A tuberculose não é uma coisa do passado, mata milhões de pessoas todos os anos

A doença é sobretudo atribuída a pessoas de etnia cigana, indivíduos socialmente débeis, sem-abrigo, alcoólicos ou fumadores.

A razão para a estigmatização e condenação persistentes e injustificadas dos doentes com tuberculose é a fraca sensibilização do público para este diagnóstico grave e a ideia errada de que só pode afetar as classes socialmente mais fracas ou as pessoas com baixos padrões de higiene.

Estes grupos de risco são os que apresentam as maiores concentrações da doença (condições precárias, imunidade enfraquecida), mas isso não significa que só os afecte a eles!

Pessoas em risco:

• Pessoas que vivem em zonas endémicas (fonte de infeção, exposição prolongada)
• indivíduos socialmente vulneráveis (pobreza, más condições)
• ciganos e outros grupos étnicos minoritários (pobreza, falta de higiene e de disciplina)
• os sem-abrigo (pobreza, condições inadequadas, frequentemente alcoolismo)
• migrantes (condições precárias temporárias, migração transfronteiriça)
• reclusos (condições temporariamente inadequadas, comunidade unida)
• alcoólicos, fumadores e toxicodependentes (imunidade enfraquecida, factores físicos)
• doenças imunitárias (VIH/SIDA)
• doentes hospitalizados (comunidade próxima, exposição prolongada)
• crianças pequenas e idosos (baixa imunidade)

Mitos e factos básicos sobre a tuberculose

A tuberculose é uma doença bacteriana que afecta principalmente os pulmões (90%) e as estruturas extrapulmonares, causando problemas respiratórios e de órgãos.

No passado, matou muitas pessoas e, mais tarde, pensou-se erradamente que estava erradicada, mas depois apareceu numa forma mais resistente.

O que é verdade sobre a tuberculose e o que não é?

MITO: O principal mito ou desinformação sobre a tuberculose é que a doença pertence a doentes com antecedentes socioeconómicos pobres.
FACTO: A tuberculose pode tornar a vida miserável para qualquer um de nós, independentemente do estatuto social.

MITO: A tuberculose é uma doença que ocorreu num passado distante.
FACTO: Embora a sua incidência seja muito menor em comparação com a história, a tuberculose ainda hoje não foi completamente eliminada.

MITO: A tuberculose é altamente contagiosa.
FACTO: Para ser infetada, uma pessoa tem de estar muito próxima de um doente com uma forma ativa de tuberculose. Além disso, tem de haver uma exposição prolongada.

MITO: A tuberculose é uma doença exclusivamente pulmonar.
FACTO: A tuberculose ataca outros órgãos (ossos, cérebro, coração, rins...) para além dos pulmões.

MITO: A tuberculose é incurável. Se for infetada, a morte é iminente.
FACTO: A verdade é que, apesar do número crescente de formas de tuberculose multirresistentes, a tuberculose continua a ser uma doença curável.

MITO: Pensa-se que a ciência e a investigação no tratamento da tuberculose estão invertidas, o que também retira a possibilidade de qualquer progresso.

O que é a tuberculose e quais as suas causas?

A tuberculose (abreviadamente designada por TB) é uma doença infecciosa grave causada por um agente bacteriano, sendo atualmente mais comummente causada por uma estirpe de Mycobacterium tuberculosis hominis, também conhecida por bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor.

Outras micobactérias também podem causar a doença:

• Mycobacterium abscessus
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium asiaticum
• Complexo Mycobacterium avium
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium canetti
• Mycobacterium caprae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium gordonae
• Mycobacterium haemophilum
• Mycobacterium chelonei
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium malmoense
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium microti
• Mycobacterium pinnipedii
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium simiae
• Mycobacterium szulgai
• Mycobacterium xenopi

Como é que a tuberculose é transmitida e o que acontece no corpo?

A tuberculose é uma doença que não é altamente contagiosa, tendo mesmo uma taxa de transmissão muito baixa.
Afecta apenas os seres humanos e alguns animais. É transmitida de pessoa para pessoa.

A exposição prolongada, especialmente num espaço confinado e por um doente com uma forma ativa da doença (casa, meios de transporte, prisão, etc.) é um aspeto importante da transmissão. A tuberculose é, no entanto, transmitida de várias formas.

A transmissão propriamente dita depende de vários factores:

• a infecciosidade da fonte
• distância da fonte
• a duração da exposição na proximidade da fonte
• a quantidade de bactérias inaladas
• o estado do sistema imunitário
• doenças associadas

Curiosidade:
Nem todos os doentes com tuberculose são infecciosos.
A forma latente da tuberculose não é infecciosa.
A infeção ocorre desde que o doente tenha uma infeção ativa e não esteja a receber tratamento. Ao tossir e espirrar, o doente expele bactérias vivas para o ambiente.
Se for devidamente tratado, mesmo com a forma ativa, a transmissão a outra pessoa pode não ocorrer.

Modo de transmissão por inalação

O termo modo de transmissão por inal ação refere-se à transmissão que ocorre após a inalação de um agente patogénico.
A inalação ocorre por vias seca e húmida.
A inalação seca envolve a inalação de poeiras infectadas.
A inalação húmida ocorre quando gotículas infectadas de secreções pulmonares ou nasais são inaladas por uma pessoa doente.

Interessante:
A dispersão de gotículas infectadas atinge uma distância de 0,5 a 1 metro durante a comunicação normal com uma pessoa doente.
A dispersão de gotículas infectadas aumenta para uma distância de até 3 metros, por exemplo, durante a tosse ou os espirros.

Transmissão por inoculação

O termo "transmissão por inoculação" refere-se à transmissão que ocorre por contacto direto com material infecioso através de uma ferida na pele.
Os profissionais de saúde são mais frequentemente infectados desta forma. A infeção ocorre ao cortar-se com um objeto infetado ou ao picar-se com uma agulha contaminada.

Transmissão por via alimentar

O termo transmissão por via alimentar refere-se à transmissão que ocorre através da membrana mucosa do aparelho digestivo.
A infeção pode ocorrer através de mãos sujas ou de alimentos.
A fonte de infeção foi outrora o leite não pasteurizado e os produtos lácteos provenientes de um animal doente.
A infeção ocorre principalmente durante a produção e transformação destes produtos ou secundariamente quando são consumidos.

Transmissão transplacentária

A transmissão transplacentária refere-se à transmissão da doença da mãe para o feto através da placenta.
Nas formas ligeiras da doença e com tratamento adequado, o curso da gravidez não é significativamente afetado.
Ocorre raramente, apenas em formas graves de TB materna.

A tuberculose ocorre numa escala muito menor em comparação com o passado. O tratamento está disponível, assim como a vacinação.

Então, porque é que estamos tão preocupados com ela?

A doença é considerada, na sua maioria, uma infeção pulmonar. Embora o principal órgão-alvo das micobactérias sejam os pulmões, estas podem também invadir outras estruturas extrapulmonares.

Muitas vezes causa complicações graves, principalmente porque não é considerada como o primeiro diagnóstico possível.

Classificação da tuberculose de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10):

1. Tuberculose respiratória confirmada bacteriológica ou histologicamente
2. tuberculose respiratória não confirmada bacteriológica ou histologicamente
3. tuberculose do sistema nervoso
4. tuberculose de outros órgãos
5. tuberculose miliar
6. infecções causadas por outras micobactérias
7. sequelas tardias da tuberculose

Com base no órgão afetado, a tuberculose divide-se em três categorias básicas, nomeadamente a tuberculose pulmonar, a tuberculose extrapulmonar e a tuberculose combinada.

Tabela com a categorização básica da tuberculose por órgão-alvo:

Formas perigosas de tuberculose extrapulmonar

A tuberculose do cérebro ou da espinal medula é uma forma muito perigosa e rara devido à vacina BCG, ocorrendo raramente, sobretudo em países do terceiro mundo.

Quando o cérebro e as suas membranas são afectados, a tuberculose é semelhante à encefalite e à meningite.
Esta é a chamada forma meníngea ou encefalítica da tuberculose, que afecta principalmente crianças pequenas com menos de 3 anos de idade.
Os doentes têm febres altas, estão fracos, sofrem de fortes dores de cabeça, tonturas e vómitos.
Normalmente, os músculos do pescoço estão rígidos (oposição cervical). Ao tentar inclinar a cabeça para baixo ou aproximar o queixo do peito, o movimento é restrito e doloroso. A hipersensibilidade à luz é comum.

No envolvimento do sistema nervoso, também estão presentes lesões neurológicas.
Estas incluem espasmos localizados, paralisia parcial dos membros (paralisia, paresia) ou falha de nervos cerebrais específicos (nervo ótico - deficiência visual, nervo oculomotor, nervo facial).

Tuberculose e gravidez

No passado, as mulheres grávidas com tuberculose eram aconselhadas a interromper a gravidez precocemente. Hoje em dia, sabemos que isso não é absolutamente necessário. A disciplina e a prudência na gravidez são suficientes para dar à luz um bebé intacto, apesar da doença da mãe.

A transmissão transplacentária da tuberculose à criança é possível, mas rara, e ocorre por disseminação hematogénica através da placenta e do cordão umbilical.

A infeção do feto também pode ocorrer por inalação de líquido amniótico, mas só foram descritos alguns casos de infeção congénita.

A tuberculose não afecta o nascimento pré-termo, o aborto espontâneo e não há provas de que cause anomalias fetais.

Que impacto teve a tuberculose na humanidade no passado?

A tuberculose é uma doença tão antiga como a própria humanidade. A sua ocorrência remonta à pré-história, como o atestam os restos mortais de um bisonte com cerca de 18 000 anos.

Não se sabe se era uma doença essencialmente humana ou se era transmitida aos seres humanos por animais infectados - zoonose.

Achados ósseos que remontam a 7500 a.C. fornecem provas da existência de tuberculose na Idade da Pedra.
Além disso, restos de esqueletos mais jovens do período Neolítico, cerca de 5000 a.C., apontam para uma forma óssea da doença.
Um achado semelhante vem dos ossos da coluna vertebral de múmias egípcias que remontam a 3500 a.C.

As primeiras referências escritas datam da época em que as pessoas começaram a viver em grupos, unidades ou pequenas comunidades.
A forma pulmonar da tuberculose foi descrita em pormenor por Hipócrates, sendo também mencionada por Galenos e Silvius.
Avicena, por sua vez, assinalou a sua contagiosidade e o seu efeito no ser humano.

No entanto, foi apenas em 1882 que o médico alemão Robert Koch descobriu o agente causador da tuberculose, graças a um microscópio, tendo mesmo ganho um Prémio Nobel pela sua descoberta, e a bactéria causadora da tuberculose continua a ser chamada bacilo de Koch.

A tuberculose tem sido, historicamente, a principal causa de morte

Há muitas provas de que, num passado recente, a tuberculose era uma das causas de morte mais comuns de sempre.

A tuberculose era a causa de uma em cada quatro mortes, ficando atrás apenas de outras doenças e lesões.

A razão para esta elevada taxa de mortalidade era o desconhecimento das suas causas e, por conseguinte, a incapacidade dos médicos para a tratarem adequadamente.

Interessante:
O tratamento não era apenas tentado por médicos e pelos próprios doentes.
Por exemplo, o proprietário da Mammoth Cave, John Croghan, tentou tratar doentes com tuberculose entre 1838 e 1845 com base na temperatura e pureza do ar da sua gruta.
Nenhum deles sobreviveu.

A descoberta do agente patogénico da tuberculose

O dia 24 de março de 1882 é uma data que ficou para a história: foi nessa data que o médico alemão Robert Koch descobriu o agente causador de uma doença até então misteriosa.

O agente causador da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, é ainda hoje conhecido na literatura como bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor.

Apesar da enorme descoberta de Robert Koch, os doentes com tuberculose continuaram a morrer.

De facto, foram necessários uns incríveis 14 anos para desenvolver uma vacina e outros 15 anos para iniciar a vacinação.

Curiosidade:
Em 1894, Robert Koch descobriu uma substância chamada tuberculina, que acreditava ser simultaneamente uma cura e uma vacina para a tuberculose.
No entanto, esta substância provocou reacções alérgicas graves e a morte dos doentes.
Embora a tuberculina não fosse eficaz como vacina, provou ser um excelente instrumento de diagnóstico.
Prova a presença de anticorpos contra a tuberculose no organismo - a prova da tuberculina.

Vacina BCG e tratamento da tuberculose - uma história de sucesso do século XIX

A vacina foi descoberta em 1906 por Albert Calmette e Camille Guérin, mas a vacina, também conhecida por BCG (Bacillus Calmette-Guérin), só começou a ser utilizada efetivamente em 1921 em França e mais tarde noutros países.

Um tratamento eficaz para a tuberculose surgiu muito mais tarde, em 1943, ano em que Albert Schatz descobriu o antibiótico estreptomicina.

O tratamento com estreptomicina revelou-se muito eficaz até ao aparecimento de novas formas resistentes de tuberculose.

Por esse motivo, em 1993, a Organização Mundial de Saúde declarou o estado de emergência.

Um olhar sobre a tuberculose nos dias de hoje

A tuberculose é atualmente considerada um problema mundial.

Nas décadas de 1970 e 1980, os especialistas tinham uma ideia errada e temporária da erradicação, ou seja, da erradicação completa da doença, o que levou a uma vigilância reduzida da tuberculose.

Os anos 90 mostraram que se tratava apenas de um equívoco e que o número de casos de tuberculose começou a aumentar novamente.

Além disso, começaram a surgir formas multirresistentes da doença, que não respondiam aos antibióticos e medicamentos anti-tuberculose convencionais, ou a doença exigia uma combinação dos dois. O número de vítimas e de mortes aumentou e continua a aumentar até aos dias de hoje.

A situação epidemiológica atual

Só na União Europeia, registam-se 1176 novos casos por dia, dos quais 168 resultam em morte. A nível mundial, morrem anualmente cerca de 1,3 milhões de pessoas devido à tuberculose e às complicações que lhe estão associadas. Sem tratamento, a taxa de mortalidade da doença pode atingir os 70%.

É por esta razão que os peritos do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) estão a levar a tuberculose a sério.

Existe uma ameaça real de um surto de formas multirresistentes da doença, bem como de introdução da doença a partir de países de risco, riscos esses que estão a aumentar devido ao elevado nível de migração humana atual.

A vacina BCG na atualidade

A tuberculose é uma das doenças para as quais foi desenvolvida uma vacina. A vacinação contra a tuberculose era uma das vacinas obrigatórias no passado. No entanto, devido à rápida redução da doença, a vacinação deixou de ser generalizada.

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Atualmente, porém, a tuberculose está a tornar-se novamente um problema. Devido às novas formas de tuberculose multirresistentes e à resistência aos antibióticos, o número de doentes está a aumentar.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, todos os anos ocorrem cerca de 8 milhões de novos casos, dos quais cerca de 2,8 milhões terminam em morte, e recomenda a vacinação universal se houver mais de 12 casos por 100 000 habitantes num determinado país.

A vacina BCG é recomendada individualmente para as pessoas com maior risco de desenvolver a doença, especialmente em países com maior incidência e risco de propagação desta doença grave.

Quem é recomendado para a vacinação contra a tuberculose?

• A vacinação contra a tuberculose é administrada a pessoas com tuberculina negativa que tenham estado em contacto com tuberculose ativa
• a vacinação contra a tuberculose deve ser administrada a pessoas tuberculino-negativas com menos de 30 anos de idade que estejam profissionalmente expostas a um risco acrescido de infeção antes de entrarem no mercado de trabalho
• a vacinação contra a tuberculose é administrada aos trabalhadores tuberculino-negativos das enfermarias de estabelecimentos médicos especializados no tratamento da tuberculose e de outras doenças respiratórias
• a vacinação contra a tuberculose é efectuada em empregados tuberculino-negativos de laboratórios de patologia, medicina legal e microbiologia expostos a um risco acrescido de infeção por tuberculose
• a vacinação contra a tuberculose é efectuada em pessoas tuberculino-negativas que trabalhem em estabelecimentos veterinários e no tratamento ou abate de animais infectados com tuberculose
• a vacinação contra a tuberculose deve ser efectuada em pessoas tuberculino-negativas que, no decurso do seu trabalho, entrem em contacto direto com a tuberculose humana ou animal

Diagnóstico e tratamento da tuberculose

O diagnóstico da tuberculose baseia-se na história clínica do doente (antecedentes de viagens a países endémicos, abusos, comorbilidades, contacto com um doente com uma forma ativa, sintomatologia) e no exame físico (radiografia, TAC). Em caso de suspeita da doença, são efectuados posteriormente exames específicos (prova tuberculínica, exame bacteriológico, cultura).

Para o diagnóstico, são utilizados o exame do líquido cefalorraquidiano, a prova tuberculínica, a prova microscópica e a cultura de micobactérias, bem como métodos de imagiologia (radiografia do pulmão, ressonância magnética).

Material biológico utilizado no diagnóstico da tuberculose:

• Sangue
• expetoração tossida (catarro)
• zaragatoa laríngea
• punctado pleural
• líquido cefalorraquidiano
• esfregaços de fístula na forma cutânea
• líquido pericárdico
• líquido da ascite
• sumo gástrico
• BALA
• fezes
• urina
• secreção prostática
• líquido sinovial
• outro material biológico obtido por biopsia

A prova tuberculínica é um teste cutâneo que pode provar que o doente tem tuberculose.
No entanto, existem muitas razões para a sua negatividade, apesar de o doente estar infetado (vacinação, idade).

Duas unidades de tuberculina PPD são injectadas sob a pele no antebraço.

A tuberculina é uma fração proteica, abreviada PPD, significa derivado proteico purificado, que é obtida a partir do filtrado de uma cultura bacteriana de M. tuberculosis.

A reação cutânea é detectada após 72 horas.

Pode haver vermelhidão no antebraço, mas uma indução de vasos sanguíneos com mais de 5 mm representa um resultado positivo. Mais recentemente, são utilizados os chamados testes IGRA (Interferon Gamma Release Assay Tests), que se baseiam na deteção da produção de interferão gama.

O tratamento da tuberculose em poucas palavras

O tratamento da tuberculose é, de facto, muito demorado, demorando, por vezes, um ou dois anos. O doente é medicado durante muito tempo e são efectuados exames de acompanhamento regulares para determinar a eficácia da terapêutica.

Uma vez detectada a doença, o doente deve ser hospitalizado no serviço de doenças infecciosas durante, pelo menos, dois meses.

Este período de dois meses não é uma invenção, mas sim a duração mínima do internamento. Nos casos que o exijam, este período é alargado ao necessário para o caso em questão.

O medicamento número um continua a ser o antituberculose, que deve ser administrado o mais cedo possível, e já no momento da suspeita de tuberculose. Devido à resistência bacteriana, podem ser experimentados vários medicamentos ou combinações de medicamentos no início do tratamento. Os principais medicamentos utilizados são preparados como a isoniazida.

Também faz parte do tratamento uma terapia abrangente com corticosteróides, que, juntamente com os medicamentos antituberculose, é muito eficaz e reduz o número de mortes.