O que saber sobre a pancreatite? aguda, crónica: causas e manifestações

A inflamação do pâncreas é tecnicamente designada por pancreatite.

Pancreas = pâncreas.

A pancreatite afecta uma percentagem muito elevada da população humana.

Curiosidade:
Apesar da sua elevada morbilidade, é uma questão que escapa muitas vezes à atenção do público.
A razão para tal é a falta de interesse pela doença, que consideram "não ser suficientemente grave".

Quando as pessoas ouvem falar de pancreatite, ficam com os pêlos em pé porque a associam à dor e a uma sobrevida relativamente curta.
A pancreatite não as dissuade devido à falta de informação e é, por isso, muitas vezes subestimada.

Cuidado!
Mesmo uma pancreatite "normal" pode levar ao cancro, a uma sépsis grave, à formação de abcessos ou à falência de órgãos internos!

A pancreatite tem várias formas

A pancreatite manifesta-se de duas formas básicas, nomeadamente como pancreatite aguda ou pancreatite crónica. A subdivisão das diferentes formas da doença baseia-se na sua gravidade e no seu grau (forma, estado avançado).

Tabela com a divisão básica e alargada da pancreatite

Pancreatite aguda - doença primária não infecciosa

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória aguda não bacteriana do pâncreas causada pela sua auto-indigestão (auto-digestão) com uma resposta inflamatória subsequente. Tem um curso variável com danos variáveis no tecido circundante, mas também em órgãos e tecidos distantes.

As causas mais comuns de pancreatite aguda são

• obstrução da via biliar (por um cálculo, menos frequentemente por um tumor)
• influência tóxica do álcool
• influência tóxica de drogas e outras substâncias
• doenças metabólicas
• doenças infecciosas
• lesões iatrogénicas (CPRE, intervenções cirúrgicas)

Qual é a evolução da pancreatite aguda?

A pancreatite aguda pode ocorrer sem complicações, mas também pode ter uma evolução complicada e muito grave. Divide-se em pancreatite aguda ligeira e pancreatite aguda grave, consoante a existência de complicações associadas.

Com o diagnóstico e o tratamento precoces da forma aguda ligeira, é possível o tratamento ad integrum, ou seja, a cicatrização completa do tecido pancreático e o restabelecimento das suas funções. A mortalidade não ultrapassa os 2%.

Interessante: apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento do pâncreas, a mortalidade da pancreatite aguda grave continua a ser elevada!

As manifestações da pancreatite aguda e o tratamento

A doença manifesta-se por uma dor abdominal intensa localizada na parte superior sob o arco costal esquerdo, que pode irradiar para a área circundante, pelo que alguns doentes referem dor em toda a parte superior do abdómen, possivelmente com irradiação para as costas.

A dor é constante, intensa e agrava-se na posição supina, ou seja, deitada.

A dor abdominal é acompanhada por uma sensação de vómito - náusea. A náusea é permanente ou surge e desaparece em ataques. Normalmente, estão presentes vómitos de conteúdo gástrico, com vómitos maciços apenas de bílis (conteúdo amarelo em pequenas quantidades).

A sintomatologia vegetativa também inclui palidez da face, rubores de suor frio, tonturas e, em casos mais graves, desmaio e colapso.

Na forma grave, a passagem intestinal é rapidamente perturbada ou mesmo interrompida, o que se manifesta exteriormente por dores fortes em todo o abdómen. O abdómen fica distendido, duro e doloroso. As fezes e os gases intestinais param. Desenvolve-se gradualmente um estado de choque.

Um sintoma muito grave é o sinal de Cullen, que ocorre em caso de falência de múltiplos órgãos com circulação insuficiente. O sinal de Cullen manifesta-se pelo aparecimento de poças de sangue subcutâneas na parte da frente do abdómen.

Tratamento da pancreatite aguda:

• normalmente é necessário internamento hospitalar (formas graves na UCI).
• abstinência rigorosa de álcool
• jejum/nutrição parentérica por sonda nasogástrica
• ingestão e infusão suficientes de líquidos (volumoterapia)
• terapia analgésica (para a dor) - o paracetamol é a primeira escolha
• antibióticos em caso de infeção secundária, mas também preventivos
• tratamento endoscópico da obstrução do ducto pancreático
• tratamento cirúrgico - tratamento operatório da obstrução do ducto pancreático
• tratamento ou gestão cirúrgica de complicações (abcesso, tecido morto)

Pancreatite crónica - um processo inflamatório com danos irreversíveis

A pancreatite crónica, tal como a pancreatite aguda, é uma doença inflamatória do pâncreas. Ao contrário da sua forma aguda, caracteriza-se por um processo inflamatório prolongado com uma remodelação fibrótica progressiva do pâncreas, o que leva a uma redução do tecido funcional original.

A substituição gradual do parênquima pancreático por tecido fibrótico provoca uma perturbação da sua função exócrina e endócrina.

As causas mais comuns de pancreatite crónica são

• o efeito tóxico do álcool em uso crónico
• o efeito tóxico dos medicamentos em doentes com polimorbilidade
• maus hábitos alimentares a longo prazo
• nicotinismo
• predisposições genéticas
• doenças auto-imunes

Como evolui a pancreatite crónica?

A pancreatite crónica tem lugar durante um longo período de tempo. É assintomática nas fases iniciais da doença, mas já durante este período há uma irritação inflamatória das terminações nervosas e um aumento da pressão no interior dos ductos pancreáticos e uma remodelação fibrótica gradual do pâncreas. As primeiras manifestações surgem normalmente apenas quando a sua função está comprometida.

Curiosidade:
A pancreatite crónica está a aumentar em todo o mundo, apesar de ligeiras diferenças geográficas. Prejudica significativamente a qualidade de vida do doente e provoca também complicações graves. O seu perigo reside também no desenvolvimento do cancro do pâncreas, para o qual constitui um fator de risco.

Manifestações da pancreatite crónica e tratamento

Nas fases iniciais da doença, as alterações progressivas do pâncreas podem não ser evidentes. Os primeiros sintomas são, paradoxalmente, dores abdominais localizadas à volta do umbigo, que surgem após uma refeição ou após a ingestão de bebidas alcoólicas e que se prolongam por longas horas, ou mesmo dias, em alguns doentes.

A dor é acompanhada de sintomas vegetativos como náuseas, vómitos, transpiração excessiva, rosto pálido, tensão arterial baixa ou palpitações.

Os doentes com pancreatite crónica têm um aspeto típico das fezes. As fezes são volumosas, pálidas (cólicas), brilhantes devido a um elevado teor de gorduras não digeridas ou de resíduos alimentares não digeridos e têm um odor forte a desagradável. Em alguns doentes, forma-se líquido na cavidade abdominal - ascite.

Devido à pressão e à obstrução dos ductos pancreáticos, observa-se frequentemente uma descoloração amarela da pele e das membranas mucosas (iterícia). Gradualmente, o branco dos olhos torna-se amarelo (subiterícia).

Com a progressão da doença, ocorre diarreia frequente. Através da diarreia, o doente perde líquidos e nutrientes, ou seja, a desidratação está na linha da frente. Eventualmente, ocorre desnutrição e perda de peso. O início da diarreia também assinala a progressão da doença e uma diminuição significativa da função pancreática - insuficiência.

Tratamento da pancreatite crónica:

• Repouso no domicílio/hospitalização no hospital
• abstinência de álcool
• greve de fome/restrições alimentares rigorosas
• ingestão suficiente de líquidos
• terapia analgésica (para a dor) - o tramadol é a primeira escolha
• suplemento de enzimas pancreáticas sob a forma de comprimidos
• manutenção do pH do ácido gástrico
• tratamento endoscópico da obstrução do ducto pancreático
• cirúrgico - tratamento cirúrgico da obstrução do ducto pancreático (drenagem/ressecção)

Quais são as complicações e consequências da pancreatite?

Qualquer doença, mesmo a mais simples, comporta o risco de reversão inesperada e de progressão. O mesmo se aplica à pancreatite.

Em mil pessoas, não é complicada e apresenta sintomas típicos; nos primeiros mil doentes, evolui para uma doença grave que coloca o doente na fronteira entre a vida e a morte.

Para além das principais complicações da pancreatite enumeradas abaixo, existem complicações menos comuns que não são descritas devido à raridade da sua ocorrência.

A complicação mais grave é o cancro do pâncreas, com uma elevada taxa de mortalidade

Sabe-se que as doenças malignas têm um mau prognóstico, especialmente quando se trata do pâncreas.

O adenocarcinoma do pâncreas representa a maioria dos cancros do pâncreas, com poucas excepções, e caracteriza-se por uma rápida progressão da doença. Desde o diagnóstico até à morte, o doente tem geralmente vários meses de vida.

Em vez de desfrutarem dos seus últimos momentos de vida, os doentes sofrem as fortes dores típicas destes cancros.

A doença, juntamente com a rápida perda de peso, deixa o doente acamado num período de tempo relativamente curto.

A pancreatite induz a formação de quistos e pseudoquistos pancreáticos

Os quistos e pseudoquistos pancreáticos podem ser induzidos pela própria pancreatite, mas também podem induzir o desenvolvimento da pancreatite.

A diferença entre um quisto e um pseudocisto é que o pseudocisto pancreático não tem um revestimento próprio, está rodeado por tecido fibroso e a sua cavidade está cheia de células pancreáticas mortas, enzimas pancreáticas, sangue e líquido livre. Pode formar-se um abcesso se houver uma infeção secundária.

Um quisto pancreático é também uma cavidade, mas tem o seu próprio revestimento e é delimitado por tecido. O centro da cavidade está cheio de líquido, semelhante a um pseudocisto. Normalmente não causam desconforto significativo, mas os maiores podem causar dor abdominal, rutura do quisto e hemorragia ligeira.

De um quisto inocente a um abcesso pancreático

Na pancreatite, pode ocorrer uma infeção bacteriana secundária. As bactérias produzem pus, que se acumula e encapsula para formar um abcesso pancreático purulento, que também se pode formar num quisto ou pseudocisto anterior. Os abcessos surgem frequentemente como uma complicação tardia da necrose pancreática.

O risco de um abcesso é a sua rutura e a disseminação da infeção para a área circundante, com subsequente sépsis. Os abcessos pancreáticos têm normalmente de ser removidos cirurgicamente.

Morte do tecido pancreático - necrose

Necrose significa a morte de uma parte específica do tecido. Na necrose pancreática, ocorre um dano local ou difuso do parênquima através de um processo necrótico.

A pancreatite em que ocorrem alterações necróticas é designada por pancreatite necrotizante estéril. As lesões necróticas inicialmente estéreis tornam-se secundariamente infectadas por bactérias num curto período de tempo. A pancreatite necrotizante infetada é um dos eventos abdominais súbitos mais graves.

O maior risco é um estado sético, quando a infeção se espalha para a área circundante e ocorre uma infeção de todo o corpo com falência de vários órgãos.

Infeção, sépsis de corpo inteiro, falência de órgãos e morte no quadro clínico de choque

A infeção e a sépsis podem surgir de duas formas: a primeira reside no próprio diagnóstico - pancreatite; a segunda representa a introdução iatrogénica de infeção na cavidade abdominal, através de procedimentos cirúrgicos (ressecção, remoção do quisto).

Independentemente da causa, trata-se sempre de uma complicação muito grave da doença subjacente.

Neste caso, ocorre uma sépsis - uma infeção de todo o corpo - que ataca órgãos individuais, que subsequentemente falham. Ocorre uma falência de múltiplos órgãos.

A falência de vários órgãos é uma situação grave, quase sempre fatal, e o doente morre com um quadro clínico de choque sético, que se caracteriza por uma tensão arterial baixa, um aumento da frequência cardíaca, uma irrigação sanguínea deficiente e insuficiência de órgãos, lesões cerebrais, perturbações da consciência e da respiração e morte.

Pancreatite em crianças - o que deve saber

A pancreatite nas crianças não é tão frequente como nos adultos, mas continua a ser frequente. As causas da pancreatite nas crianças diferem em certa medida das causas da pancreatite nos adultos, mas algumas são as mesmas.

Causas de pancreatite que remontam ao desenvolvimento fetal

A origem de algumas pancreatites em crianças pequenas deve-se ao facto de o pâncreas não se ter desenvolvido durante a gravidez, devido ao desaparecimento da secção média do pâncreas e à sua emergência no duodeno juntamente com o ducto pancreático fisiológico.

A saída da secção média do pâncreas deve desaparecer, caso contrário, faz com que a sua saída (mas também a saída da vesícula biliar) fique frequentemente obstruída, causando uma forma obstrutiva de pancreatite.

Desenvolvimento embrionário correto do pâncreas:
O pâncreas desenvolve-se com o folheto germinativo anterior e posterior do duodeno.
Este enrola-se para a direita durante o crescimento, o que resulta na fusão da porção anterior com a porção posterior, formando a cabeça do pâncreas.

O corpo e a cauda do pâncreas formam-se principalmente a partir do folheto posterior. As partes individuais e os seus ductos fundem-se num só. A secção média fica obstruída e desaparece gradualmente.

Por fim, o ducto pancreático, juntamente com o ducto da vesícula biliar, sai para o duodeno.

Das infecções comuns na infância ao desenvolvimento de pancreatite.

As crianças podem não ser poupadas ao desenvolvimento de pancreatite, mesmo que o pâncreas se tenha desenvolvido corretamente.

Outra causa muito comum da sua ocorrência são as infecções de origem viral e bacteriana, que abundam na infância.

Estas infecções podem ser simples ou complicadas, com envolvimento de outros órgãos, incluindo o pâncreas, sendo que os quadros mais graves terminam em sépsis (inflamação de todo o corpo), evoluindo para choque sético e falência de vários órgãos.

As infecções virais mais comuns que causam pancreatite nas crianças

1. Influenza - conhecida como gripe ou simplesmente constipação comum, uma doença infecciosa da garganta e do trato respiratório causada por vírus ARN dos tipos A e B
2. Infeção por adenovírus - uma doença inflamatória do trato respiratório causada por adenovírus
3. mycoplasma pneumoniae - uma doença bacteriana (que anteriormente se pensava ser um vírus) que causa pneumonia
4. infecções pelo vírus coxsackie - doença inflamatória que afecta vários órgãos e partes do corpo, causada pelo vírus coxsackie, um membro da família dos enterovírus de ARN
5. papeira (parótida) - doença inflamatória das glândulas parótidas, causada por um vírus ARN da família dos paramixovírus
6. rubéola - também conhecida coloquialmente como rubéola, uma doença inflamatória que afecta a pele (vermelhidão) causada pelo vírus da rubéola da família dos togavírus
7. hepatite A e B - ou hepatite, uma doença inflamatória infecciosa do fígado causada por vários tipos de vírus ARN e ADN
8. vírus Epstein-Barr - um vírus do herpes humano que causa uma grande variedade de doenças

Várias causas de pancreatite em crianças

A causa típica da pancreatite nas crianças é o desenvolvimento embrionário incorreto do pâncreas. Uma causa ainda mais comum é a infeção viral. No entanto, esta está longe de ser a única causa desta doença.

Existem inúmeros factores que podem levar à pancreatite e às consequências que lhe estão associadas.

Causas menos comuns de pancreatite em crianças na tabela