O pé diabético como complicação da diabetes?

Em termos factuais, a diabetes significa, de facto, níveis elevados de açúcar no organismo.

Mas onde se encontra esse açúcar e porque é que o seu nível é elevado?

Em termos simples, a causa dos níveis elevados de açúcar (glucose) é uma falta relativa ou absoluta de insulina.

A insulina é uma hormona produzida no pâncreas, mais concretamente nas células beta dos ilhéus de Langerhans, se quiser saber mais.

Esta hormona tem a função de transportar o açúcar obtido a partir dos alimentos para as células, onde é convertido em energia.

Tudo isto acontece no fígado, onde a insulina absorve a glicose presente no sangue e a armazena numa espécie de depósito, o chamado glicogénio.

O açúcar (glucose) encontra-se principalmente no sangue e é necessário como energia para os músculos e o cérebro.

Nos músculos, o glicogénio transporta a glicose para as células musculares, fornecendo assim a energia primária para os músculos em atividade. Um dos sintomas da diabetes é a fadiga geral, que, logicamente, é condicionada por uma falha no transporte da glicose para as células musculares.

Para compreender a fisiopatologia da diabetes, é importante o facto de a insulina baixar os níveis de glicose no sangue ao provocar a sua absorção. Assim, a sua falta ou efeito reduzido provoca níveis elevados de açúcar no sangue.

Esta é, de facto, a diabetes.

Classificação da diabetes

Vejamos agora a classificação da diabetes.

Conhecemos vários tipos, dois dos quais nos devem interessar mais em termos de diabetes mellitus (o nome técnico da diabetes) como doença da civilização.

Em geral, a diabetes está relacionada com o excesso de alimentação e de consumo, razão pela qual a sua percentagem é mais elevada nos países desenvolvidos.

A sua proporção global é de cerca de 10 %, mas pensa-se que uma certa percentagem da população continua por diagnosticar.

Entre os factores que favorecem o desenvolvimento da diabetes encontram-se os hábitos alimentares pouco saudáveis e o consumo excessivo de alimentos. A própria diabetes aumenta a percentagem de doentes com doenças cardiovasculares.

Ler mais:
Classificação da diabetes
Sintomas da diabetes e suas complicações

Diabetes mellitus tipo 1

Este tipo de diabetes é provocado por uma deficiência total ou parcial de insulina, causada pela destruição do local de produção de insulina, ou seja, as células beta do pâncreas acima referidas. Se apenas restarem cerca de 20% destas células, a diabetes começa a manifestar-se.

Na maior parte das vezes, as células produtoras de insulina são destruídas por um processo autoimune denominado insulite. Pensa-se que os agentes causadores são várias doenças virais, nomeadamente inflamação da glândula parótida, sarampo e, eventualmente, gripe ou parainfluenza.

Na maioria dos casos, manifesta-se na juventude e, por vezes, pode até surgir mais tarde. Supõe-se também uma origem genética, mas deve ainda estar ligada a algum fator externo que desencadeia a reação autoimune.

O diagnóstico deste tipo de diabetes é efectuado com base em níveis elevados de açúcar no sangue, ou seja, hiperglicemia. Segue-se a glicosúria, ou seja, a presença de glicose na urina, e a cetonúria, ou seja, a presença de corpos cetónicos na urina, ou seja, ácido acetoacético e acetona.

Os doentes são dependentes de um fornecimento externo de insulina ao organismo.

Diabetes mellitus tipo 2

Significa principalmente resistência, ou seja, a resistência das células aos efeitos da insulina. Existe também uma perturbação da sua secreção.

A diabetes de tipo 2 é até 10 vezes mais frequente do que a de tipo 1.

Ocorre sobretudo na idade adulta, raramente abaixo dos 30 anos, e ocorre principalmente em doentes obesos, o que se deve à sua causa.

É causada por uma desproporção entre a produção e a ação da insulina nas células-alvo.

As células são insensíveis ou resistentes à sua ação, originando a chamada resistência à insulina. A compensação é o aumento da produção pelas células pancreáticas, ou seja, a hiperinsulinémia. Inicialmente, o organismo consegue ultrapassar este limite de resistência celular e mantém a glicemia em níveis aceitáveis.

Mais tarde, com a estimulação constante e frequente da produção de insulina, as células pancreáticas vão-se desgastando e a produção de insulina começa a diminuir, o que faz aumentar também os níveis de açúcar no sangue, desenvolve-se uma hiperglicemia e a diabetes manifesta-se.

Este tipo de diabetes é fortemente genético e está também associado a outras doenças, tais como

• síndroma metabólico
• pancreatite
• fibrose cística
• feocromocitoma

Os factores externos comuns que causam este tipo de doença são considerados excessos alimentares, má composição da dieta, falta de exercício, obesidade ou tabagismo e muitos outros.

Leia também o artigo sobre a síndrome metabólica.

Sintomas da diabetes

O nível ótimo de açúcar no sangue, se não tivermos ingerido qualquer alimento durante pelo menos 8 horas, é de 5,6 mmol/l. Regra geral, valores entre 4 e 6 mmol/l são considerados normais.

Os sintomas da diabetes são semelhantes em ambos os tipos.

Devido a níveis baixos de insulina ou a uma maior resistência das células à sua ação, ocorre uma hiperglicemia, o que significa que o nível de açúcar no sangue aumenta. Ao mesmo tempo, o nível de açúcar é reduzido onde não deveria estar, nas células, principalmente nas células musculares e nas células do sistema nervoso central, ou seja, no cérebro.

As células começam a procurar outra fonte de energia.

Se não existir um meio no organismo para a transferência de açúcar do sangue para as células, ou mesmo se não existir nenhum meio, as células vão buscar a sua energia às reservas de gordura. Para libertar esta energia, as gorduras têm de ser convertidas em corpos cetónicos. E estes são o ácido acético e a acetona. A sua produção aumenta e manifesta-se um dos sintomas da diabetes, a halitose por acetona.

Quando a produção de corpos cetónicos excede a sua utilização, desenvolve-se o que se designa por cetoacidose, ou seja, um aumento da produção de corpos cetónicos no organismo.

Uma vez que os corpos cetónicos são solúveis em água, são excretados do corpo na urina. Temos aqui outro sintoma, que é a cetonúria, ou seja, um aumento da quantidade de corpos cetónicos na urina.

Quando a acidose é exacerbada, o centro respiratório na medula oblonga é estimulado.

O próprio nível elevado de açúcar no sangue significa que este também é eliminado na urina a uma velocidade superior, o que se designa por glicosúria.

A glicose e os corpos cetónicos são osmoticamente activos, o que significa que mais água entra na urina juntamente com eles, causando poliúria, ou seja, uma micção excessiva.

Se a água for drenada do corpo, a desidratação ocorre em maior grau. Esta água perdida o corpo tenta recuperar e ocorre polidipsia, que é a sede excessiva.

O excesso de urina provoca uma sensação de sede e, consequentemente, uma ingestão excessiva de líquidos, o que provoca uma excreção excessiva de água do organismo e assim por diante.

Os sintomas da diabetes são apresentados no quadro seguinte.

Complicações da diabetes

As complicações da diabetes podem ser divididas em agudas e crónicas.

As agudas ocorrem rapidamente, normalmente quando há uma violação do estilo de vida ou um erro no tratamento. As crónicas desenvolvem-se lentamente e são normalmente causadas pelo efeito da própria doença no organismo.

Para uma melhor orientação, o quadro seguinte apresenta as complicações da diabetes

De todas as complicações da diabetes, as que mais nos interessam são as crónicas.
Em termos de desenvolvimento do pé diabético, são a sua causa.

Neste artigo, pode ler sobre as outras complicações da diabetes.

Complicações crónicas da diabetes

Mais uma vez, a hiperglicemia actua como o principal mecanismo para o seu desenvolvimento. A compensação da diabetes deve ser consistente se quisermos evitar estes problemas.

As complicações crónicas da diabetes afectam mais frequentemente os vasos sanguíneos, que se dividem em macrovasculares e microvasculares, de acordo com o seu envolvimento.

O quadro seguinte apresenta uma repartição das complicações crónicas da diabetes

Complicações macrovasculares da diabetes

Trata-se de uma afeção dos grandes vasos sanguíneos, causada pela aterosclerose.

Doença isquémica dos membros inferiores

No início, manifesta-se por dores nas pernas ao caminhar. Mais tarde, devido à diminuição do fornecimento de nutrientes aos tecidos, ocorrem alterações na pele e nos ossos. Na última fase, desenvolve-se a gangrena diabética, que normalmente é uma indicação para a amputação do membro afetado. O conjunto destes problemas é designado por pé diabético.

Doença isquémica do coração

É uma consequência do envolvimento das artérias coronárias do músculo cardíaco. Pode evoluir para a forma aguda, que é o enfarte do miocárdio. Nos diabéticos, ocorre frequentemente sem um sintoma clínico principal e sem dores no peito.

Doença isquémica do cérebro

Trata-se de um acidente vascular cerebral ( AVC). Neste caso, está frequentemente presente a forma isquémica, ou seja, causada por uma falta de irrigação sanguínea do tecido cerebral.

Complicações microvasculares da diabetes

Trata-se de um envolvimento de todo o corpo dos pequenos vasos sanguíneos. Os factores que aceleram estes processos são a hipertensão arterial e a ingestão excessiva de proteínas. Também é possível um fator genético. Estas alterações são mais pronunciadas em três locais: a retina, os rins e as fibras nervosas.

Retinopatia diabética

Manifesta-se por alterações nos vasos sanguíneos da retina. Verifica-se uma deterioração progressiva da visão. O tratamento é efectuado por um oftalmologista, por exemplo, através da utilização de um laser.

Nefropatia diabética

A afetação dos vasos sanguíneos dos rins provoca uma diminuição da função dos glomérulos, ou seja, uma redução da sua capacidade de filtragem. Frequentemente, resulta na sua falência. A terapia envolve a redução da ingestão de proteínas, uma boa compensação da própria diabetes e o tratamento da hipertensão arterial.

Neuropatia diabética

É uma complicação frequente, que reduz a mobilidade e a sensibilidade, nomeadamente dos membros inferiores, constituindo assim um fator importante no desenvolvimento do pé diabético. Uma boa compensação da diabetes é considerada uma base eficaz para o seu tratamento.

Ficamos por aqui por mais um momento.

A neuropatia diabética é um fator importante no desenvolvimento da síndrome do pé diabético.

Trata-se de uma lesão do nervo que se manifesta através de sintomas típicos

• parestesia - formigueiro nos membros.
• disestesia - diminuição da sensibilidade nos membros
• dor de repouso nos membros inferiores

Cerca de 50% dos casos de diabetes desenvolvem neuropatia diabética.

É de esperar em qualquer doente diabético com diabetes de tipo 1 com mais de 5 anos de duração. Os doentes com diabetes de tipo 2, independentemente da sua duração, constituem outro grupo de risco.

Os factores de risco que a causam são diferentes: alguns podem ser facilmente influenciados, outros não.

Estes incluem a idade, o tabagismo, o álcool, o estatuto socioeconómico, a duração da própria diabetes, os factores genéticos, a insuficiência renal e, evidentemente, a insuficiência microvascular.

A neuropatia diabética afecta tanto o sistema nervoso periférico como o sistema nervoso autónomo, existindo muitas formas deste problema, mas a mais comum é a neuropatia sensitivo-motora distal simétrica e a neuropatia autónoma cardíaca.

Neuropatia sensitivo-motora distal simétrica

Esta forma é um dos principais factores que contribuem para o desenvolvimento do pé diabético.

Caracteriza-se por uma diminuição da sensibilidade dos dedos das mãos e dos pés. O sintoma caraterístico são espasmos musculares noturnos dos membros inferiores, acompanhados de dor e de um aumento da fadiga. A nutrição da pele dos membros inferiores é prejudicada, o que provoca danos na pele.

Neuropatia autonómica cardíaca

Manifesta-se por hipotensão ortostática, ou seja, pressão arterial baixa, que está relacionada com a posição de pé do corpo. Outros problemas que provoca são arritmias cardíacas, palpitações mesmo em repouso, isquémia do músculo cardíaco ou inchaço dos membros inferiores.

Pé diabético

Pode ser definido como infeção, ulceração e destruição dos tecidos profundos, juntamente com anomalias neurológicas associadas à doença isquémica dos membros inferiores.

As complicações decorrentes de lesões dos membros inferiores, mesmo de menor gravidade, constituem um risco, podendo resultar em amputação.

Medidas preventivas consistentes podem reduzir o risco de amputação dos membros inferiores em até 50%.

O pé diabético é causado por complicações isquémicas e neuropáticas dos membros inferiores.

Em consequência da isquémia dos membros inferiores, o fornecimento de sangue e, por conseguinte, de nutrientes aos membros inferiores é prejudicado, o que resulta no desenvolvimento de vários defeitos cutâneos.

A deficiência neurológica, por sua vez, provoca uma deterioração da sensibilidade.

Caso contrário, poder-se-ia aplicar a fórmula "doença isquémica dos membros inferiores e neuropatia diabética = risco elevado de pé diabético".

As suas manifestações são diferentes e, em muitos aspectos, contraditórias, mas, em última análise, destrutivas.

Manifestações isquémicas:

• diminuição do fluxo sanguíneo nos membros inferiores
• a perna está fria
• a pele é pálida, escura no local da punção
• as pulsações periféricas são fracas ou inexistentes

Devido à falta de irrigação sanguínea, formam-se vários defeitos na pele, localizados principalmente nas partes periféricas, ou seja, nos dedos, no calcanhar ou no bordo do pé. Mesmo um ligeiro toque torna a zona dolorosa. A pele pode descolar-se.

Na fase seguinte, pode ocorrer gangrena, que é uma necrose secundária, ou seja, a morte do tecido. Esta doença é muito perigosa e é tratada com amputação.

A zona afetada fica preta e dura.

Manifestações neuropáticas:

• perturbações da postura e da marcha
• perda da sensibilidade protetora da pele
• a perna está quente, rosada e seca
• as pulsações periféricas são palpáveis

Devido à perda de sensibilidade nos membros inferiores, os doentes muitas vezes não sentem dor.

Este é um grande risco para o desenvolvimento de ferimentos ligeiros, dos quais a pessoa afetada muitas vezes nem se apercebe. Devido à doença primária da diabetes, as feridas cicatrizam lentamente, o que provoca mais complicações e o desenvolvimento de danos e defeitos na pele.

Os defeitos recém-formados são 45% neuropáticos, 7% isquémicos e 48% de etiologia mista.

Classificação da síndrome do pé diabético

Existem várias classificações do pé diabético. A mais comum é a classificação de Wagner.

Esta baseia-se na avaliação da profundidade da ulceração (penetração da úlcera) e na presença de infeção no local da lesão.

A título de explicação, ulceração significa o que é conhecido como ulceração.

A classificação de Wagner é geralmente considerada um padrão, uma vez que prevê o risco de amputação do membro, mas tem a desvantagem de não distinguir a presença ou ausência de isquémia nos graus 1 a 3, o que piora significativamente o prognóstico do defeito cutâneo.

A classificação de Wagner é apresentada no quadro seguinte

Tratamento do pé diabético

Todos os graus de lesão, de acordo com a classificação de Wagner, estão mais ou menos ao cuidado do médico assistente, devendo ser seguidos os seus conselhos e instruções.

No grau 0, quando a cobertura cutânea ainda não está danificada, mas estão presentes factores de risco, devem ser seguidos determinados princípios.

Os cuidados consistem em exames regulares e na educação do doente, tendo como objetivo o auto-exame e o tratamento dos membros inferiores, o tratamento da sua neuropatia ou isquemia.

Os cuidados a prestar aos membros inferiores dos doentes com diabetes mellitus com isquemia ou neuropatia dos membros inferiores consistem no seguinte

• tratamento coerente da diabetes e, se for caso disso, da hipertensão arterial
• alterações do estilo de vida, ou seja, deixar de fumar, beber álcool, aumentar o exercício físico, reduzir o peso
• controlo diário dos membros inferiores e dos pés
• lavar os pés todos os dias e secá-los bem
• aplicar um creme na pele seca
• não andar descalço
• evitar objectos cortantes no tratamento dos pés
• verificar o interior dos sapatos
• mudar de meias diariamente, de preferência com meias brancas (se houver um ferimento, podem ver-se vestígios de sangue nelas)

Pode concluir-se que, através de um tratamento precoce e consistente da própria diabetes mellitus, é possível eliminar o risco de desenvolver as suas complicações. No entanto, o principal objetivo deve ser a prevenção da sua ocorrência, o que, por sua vez, irá melhorar a qualidade de vida da pessoa afetada.

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