úlceras são solitárias e bem circunscritas e têm geralmente 0,5-2,5 cm de diâmetro.

As úlceras benignas têm normalmente uma margem lisa, regular e arredondada, com uma base lisa e plana e a mucosa circundante.

As úlceras malignas tendem a ter margens irregulares, agrupadas ou salientes. A massa da úlcera sobressai frequentemente acima da superfície da outra mucosa. As pregas que rodeiam a cratera da úlcera são frequentemente nodulares e irregulares.

Métodos radiográficos

Em doentes com uma apresentação aguda, uma radiografia do tórax pode ser útil para detectar ar livre na cavidade abdominal quando se suspeita de perfuração.

Uma radiografia de duplo contraste efectuada por um radiologista experiente pode aproximar-se da precisão diagnóstica da endoscopia digestiva alta. No entanto, foi largamente substituída pela endoscopia diagnóstica, quando disponível.

A radiografia do tracto gastrointestinal superior não é tão sensível como a endoscopia para o diagnóstico de úlceras pequenas (< 0,5 cm).

Não permite obter uma biopsia para excluir malignidade no caso de úlcera gástrica ou para avaliar a infecção por H. pylori no caso de úlcera gastroduodenal.

Angiografia

A angiografia pode ser necessária em doentes com hemorragia gastrointestinal maciça, nos quais a endoscopia não pode ser efectuada.

Para que a angiografia identifique com exactidão a origem da hemorragia, é necessária uma taxa de hemorragia de 0,5 ml/min ou superior.

A angiografia permite identificar a origem da hemorragia e pode ajudar a fornecer a terapêutica necessária sob a forma de injecção directa de vasoconstritores.

Níveis séricos de gastrina

Em caso de suspeita de síndroma de Zollinger-Ellison, em determinados casos, devem ser determinados os níveis séricos de gastrina em jejum, como por exemplo

• doentes com úlceras múltiplas
• úlceras que ocorrem abaixo do duodeno
• uma forte história familiar de úlcera péptica
• úlcera péptica associada a diarreia, esteatorreia ou perda de peso
• úlcera péptica não relacionada com infecção por H. pylori ou uso de anti-inflamatórios não esteróides
• úlcera péptica associada a hipercalcémia (aumento dos níveis de cálcio no sangue) ou cálculos renais
• úlcera resistente ao tratamento
• úlcera recorrente após cirurgia

Biópsia e resultados histológicos

Biópsias

Uma única biopsia fornece 70% de precisão no diagnóstico do cancro gástrico, mas 7 amostras de biopsia obtidas das margens da base e da úlcera aumentam a sensibilidade para 99%.

Foi demonstrado que a citologia em escova aumenta o rendimento da biópsia. Este método pode ser particularmente útil se um doente com uma doença hemorrágica tiver problemas de hemorragia na biópsia.

Achados histológicos

A histologia de uma úlcera gástrica depende da sua duração. A superfície está coberta por alterações putrefativas e inflamatórias. Por baixo deste infiltrado inflamatório, pode observar-se uma inflamação activa com glóbulos brancos e tecido morto.

Ao avaliar as amostras de úlcera, o achado mais importante são as células malignas que podem estar presentes na úlcera.

Dieta para as úlceras do estômago

Para além da medicação, os médicos aconselham frequentemente as pessoas com úlceras gástricas a alterarem o seu estilo de vida e a sua dieta até à cura completa.

Embora, no passado, os doentes fossem aconselhados a seguir uma dieta leve, a investigação actual não considera esta modificação dietética benéfica.

Embora os alimentos condimentados irritem algumas pessoas com úlceras, os médicos estão agora a dar mais ênfase a uma dieta rica em fibras, em vegetais e em fruta.

Alguns alimentos contêm ingredientes que combatem a bactéria Helicobacter pylori, uma das principais causas de úlceras.

• Fibras e vitamina A

A investigação mostra que uma dieta rica em fibras reduz o risco de desenvolvimento de úlceras. Tanto as fibras insolúveis como as solúveis mostram esta associação, sendo que existe uma associação mais forte entre uma dieta rica em fibras solúveis e uma redução do risco de úlceras.

Os alimentos ricos em fibras solúveis incluem a aveia, o psílio, as leguminosas, as sementes de linhaça, a cevada, os frutos secos e alguns legumes e frutos como as laranjas, as maçãs e as cenouras.

Os resultados do estudo, que incluiu 47.806 homens, mostraram que uma dieta rica em vitamina A de todas as fontes pode reduzir o desenvolvimento de úlceras. Uma dieta rica em frutas e legumes tem um efeito semelhante, provavelmente devido ao seu teor de fibras.

Estudos realizados em animais mostram que a vitamina A aumenta a produção de muco no tracto digestivo, o que pode levar ao desenvolvimento de úlceras, pelo que a vitamina A pode ter um efeito protector contra o desenvolvimento da doença ulcerosa.

Boas fontes de vitamina A incluem fígado, cenouras, brócolos, batata-doce, couve, espinafres e salada de repolho.

• Chá verde e alimentos ricos em flavonóides

Uma nova investigação realizada na China mostra os potenciais efeitos protectores do chá verde e de outros alimentos ricos em flavonóides contra a gastrite crónica, a infecção por H. pylori e o cancro do estômago. É provável que estes alimentos retardem o crescimento da H. pylori.

Para além disso, um estudo laboratorial recente sobre o chá verde, branco, oolong e preto demonstrou que estes chás retardam o crescimento da H. pylori, ao mesmo tempo que não prejudicam as espécies bacterianas benéficas que se encontram habitualmente no estômago, incluindo L. acidophilus, L. plantarum e B. lungum.

No entanto, este foi um estudo in vitro, o que significa que os testes foram realizados directamente entre o chá e as bactérias no laboratório, não sendo possível tirar conclusões directas sobre o que aconteceria entre as duas substâncias no corpo humano.

Os efeitos benéficos no laboratório foram melhores quando o chá foi mergulhado durante cinco minutos completos.

Os alimentos ricos em flavonóides incluem alho, cebola e frutas e vegetais coloridos, como arandos, morangos, mirtilos, brócolos, cenouras e ervilhas.

• Café e álcool

O café com e sem cafeína pode aumentar a produção de ácido e piorar os sintomas em indivíduos com úlcera. As bebidas alcoólicas podem perturbar o revestimento protector ao longo do tracto digestivo e levar a mais inflamação e hemorragia.

Para minimizar os sintomas, os indivíduos com úlcera devem evitar ou limitar o café e o álcool.

• Cocktail de sumo de arando

Beber apenas duas chávenas de 250 ml de um cocktail de sumo de arando por dia pode reduzir o risco de crescimento excessivo de H. pylori no estômago. No contexto das preocupações com a resistência aos antibióticos, esta descoberta é particularmente significativa. Os taninos do arando bloqueiam as bactérias sem as matar.

Quando os antibióticos são utilizados para erradicar uma infecção, as bactérias podem sofrer mutações e tornar-se resistentes ao tratamento. Os arandos não permitem que as bactérias se instalem ou repelem-nas do organismo depois de se terem instalado. Evitam assim a inflamação.

Um cocktail com sumo de arando vai fazer-lhe bem!

A tolerância alimentar individual é importante

Não existem provas que sugiram que os alimentos picantes ou cítricos tenham um efeito sobre a doença ulcerosa, embora alguns indivíduos refiram um agravamento dos sintomas após a ingestão deste tipo de alimentos.

É importante descobrir o que funciona para si.

Pode notar que os seus sintomas pioram depois de comer certos alimentos. Limite esses alimentos ou evite-os completamente para se sentir melhor. Certifique-se de que não elimina um grupo alimentar inteiro.

Se sofre de úlcera, concentre-se numa dieta rica em fibras e rica em vegetais, fruta e cereais integrais.

Tente comer pelo menos sete porções de legumes e fruta e pelo menos cinco porções de cereais integrais todos os dias. Escolha alimentos que sejam boas fontes de fibra solúvel, vitamina A e flavonóides.

Considere incluir o chá na sua lista de bebidas diárias. Beba álcool com moderação, com um máximo de duas bebidas por dia e um máximo de nove bebidas por semana para as mulheres (catorze para os homens).

As úlceras pépticas podem ser prevenidas?

As úlceras pépticas podem ser prevenidas evitando medicamentos e hábitos que perturbam a barreira protectora do estômago e aumentam a secreção de ácido gástrico, como o álcool, o tabaco, a aspirina, os anti-inflamatórios não esteróides e a cafeína.

A prevenção da infecção por H. pylori envolve evitar alimentos e água contaminados e seguir regras rigorosas de higiene pessoal. Lave bem as mãos com água morna e sabão sempre que utilizar a casa de banho, mudar uma fralda e antes e depois de preparar alimentos.

Se necessitar de alívio da dor e do efeito anti-inflamatório da aspirina ou dos AINEs, pode reduzir o risco de desenvolver úlceras das seguintes formas

• experimentar outros medicamentos que sejam mais suaves para o estômago (por exemplo, paracetamol)
• reduzir a dose ou o número de vezes que toma o medicamento
• falar com o seu médico sobre como se pode proteger

Seguir as recomendações de tratamento do seu médico de família pode ajudar a prevenir a recorrência de úlceras, o que inclui tomar todos os medicamentos conforme prescrito, especialmente se tiver uma infecção por H. pylori.