Quais são as opções de tratamento para a esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) é uma doença grave, inflamatória e neurodegenerativa que afecta uma população predominantemente jovem e que se encontra geograficamente dispersa.
O processo inflamatório no sistema nervoso central rompe as bainhas de mielina, que revestem as fibras nervosas.
As fibras nervosas desprotegidas são ainda mais danificadas pela inflamação e esclerotisam.

Não há um, mas vários focos inflamatórios dispersos no cérebro e na medula espinal, daí o nome esclerose múltipla.

Manifestações da doença e tratamento

As manifestações da esclerose múltipla são, no início, inespecíficas, predominando normalmente a fadiga inexplicável.

Com a progressão da doença, aumentam os mais diversos sintomas, que são individuais em diferentes doentes.
A variedade de sintomas deve-se à diferente localização dos focos inflamatórios em cada doente - o chamado curso heterogéneo.

DICA: Conheça os sinais de alerta da esclerose múltipla

Ainda não existe uma cura para a doença propriamente dita, mas temos vários medicamentos disponíveis para reduzir o desenvolvimento da doença, o número de recaídas e para aliviar os sintomas.
Muitos medicamentos estão em fase de investigação.

Para além da medicação, os doentes podem optar pela plasmaferese e pelo transplante de medula óssea, uma terapia com células estaminais.

Uma parte importante do tratamento da esclerose múltipla é a neuroreabilitação e a fisioterapia sob a supervisão de um especialista.

A esclerose múltipla pode ser tratada? Quando e que tratamento é adequado?

Até à data, não existe cura para a esclerose múltipla!

A esclerose múltipla é uma doença complicada, progressiva e com perspectivas muito desfavoráveis. Ainda não existe tratamento para esta doença enquanto tal.

O objetivo da terapêutica medicamentosa é apenas reduzir a incapacidade, minimizando o número de recaídas e, em certa medida, abrandando a progressão da doença.

O objetivo de toda a investigação anterior e em curso é encontrar um medicamento que pare o processo inflamatório no sistema nervoso central e, ao mesmo tempo, active os processos de remielinização do nervo danificado (restauração da bainha de mielina no axónio danificado).

Tratamento das recidivas na esclerose múltipla

Uma recaída significa o reaparecimento de um sintoma ou de todo um conjunto de sintomas. Um agravamento súbito dos sintomas também é considerado uma recaída.

A esclerose múltipla caracteriza-se pela alternância de recaídas com remissões, ou seja, o alívio dos sintomas da doença até ao seu desaparecimento.

Tratamento para retardar a progressão da doença

No tratamento da esclerose múltipla, são utilizados medicamentos modificadores de primeira e segunda linha, pertencentes a um grupo designado DMT (disease modifying therapy).

Os doentes submetidos a esta terapêutica têm uma probabilidade ligeiramente menor de sofrer uma progressão rápida da doença do que os doentes não tratados.

O tratamento agressivo com DMT reduz significativamente a taxa de recaídas, ao mesmo tempo que retarda a formação de novas lesões.

Como qualquer medicamento, tem efeitos secundários como dores de cabeça, dores nas costas, elevação das enzimas hepáticas, sintomas semelhantes aos da gripe e sinusite. Os mais graves incluem perturbações do ritmo cardíaco (bloqueio AV), edema macular e várias infecções.

Corticosteróides - medicamentos da geração moderna

Os corticosteróides são considerados os medicamentos da geração moderna. A sua descoberta é considerada um dos maiores marcos da medicina. Até hoje, as moléculas deste medicamento são indispensáveis.

Têm um efeito anti-inflamatório, anti-inchaço e imunossupressor. São utilizados para suprimir a inflamação dos nervos, reduzindo assim o número de recaídas.

Nas crises, a metilprednisolona (solu-medrol) é administrada na veia numa dose de 0,5 g. Em seguida, a metilprednisolona ou a prednisona são administradas sob a forma de comprimidos, com uma redução progressiva da dose até à sua supressão total.

O Solu-medrol é importante nos processos inflamatórios e imunitários do organismo, suprimindo especificamente a inflamação e as suas manifestações. Os resultados do tratamento dependem da dose do medicamento e da sua duração.
A prednisona é uma hormona esteroide sintética utilizada para suprimir a resposta imunitária.

Os β-interferões desempenham um papel importante na regulação da imunidade

Os imunomoduladores, especificamente os β-interferões, são administrados para reduzir a progressão da doença, sendo sobretudo administrados a doentes com recaídas frequentes.

Estes agentes desempenham um papel importante na regulação do sistema imunitário, são sujeitos a receita médica e são dispendiosos, mas encontram-se entre os medicamentos mais utilizados na esclerose múltipla.

Medicamentos sob a forma de comprimidos administrados por via oral:

Copaxone - A dose recomendada é de 40 mg e é administrada 3 vezes por semana. Assim, deve haver um intervalo mínimo de 48 horas entre as injecções. Ainda não se sabe durante quanto tempo as injecções devem ser tomadas. No entanto, o resultado desejado foi alcançado após cerca de 3 meses. Este medicamento ajuda a bloquear os ataques ao sistema imunitário, especificamente à bainha de mielina, e prolonga o tempo entre recaídas.
Gilenya - Este medicamento reduz significativamente a taxa de recaídas da esclerose múltipla. O seu princípio ativo impede que as células T (glóbulos brancos) se desloquem dos gânglios linfáticos para o sistema nervoso central (cérebro e espinal medula), bloqueando a atividade dos receptores T. Isto limita os danos na mielina e protege o axónio.
Tecfidera - Utilizado no tratamento da esclerose múltipla recorrente-remitente. Trata-se de uma doença em que as recaídas e remissões são frequentes. O mecanismo de ação deste medicamento não é totalmente compreendido. Estudos pré-clínicos e clínicos demonstraram propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. Sugerem que o medicamento medeia a ativação da via de transcrição do fator nuclear.
Aubagio - Reduz a taxa de recaídas na esclerose múltipla. Ajuda a proteger o SNC contra os ataques do sistema imunitário, limitando o aumento do número de linfócitos (glóbulos brancos), o que limita efetivamente o processo inflamatório que conduz à lesão dos nervos na esclerose.
Mayzent - Com base na investigação, o medicamento demonstrou reduzir a taxa de recaídas e abrandar a progressão da doença, incluindo a síndrome isolada, a forma recorrente-remitente e também a doença progressiva secundária ativa em adultos.

Os produtos biológicos também proporcionam tratamentos inovadores nos casos em que as terapias convencionais falharam

Medicamentos em solução para perfusão concentrada administrados por via intravenosa:

Ocrevus é um medicamento concentrado numa solução para perfusão, administrado aos doentes para tratar as formas progressivas recidivantes-remitentes da esclerose. Os ensaios clínicos demonstraram um efeito positivo no tratamento, tendo-se conseguido reduzir as taxas de recidiva e abrandar a progressão de ambas as formas da doença.
O Tysabri contém o anticorpo humanizado recombinante natalizumab, que foi concebido para bloquear a atividade e o movimento de células imunitárias potencialmente nocivas da corrente sanguínea para o cérebro e a espinal medula.
O Lemtrada modifica a resposta do sistema imunitário, limitando as lesões nervosas causadas pelos linfócitos. O princípio ativo liga-se aos linfócitos, matando-os e substituindo-os por novos. O mecanismo de ação não é totalmente compreendido, mas os resultados são, no entanto, positivos. O medicamento reduz o número de recidivas da esclerose múltipla, controlando também algumas das suas manifestações. É vendido mediante receita médica e só está disponível em fornecedores registados para os doentes inscritos num programa especial (monitorização da segurança dos medicamentos).

A quimioterapia não se destina apenas ao tratamento do cancro

Os citostáticos são medicamentos utilizados principalmente no tratamento do cancro, sendo a terapia com estes agentes conhecida sobretudo como quimioterapia.

Os citostáticos, ou mesmo os medicamentos de quimioterapia, têm a capacidade de destruir o tecido alterado pelo tumor (tal como um antibiótico destrói uma infeção bacteriana).

Uma vez que o tecido tumoral é muito semelhante ao tecido não tumoral, as células saudáveis também são danificadas.

São utilizados no tratamento da esclerose múltipla quando os medicamentos de primeira linha não funcionam, a doença progride e o doente tem recaídas frequentes.

A oncotrona é um dos medicamentos também designados citostáticos, conhecidos pela sua utilização em vários tipos de cancro. A sua utilização no tratamento da esclerose múltipla é extremamente limitada, sendo raramente utilizada. A indicação é determinada exclusivamente pelo médico nas formas graves e avançadas da esclerose múltipla. Embora seja utilizada no tratamento do cancro, um dos seus efeitos secundários é o desenvolvimento de cancro no sangue.

Controlar as manifestações da esclerose múltipla - tratar os sintomas da doença

O tratamento sintomático é também muito importante na esclerose cerebral, pois ajuda o doente a viver mais plenamente, eliminando ou atenuando os sintomas da doença.

Uma vez que a esclerose múltipla é dominada por uma grande variedade de sintomas diferentes, este tratamento é muito individual para cada doente.

Tratamento da fadiga que acompanha qualquer esclerose múltipla

A fadiga é um sentimento subjetivo do doente, que é acompanhado por manifestações objectivas.

Ao mesmo tempo, é considerada um sinalizador de várias doenças, entre as quais a esclerose múltipla, em que é um dos primeiros sintomas do início da doença.

Curiosidade:
A L-carnitina é uma substância bem conhecida de todos os que procuram reduzir o peso. É um conhecido queimador de gorduras.
Verificou-se que as pessoas com esclerose múltipla e fadiga significativa têm níveis sanguíneos baixos de L-carnitina.
Isto levou a investigações que mostram que a acetil-L-carnitina funciona melhor contra a fadiga do que alguns medicamentos.
No entanto, outros estudos não foram tão conclusivos. Veremos o que mostram as investigações futuras.

Os medicamentos que promovem o estado de alerta são recomendados para tratar a fadiga.

Amatadina (Gocovri, Oxmolex) - Efeito agonista sobre a dopamina, ou seja, aumenta os efeitos da dopamina no cérebro. Aumenta a sua concentração extracelular ao mesmo tempo que bloqueia a sua recaptação nos neurónios. Até à data, não foi encontrado qualquer efeito negativo nos genes. No entanto, tem um efeito negativo no feto, pelo que não é administrado a mulheres grávidas. Não foram realizados estudos sobre o seu efeito cancerígeno.
Modafinil (Provigil) - Pertence a um grupo de medicamentos também designados por simpaticomiméticos de ação central. Estudos obtidos in vitro e in vivo sugerem que o medicamento se liga ao transportador de dopamina e retarda a sua recaptação. Afecta as partes do cérebro responsáveis pela regulação do sono, da vigília, da excitação e do estado de alerta. É utilizado para tratar a fadiga, mas também a hipersónia (sono excessivo), a narcolepsia ou a apneia do sono.
Metilfenidato (Ritalina) - É um derivado anfetamínico, ou seja, tem um efeito estimulante semelhante ao das anfetaminas. Aumenta os níveis de dopamina no cérebro, activando assim o sistema nervoso central. É utilizado não só para tratar a fadiga, mas também para os doentes que sofrem de narcolepsia ou de PHDA (perturbação de défice de atenção e hiperatividade).

Um aspeto importante é a terapia antidepressiva

A depressão é um estado patológico em que o doente sofre de uma tristeza mórbida.

Na esclerose múltipla, não se trata apenas da tristeza decorrente de um diagnóstico grave que pode ser considerado normal e natural, mas também da tristeza patológica causada por lesões no cérebro.

Os antidepressivos mais utilizados são substâncias conhecidas coletivamente como SSRI (inibidores selectivos da recaptação da serotonina).

Citalopram - Utilizado no tratamento da depressão grave. O medicamento deve ser tomado durante pelo menos 2 semanas para ter o efeito desejado. O tratamento é de longa duração, com dosagens muito individualizadas. A descontinuação é lenta, com redução gradual das doses.
Paroxetina - Provavelmente ajuda a aumentar os níveis de serotonina no cérebro, mas não está provado. O tratamento deve ter uma duração de 3 a 6 meses.
Sertralina actavis - Aumenta os níveis de serotonina no cérebro. Previne a depressão, trata a depressão, previne recaídas e inibe pensamentos suicidas.

Rigidez muscular e cãibras musculares

A rigidez muscular ou as cãibras musculares não são invulgares na esclerose múltipla.

Os medicamentos pertencentes ao grupo dos relaxantes musculares (miorrelaxantes) ajudam a aliviar estas sensações e condições desagradáveis.

Trata-se de substâncias que libertam a tensão e os espasmos musculares, provocando um relaxamento muscular.

O mecanismo de ação consiste em bloquear a acetilcolina (um neurotransmissor - uma molécula do sistema nervoso) no disco neuromuscular.

O baclofeno (Baclofen, Gabapentin, Lioresal) está indicado nas perturbações musculares espásticas após a estabilização do quadro, devido aos efeitos secundários. Reduz o aumento da tensão músculo-esquelética. O secundário suprime a dor associada aos espasmos musculares.
A tizanidina (Sirdalud, Zanaflex) é um dos miorrelaxantes de ação central, que alivia a espasticidade em doenças neurológicas, aliviando assim a dor de forma semelhante ao baclofeno.
A toxina botulínica, também conhecida como veneno de salsicha, é frequentemente utilizada em medicina estética para suavizar as rugas. Em doentes com esclerose múltipla, alivia a espasticidade do músculo esquelético, alivia o tremor e até ajuda na hiperreflexia da bexiga.

Curiosidade:
A cannabis - maconha - também é utilizada para tratar a espasticidade moderada e grave da esclerose múltipla.
Contém as substâncias activas tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD), que aliviam a espasticidade, neutralizam as convulsões, aliviam a dor e aliviam as náuseas e os vómitos.
Também foi demonstrado que tem efeitos psicoprotectores (tratamento da depressão).

Tratamento para melhorar a marcha

A dalfampridina, mais conhecida pelo nome comercial Ampyra, é um dos bloqueadores dos canais de potássio.

Ajuda a melhorar a função motora e sensorial dos doentes com esclerose múltipla, aumentando assim a velocidade da marcha. Até à data, é o único medicamento no mercado que ajuda os doentes com esclerose múltipla a andar.

Outros medicamentos utilizados na supressão dos sintomas da esclerose múltipla

Para além dos medicamentos acima mencionados, são também utilizados outros medicamentos no tratamento da esclerose múltipla.

medicamentos para reduzir a dor
medicamentos para as insónias
medicamentos para controlar a atividade intestinal
medicamentos para controlar a função da bexiga
medicamentos para a disfunção sexual

Plasmaférese e terapia com células estaminais

Os medicamentos não são a única alternativa para melhorar a vida dos doentes com esclerose múltipla. A medicina moderna oferece várias opções.

Plasmaférese - um tratamento para doenças auto-imunes, incluindo a esclerose

A plasmaférese é um método de tratamento em que o plasma sanguíneo é separado dos outros elementos do sangue. As substâncias nocivas presentes no plasma sanguíneo removido são eliminadas extracorporalmente e o plasma curado é devolvido ao corpo do doente.

Este tratamento é utilizado não só em doentes com esclerose, mas também noutras doenças auto-imunes.

Terapia com células estaminais e mesenquimatosas próprias

O transplante de células estaminais é utilizado há décadas na medicina, sobretudo para o tratamento de doenças malignas do sangue. Os doentes são primeiro submetidos a quimioterapia, que destrói o sistema imunitário, entre outras coisas. Em seguida, o doente transplantado recebe células estaminais, também sob a forma de infusão.

Para que a terapia seja possível, é necessário encontrar um dador adequado, o que muitas vezes é um problema. A solução é a recolha de sangue do cordão umbilical. Se se desenvolver uma doença específica, é possível o transplante com as células estaminais do próprio doente.

Facto interessante: Em 2015, foi publicado um estudo pelo Dr. Burt, que realizou uma investigação com 151 doentes que sofriam de esclerose múltipla. O grupo de investigação foi submetido a um tratamento com as suas próprias células estaminais e foi seguido durante 4 anos. Durante este período de quatro anos, até 87% sobreviveram sem progressão da doença. Esta investigação é um benefício significativo para todos os doentes que sofrem desta doença complicada. Mas nem todos são candidatos adequados.

A terapia de infusão com células mesenquimatosas de várias origens (medula óssea, tecido adiposo) é atualmente mais utilizada.

A reabilitação e a sua importância no tratamento da esclerose

A reabilitação é um aspeto muito importante do tratamento da esclerose.

É de grande importância não só como complemento do tratamento médico, mas também como terapia global que melhora não só o estado físico, mas também o estado psicológico do doente.

Esta forma de terapia é efectuada por pessoal qualificado, que pode ser um neurologista e um fisioterapeuta, mas também um profissional de saúde com uma especialização específica (psiquiatra, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional, protésico...). Depende dos sintomas específicos de cada doente.

Métodos de reabilitação:

Neuroreabilitação - Esta forma de reabilitação deve ser iniciada assim que a esclerose múltipla é diagnosticada. O seu objetivo é estimular o sistema nervoso e ativar as fibras nervosas de reserva das vias danificadas, tirando partido de uma propriedade única do sistema nervoso, a neuroplasticidade, o que significa que as fibras nervosas têm a capacidade de responder e de se adaptar aos estímulos.
Fisioterapia - Este método consiste na realização de exercícios. Deve ser elaborado um plano individual para cada doente, tendo em conta a fase da doença e o seu estado de saúde geral. Na fase ativa, recomenda-se apenas o posicionamento. Na maioria das vezes, são utilizadas posições antiespásticas, segundo Bobát. Na fase de remissão, são apropriadas técnicas de facilitação, como o método Vojta, movimentos direccionados, terapia ocupacional, terapia da fala e outras.