Como é que a endometriose e a infertilidade estão relacionadas + Outros sintomas e problemas de saúde

Afecta 5 a 15% da população feminina, com predomínio das mulheres em idade fértil, mas podem adoecer mulheres e raparigas de qualquer faixa etária.

Curiosidade: A endometriose em adolescentes do sexo feminino foi descrita pela primeira vez em 1929. A doente mais jovem conhecida com esta doença até à data é uma menina em idade pré-escolar. A endometriose foi mesmo descrita em doentes com síndrome de Künster, que se caracteriza pela ausência de endométrio e esterilidade. Curiosamente, foi descrita em homens comcancro da próstata tratados com estrogénios.

O impacto da endometriose na qualidade de vida da mulher

A endometriose pode apresentar-se inicialmente como uma forma ligeira e assintomática da doença. Nesta fase, a doente não tem problemas e, por isso, pode nem sequer ter consciência da sua doença. Normalmente, fica a saber do seu diagnóstico através de um exame ginecológico.

As formas moderadas causam principalmente dores na parte inferior do abdómen e na zona pélvica e, normalmente, irradiam para o abdómen ou para a região sacral até ao reto.

As dores são mais intensas durante a menstruação e as relações sexuais e podem, por isso, constituir um problema para uma vida sexual saudável. As relações sexuais dolorosas por parte da mulher provocam a rejeição do parceiro. Em alguns casos, conduzem ao afastamento.

Nos casos mais graves, a dor é tão intensa que limita as actividades normais da paciente, que não consegue funcionar normalmente sem o recurso a medicamentos para aliviar a dor.

Para além da dor, ocorrem alterações inflamatórias no corpo da mulher e cicatrização do tecido a tal ponto que pode levar à infertilidade. A endometriose pode mesmo ser considerada uma causa comum de infertilidade.

O que é a endometriose e porque é que ocorre?

A endometriose é uma doença caracterizada pelo aparecimento de endométrio funcional e ectópico (glândulas e estroma) fora da sua localização típica no útero.

Os depósitos da mucosa uterina foram descritos em todo o lado, exceto no coração e no baço, sendo mais frequentemente encontrados no peritoneu (a membrana que reveste a cavidade abdominal), nos ovários e nas trompas de Falópio e no septo retovaginal (o septo entre a vagina e o reto).

O revestimento endometrial é "funcional" fora do útero, responde às alterações hormonais do plasma e, por conseguinte, sofre alterações cíclicas regulares. Esporadicamente, os depósitos são constituídos por "tecido falso" (não funcional).

Os depósitos endometriais são inicialmente constituídos por pequenas pápulas pálidas que mudam de cor para vermelho e, mais tarde, para castanho ou preto. À medida que a doença progride, o tecido no local da patologia endometrial fica danificado, cicatrizado e depois encolhe.

Na fase final, ocorre uma condição chamada pelve congelada: os depósitos atípicos têm o seu próprio fornecimento vascular e fazem desaparecer o espaço de Douglas (o espaço entre o útero e o ânus).

A teoria básica da endometriose

As causas da endometriose são multifactoriais (genética, hormonas, infecções, traumatismos, cirurgia...), mas existem várias teorias.

1. A teoria da implantação (a chamada teoria de Sampson) defende que, durante o ciclo menstrual, ocorre uma hemorragia retrógrada (reversa). As células endometriais entram na cavidade peritoneal através das trompas de Falópio, onde são posteriormente implantadas.
2. A teoria metaplástica (chamada teoria de Meyer) refere-se à capacidade do mesotélio peritoneal (revestimento das células peritoneais) de se transformar em tecido endometrial (tecido típico do revestimento uterino). Este processo é também designado por transformação metaplástica.
3. A teoria da indução (denominada teoria mülleriana) parte do princípio de que, durante o desenvolvimento do ducto mülleriano, permanecem células residuais nos tecidos da pequena pélvis, podendo, em algumas situações, ocorrer indução (formação e transformação) em tecido endometrial funcional.
4. A teoria da imunoalteração (a chamada teoria de Dmovsky) relaciona o desenvolvimento da endometriose com os mecanismos da imunidade celular. Cada vez mais especialistas se inclinam para esta teoria. A teoria aponta para alterações funcionais nas células do sistema imunitário. Estas células reconhecem e destroem normalmente as células endometriais implantadas. Quando são perturbadas, a destruição não ocorre e a endometriose desenvolve-se.
5. A teoria do folículo luteinizado e não rompido baseia-se no facto de não haver rutura do folículo luteinizado, pelo que há uma diminuição da concentração de estrogénio e progesterona na cavidade abdominal. A diminuição da concentração destas hormonas aumenta o risco de implantação endometrial nesta parte.
6. A teoria do transporte explica a formação da endometriose por uma via de transporte que utiliza células sanguíneas e linfáticas. Esta teoria surgiu porque a ocorrência de endométrio em órgãos mais distantes, como os pulmões, não podia ser explicada pelas teorias anteriores.

Factores de risco para o desenvolvimento da doença

Existem vários factores de risco que, teoricamente, podem influenciar o desenvolvimento da endometriose. Estes factores não devem ser tomados de ânimo leve e, se tiver algum deles, deve ter cuidado.

Os factores de risco da endometriose incluem

• predisposição genética (o historial familiar é comum)
• mulheres em idade fértil (20-45 anos)
• raça (as mulheres japonesas têm a maior incidência, seguidas das caucasianas, e as mulheres negras têm a menor incidência)
• ciclo menstrual curto (ciclo inferior a 27 dias)
• perturbações do ciclo menstrual (hipermenorreia, dismenorreia)
• doenças ginecológicas (quistos, síndroma dos ovários poliquísticos)
• outras doenças
• intervenções ginecológicas (intervenção médica, cirurgia que afecte as glândulas endometriais fora do útero)
• infertilidade (frequente nas mulheres que atrasam deliberadamente a gravidez ou que são inférteis)
• medicação (principalmente tratamento com estrogénios)
• mecanismo de traumatismo (traumatismos abdominais e pélvicos com lesões do peritoneu)
• traumas psicológicos (stress, traumas psicológicos, principalmente de natureza sexual - abuso)

Quais são os sintomas da endometriose?

As mulheres nas fases iniciais da endometriose podem não apresentar quaisquer sinais da doença, no entanto, a dor pélvica e os problemas prolongados para engravidar são normalmente considerados como sintomas da doença.

No entanto, os sintomas são muito individuais e podem variar consoante a localização dos depósitos endometriais, o seu tamanho, a sua extensão e também a fase da doença, o que muitas vezes leva a diagnósticos errados.

Tabela com os estádios da endometriose:

Manifestações típicas da endometriose

O facto de ser assintomática não significa automaticamente que a doente tenha uma forma ligeira da doença. Em doentes assintomáticas, é frequente encontrarem-se extensos achados endometriais ectópicos. Em contrapartida, em doentes com manifestações graves, os achados são mínimos. Isto deve-se ao facto de estarem envolvidos vários mecanismos no aparecimento da dor (influência das prostaglandinas, opressão e isquemia dos tecidos circundantes e das terminações nervosas).

Manifestações da endometriose:

• dor crónica na parte inferior do abdómen
• dor pélvica crónica em 50-60 % dos casos
• dores crónicas na região sacral
• dor crónica na região sacral
• desconforto na zona rectal, ou mesmo dor no reto
• vontade frequente de urinar (polaquiúria)
• perturbação da passagem intestinal, subileose
• em 50 a 90% dos casos, dores menstruais intensas(dismenorreia)
• dores durante as relações sexuais(dispareunia)
• perturbação da ovulação e da menstruação
• problemas de conceção, infertilidade
• infertilidade (incapacidade de gerar um feto, abortos espontâneos repetidos)

Porquê e quando é que a endometriose é uma causa de infertilidade?

A endometriose é uma causa relativamente comum de infertilidade nas mulheres. No entanto, a avaliação da relação direta entre a endometriose e a infertilidade é bastante complexa, sendo necessário ter em conta outras causas possíveis.

No entanto, é verdade que até 50% das mulheres com esta doença têm problemas para engravidar.

A razão para a infertilidade em doentes com endometriose deve-se normalmente à inflamação, que deixa tecido cicatricial nas trompas de Falópio e provoca desequilíbrios hormonais. As cicatrizes e as aderências pós-inflamatórias podem levar à obstrução das trompas de Falópio.

A infertilidade também pode ocorrer devido a perturbações da ovulação, a uma função deficiente do corpo lúteo ou devido ao processo adesivo (desgaste).

O processo inflamatório em torno das células endometriais implantadas tem um efeito tóxico sobre os gâmetas e o embrião, criando condições inadequadas para a fixação e sobrevivência.

As influências mais comuns na infertilidade em doentes com endometriose:

1. Influências imunológicas - O aumento da produção de anticorpos anti-endometriais interfere com o processo de fertilização, resultando na alteração dos componentes celulares e humorais da imunidade.
2. Influências bioquímicas - Níveis elevados de prostaglandinas provocam perturbações na motilidade da trompa de Falópio, resultando no seu estreitamento e até na sua obstrução completa, afectam a disfunção lútea (desaparecimento prematuro do corpo lúteo) e prejudicam também a fixação e o transporte do óvulo.
3. Influências endocrinológicas - As influências hormonais na infertilidade são variadas e incluem insuficiência lútea, menor crescimento folicular, menor tamanho do folículo, ciclos anovulatórios, ausência de rutura folicular de Graaf.

Quais são as opções de tratamento para a infertilidade numa doente com endometriose?

Nem todas as pacientes com endometriose são automaticamente inférteis, no entanto, a sua ocorrência é elevada (até 50%).

A infertilidade causada por esta doença insidiosa é tratada de duas formas: cirurgicamente e através de técnicas de reprodução assistida.

No caso da endometriose nos estádios I e II da doença, é recomendado o tratamento cirúrgico da infertilidade, nomeadamente a ablação (separação) dos depósitos endometriais e a adesiólise (rutura das aderências), um tratamento relativamente eficaz que aumenta as hipóteses de engravidar. Este procedimento não é recomendado nos estádios mais avançados da doença, sob pena de a sua eficácia diminuir significativamente.

As técnicas de reprodução assistida são bastante populares e procuradas por muitas mulheres inférteis. Trata-se da inseminação intra-uterina (fertilização in vitro). Este método é eficaz em muitos casos, aumentando significativamente as hipóteses de gravidez e, consequentemente, o número de nascimentos.

• Método IVM - Com a ajuda deste método, os óvulos imaturos são retirados diretamente dos ovários e amadurecem fora do corpo da mulher. A maturação tem lugar em laboratórios de embriões, numa solução especial para o desenvolvimento adequado do embrião. Todo o processo demora 24 a 48 horas. O óvulo amadurecido está assim preparado para a fertilização com espermatozóides masculinos. A fertilização é realizada com a ajuda de uma micropipeta, com a qual o espermatozoide é introduzido diretamente no óvulo. Este procedimento é designado por injeção intracitoplasmática de espermatozóides. Neste método, os medicamentos necessários para a estimulação são utilizados minimamente.
• Método IUI - É o método mais simples de reprodução assistida. Os espermatozóides são introduzidos diretamente no útero da paciente com a ajuda de um cateter de transferência. O procedimento é feito durante a ovulação e após uma preparação hormonal prévia, o que aumenta as hipóteses de engravidar e de carregar o feto.